頸內(nèi)動脈C1 段慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動脈栓塞應(yīng)用急診血管內(nèi)再通治療的近期療效分析

吳學(xué)永

隨著生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣的改變，急性缺血性卒中患病率顯著增加［1］。目前臨床對該疾病的主要治療方式為靜脈溶栓治療，但對于頸內(nèi)動脈慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動脈栓塞患者，該治療方案是否有效在臨床還需更深的探究［2］。現(xiàn)為探究對于此類患者進行急診血管內(nèi)再通的近期療效，特選取了2020 年1～11 月在本院接受治療的11 例頸內(nèi)動脈C1 段慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動脈栓塞患者作為研究對象進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1～11 月在高州市人民醫(yī)院接受治療的11 例頸內(nèi)動脈C1 段慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動脈栓塞患者作為研究對象,其中男10 例；女1 例；年齡 40～ 85 歲,平均年齡69 歲；4 例患者為醒后卒中,4 例患者在發(fā)病6 h 內(nèi)到達醫(yī)院并進行靜脈溶栓治療,3 例患者在發(fā)病時間6～12 h 到達醫(yī)院；臨床表現(xiàn)為不同程度的言語困難、肢體癱瘓、意識障礙甚至昏迷；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分8～24 分。所有患者到醫(yī)院急診后均進入醫(yī)院腦卒中中心綠色通道,進行頭顱CT 平掃及頭頸部CT 血管造影(CTA)檢查,均未見明顯大面積腦梗死,CTA 提示一側(cè)頸內(nèi)動脈及大腦中動脈閉塞。

1.2 納入標準 ①符合《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》的標準［3］；②頭頸部CTA 證實顱內(nèi)大血管病變,頸內(nèi)動脈不顯影,并未見大面積腦梗死；③發(fā)病時間≤24 h；④年齡≥18 歲；⑤所有患者或其家屬均對手術(shù)方案和風險知情并簽署同意書。

1.3 排除標準 ①頭部 CT 顯示顱內(nèi)出血或者存在明顯大面積腦梗死,大于大腦中動脈供血區(qū)的1/3；②難以控制的活動性出血或已知有明顯出血傾向；③近2 周內(nèi)有大型外科手術(shù)史或嚴重創(chuàng)傷史；④合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙以及藥物無法控制的嚴重高血壓；⑤造影劑過敏。

1.4 方法 患者均均接受急診血管內(nèi)再通治療,具體如下。

1.4.1 手術(shù)方法 患者或其家屬同意手術(shù)后立即送導(dǎo)管室進行神經(jīng)介入急診手術(shù),患者取仰臥位,在全身麻醉或局部麻醉下行經(jīng)皮股動脈穿刺主動脈弓造影術(shù)+腦血管造影術(shù)+血管內(nèi)治療。腦血管造影顯示一側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄或者閉塞,其中頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄患者仍伴有同側(cè)大腦中動脈M1 段栓塞。在0.035 英寸超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下順導(dǎo)管鞘置入8F 指引導(dǎo)管至閉塞側(cè)頸總動脈,對于頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄患者,將Transend 0.014 微導(dǎo)絲通過頸內(nèi)動脈開口狹窄處后,微導(dǎo)絲頭端置于C2 段,借助微導(dǎo)絲將(3～4)mm×20 mm 球囊放置頸內(nèi)動脈開口狹窄處行球囊擴張,接著借助微導(dǎo)絲將6F Sofia 遠端通路導(dǎo)管放置于同側(cè)大腦中動脈血管閉塞段近端,進行負壓抽吸,抽吸后經(jīng)指引管造影見大腦中動脈顯影,腦梗死溶栓分級(TICI)前向血流3 級,如果未顯影,在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,將微導(dǎo)管小心通過大腦中動脈M1 段閉塞段至M2 段近端,撤出微導(dǎo)絲,微導(dǎo)管造影證實微導(dǎo)管在血管真腔內(nèi),沿微導(dǎo)管送入血管內(nèi)取栓裝置Solitaire AB 支架(5.0 mm×30.0 mm),準確定位后借助微導(dǎo)管釋放支架,等待5 min半回收取栓支架后將取栓支架緩慢平穩(wěn)拉出,造影提示大腦中動脈顯影,TICI 前向血流3 級。

成功對大腦中動脈取栓后將Trsend 微導(dǎo)絲放至頸內(nèi)動脈C2 段，借助微導(dǎo)絲將SpiderFX 保護傘送至C1末端并成功釋放，借助保護傘導(dǎo)絲將Protege 頸動脈支架［(7～10)mm×40 mm］置于頸內(nèi)動脈起始部狹窄處，調(diào)整好位置后釋放支架。指引導(dǎo)管造影，頸內(nèi)動脈開口狹窄明顯改善，TICI 分級前向血流3 級。

對于頸內(nèi)動脈起始段閉塞患者應(yīng)用同軸技術(shù)，在Rebar-18 微導(dǎo)管輔助下，將Transend 0.014 微導(dǎo)絲通過頸內(nèi)動脈閉塞處后，微導(dǎo)絲頭端置于C2 段，沿微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至C1 段中部，撤出微導(dǎo)絲，行微導(dǎo)管造影提示頸內(nèi)動脈起始部以遠顯影，閉塞段在起始部，同時可見同側(cè)大腦中動脈栓塞，先用(2.0～3.0)mm×20 mm球囊放置頸內(nèi)動脈開口閉塞處行球囊擴張，再將6F Sofia 遠端通路導(dǎo)管通過頸內(nèi)動脈狹窄處到達大腦中動脈進行取栓，余操作同上。

1.4.2 圍手術(shù)期治療 術(shù)后立即查頭顱雙能量CT 了解術(shù)后是否存在腦出血或者滲血,對于不存在腦出血或者滲血患者進行替羅非班靜脈泵入,4～6 ml/h,18 h后開始加用阿司匹林及氫氯吡格雷雙抗血小板治療,24 h 后停用替羅非班,術(shù)后24 h 內(nèi)、48 h、1 周內(nèi)復(fù)查頭顱CT 了解顱腦情況。對于存在明顯腦水腫患者進行脫水降低顱內(nèi)壓處理,同時予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、護胃、預(yù)防深靜脈血栓形成等對癥支持治療。病情穩(wěn)定后請康復(fù)科醫(yī)生進行床邊康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 觀察指標及判定標準 觀察術(shù)中情況及術(shù)后近期療效,包括術(shù)中取栓情況及頸內(nèi)動脈支架放置情況,術(shù)后肢體、言語等功能恢復(fù)情況等。術(shù)后動態(tài)CT 觀察顱腦變化,利用NIHSS 評分及mRS 評分評價術(shù)后肢體、言語等功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況 11 例患者中意識障礙(昏睡或者昏迷)3 例；所有患者癱瘓肢體肌力均在0～3 級；NIHSS評分8～24 分；mRS 評分4～5 分,均進入醫(yī)院腦卒中中心綠色通道。

2.2 術(shù)中情況 4 例患者進行靜脈尿激酶或者重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)溶栓治療?；颊哂杉痹\直接送至導(dǎo)管室或者由病房送至導(dǎo)管室進行急診神經(jīng)介入治療,入院至股動脈穿刺成功時間為50～120 min,手術(shù)時間≤3 h。主動脈弓造影提示Ⅱ型弓8 例,Ⅲ型弓3 例；腦血管造影提示頸內(nèi)動脈起始段急性閉塞5 例,重度狹窄(狹窄率＞95%)6 例；11 例均伴有同側(cè)大腦中動脈M1 段栓塞。頸內(nèi)動脈C1 段通過6F Sofia 遠端通路導(dǎo)管之前均用球囊進行預(yù)擴張,之后立即對大腦中動脈進行取栓,全部患者均取栓成功；TICI 前向血流2b 級以上；單純6F Sofia 遠端通路導(dǎo)管取栓6 例,Solitaire AB 支架聯(lián)合6F Sofia 取栓5 例；1 次取栓成功5 例,≥2 次取栓成功6 例；11 例患者在放置頸動脈支架前均能取栓成功。2 例患者在放置頸動脈支架后再次出現(xiàn)同側(cè)大腦中動脈栓塞,其中1 例再次取栓成功,1 例再次取栓失敗。

2.3 近期療效 術(shù)中考慮存在出血1 例,術(shù)后復(fù)查CT提示出血轉(zhuǎn)化5 例,其中輕微滲血3 例,明顯出血2 例,其中1 例死亡,1 例簽名放棄治療自動出院。術(shù)后提示大面積腦梗死2 例,1 例死亡,1 例最后病情逐漸加重家屬簽名自動出院。在7 例成功康復(fù)出院患者中,2 例患者患肢恢復(fù)至5-級,mRS 評分1 分,自行走路出院；3 例患者偏癱肢體肌力恢復(fù)至3+級,mRS 評分為3 分；2 例患者偏癱肢體為0 級,mRS 評分4 分。

3 討論

介入取栓技術(shù)是目前臨床公認的對急性缺血性腦卒中患者進行搶救的有效措施，隨著該項技術(shù)的不斷發(fā)展，其治療成功率呈逐年遞增趨勢［4，5］。但由于缺血性卒中疾病類型較多，在諸多領(lǐng)域上該項技術(shù)的治療效果尚不確定，特別是對于伴有大腦中動脈栓塞的患者，其治療難度較大［6］。例如該研究中，頸內(nèi)動脈C1起始段慢性重度狹窄后，容易發(fā)生急性閉塞伴有同側(cè)大腦中動脈急性栓塞，或者頸內(nèi)動脈不發(fā)生急性閉塞，狹窄處容易血栓形成并脫落導(dǎo)致同側(cè)大腦中動脈或者前動脈急性栓塞，碰到這種情況，先處理頸動脈病變還是大腦中動脈病變，研究尚少，但這次本院考慮球囊擴張頸內(nèi)動脈后，血流得到恢復(fù)，均優(yōu)先處理大腦中動脈栓子，再返回處理頸內(nèi)動脈狹窄，該方法可更早實現(xiàn)顱內(nèi)血管再通，避免頸內(nèi)動脈起始部支架植入術(shù)造成的顱內(nèi)血管再通延誤，同時也避免頸內(nèi)動脈支架術(shù)后導(dǎo)管通過支架困難。當然，有研究指出［7］，在前交通動脈開放情況下，頸內(nèi)動脈閉塞患者同側(cè)大腦中動脈有對側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)代償供血，可優(yōu)先處理頸內(nèi)動脈狹窄，避免頸內(nèi)動脈栓子脫落導(dǎo)致再次發(fā)生血管遠端栓塞。

本研究中，11 例患者均是成功取出大腦中動脈栓子后再行頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)，頸動脈支架植入術(shù)后有2 例再次發(fā)生大腦中動脈栓塞，其中 1 例取栓成功，1 例失敗，術(shù)后死亡2 例，病情加重自動出院2 例，成功康復(fù)出院7 例，死亡率為18.2%(2/11)，其實死亡率可能更高，因為有2例患者因為病情加重，放棄治療出院?？偟膩碚f，頸內(nèi)動脈慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動脈栓塞急診血管內(nèi)再通術(shù)近期療效相對較好，但是風險也高，包括死亡、腦出血、再次顱內(nèi)動脈栓塞等。結(jié)合這11 例患者手術(shù)過程中遇到的問題進行分析，多數(shù)患者手術(shù)開展過程是順利的，術(shù)后部分患者的臨床癥狀也得到了顯著改善［5］。但手術(shù)過程中應(yīng)注意取栓時預(yù)防血栓脫落而栓塞遠端血管等。在頸內(nèi)動脈支架放置過程中需要通過保護傘裝置做好腦保護［8］。同時本研究都是先處理顱內(nèi)動脈栓子，再處理頸內(nèi)動脈狹窄，也可以考慮順行行頸內(nèi)動脈起始部支架植入術(shù)，待起始部再通后再行顱內(nèi)動脈栓子取栓術(shù)。不管怎樣，對于此類患者進行治療前，完善的術(shù)前評估尤為重要。需要嚴格遵循手術(shù)指征，血管內(nèi)的治療應(yīng)以安全有效為首要考慮問題，并做好對術(shù)中突發(fā)情況的積極應(yīng)對。

綜上所述，對于頸內(nèi)動脈C1 段慢性重度狹窄伴或不伴急性閉塞合并大腦中動脈栓塞的患者，急診行頸內(nèi)動脈C1 段球囊擴張后立即對大腦中動脈進行取栓，之后再行頸內(nèi)動脈C1 起始段狹窄處支架植入術(shù)仍是可行的，近期效果相對較好，但手術(shù)難度也較高，并發(fā)出血或者腦疝風險也相對較高。因本次研究樣本量較小，將來仍需更多的樣本研究來證實。

4 附病例報告

患者，女，72 歲，因“左側(cè)肢體無力、言語不清10 h入院”入院。入院體查：嗜睡狀態(tài)，體查部分合作，雙眼球向右凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌力2 級，右側(cè)肢體肌力5 級；四肢肌張力正常。左側(cè)巴氏征(+)，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。NIHSS 評分13 分，mRS 評分4 分。

家屬同意手術(shù)立即送導(dǎo)管室行神經(jīng)介入手術(shù)，造影顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈開口閉塞，TICI 前向血流0 級。右大腦中動脈未顯影。對右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞處球囊擴張后立即進行大腦中動脈取栓術(shù)，一次取栓成功，立即行頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)大腦中動脈再次栓塞，再行大腦中動脈取栓術(shù)，術(shù)后安返進一步治療。術(shù)后患者呈昏睡狀態(tài)，NIHSS 評分16 分。mRS 評分4 分。

經(jīng)過2 周治療后患者神清，精神一般，語欠利，構(gòu)音欠清，對答切題。雙眼無明顯凝視。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側(cè)肢體肌張力降低，右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌力0 級，右側(cè)肢體肌力5-級。NIHSS評分12 分，mRS 評分4 分。

術(shù)前顱腦CT：考慮多發(fā)腔隙性腦梗死；頭頸部CTA：頭頸部動脈粥樣硬化，右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，余多發(fā)血管不同程度狹窄，右側(cè)大腦中動脈遠端分支顯示稀疏減少。見圖1。神經(jīng)介入術(shù)中見右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，見圖2。神經(jīng)介入術(shù)中見右側(cè)大腦栓塞及第一次取栓成功，見圖3。頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)后再次發(fā)生右側(cè)大腦中動脈栓塞，見圖4。頸內(nèi)動脈支架術(shù)后并發(fā)大腦中動脈栓塞再次取栓，見圖5。術(shù)后雙能量CT：腦血管造影后復(fù)查，對比前片：顱內(nèi)部分高密度影，大部分考慮造影劑存留及外滲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)少許出血可能，建議結(jié)合臨床隨診復(fù)查。見圖6，圖7。

圖1 術(shù)前頭頸部CTA

圖2 術(shù)中見右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞

圖3 術(shù)中及第一次取栓成功后

圖4 術(shù)后再次發(fā)生右側(cè)大腦中動脈栓塞

圖5 再次取栓后

圖6 術(shù)后雙能量CT

圖7 2 周后顱腦CT 平掃