經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX 灌注及栓塞聯(lián)合清宮治療剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的效果分析

王喜鳳

剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠是不多見的異位妊娠，屬于一種剖宮產(chǎn)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。此類患者發(fā)病后面臨較高風(fēng)險(xiǎn)，有發(fā)生子宮破裂和大出血的幾率，需要及早完成診斷，并進(jìn)行有效治療［1，2］。目前多是予以綜合治療，經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX 灌注及栓塞聯(lián)合清宮是常用方案，不僅安全性高，且治療效果也讓患者和醫(yī)護(hù)人員滿意。研究分析了經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX 灌注及栓塞聯(lián)合清宮治療剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2020 年5 月收治的95 例剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠患者，按照治療方法不同分為聯(lián)合組(50 例)與對(duì)照組(45 例)。聯(lián)合組年齡23～37 歲；孕周6～13 周，平均孕周(8.56±1.75)周；妊娠次數(shù)1～4 次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～7 年。對(duì)照組年齡22～38 歲；孕周6～13 周，平均孕周(8.84±1.81)周；妊娠次數(shù)1～4 次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～6 年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 選擇米非司酮與MTX 治療后實(shí)施清宮術(shù)，具體方法：①藥物用法：米非司酮(華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003)，口服，100 mg/次，2 次/d；MTX，肌內(nèi)注射，25 mg/次，1 次/d。藥物應(yīng)用期間對(duì)患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，若患者血β-HCG 水平下降至≤300 IU/ml，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)病灶血供減少，著手進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。②清宮手術(shù)，手術(shù)在宮腔鏡輔助下完成，予以全身麻醉，指導(dǎo)患者取截石體位，幫助其合理擺放肢體，麻醉生效后將宮腔鏡以常規(guī)方法送至患者宮腔，進(jìn)行探查，掌握宮體大小。外生型病灶，先明確有無活動(dòng)性出血并針對(duì)出血完成阻斷動(dòng)脈操作，然后打開膀胱腹膜并反折，膀胱下推暴露出包塊，通過宮腔鏡輔助進(jìn)行負(fù)壓吸引，若是操作過程發(fā)現(xiàn)病灶局部薄弱或是發(fā)現(xiàn)病灶有破口，對(duì)破裂處邊緣進(jìn)行修補(bǔ)，手術(shù)完畢施行間斷縫合。內(nèi)生型患者，在宮腔鏡輔助下進(jìn)行負(fù)壓吸宮，將妊娠組織清除干凈，在宮腔鏡下修補(bǔ)、縫合子宮瘢痕的薄弱處。

1.2.2 聯(lián)合組 選擇經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX 灌注及栓塞聯(lián)合清宮手術(shù)治療，具體方法：經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX 灌注及栓塞，治療前進(jìn)行全面的宣教，強(qiáng)調(diào)治療的意義和效果，說明注意事項(xiàng)和配合要點(diǎn)，予以體位指導(dǎo)。患者進(jìn)入介入室，完成常規(guī)消毒，予以局部麻醉，之后指導(dǎo)患者保持合適體位并觀察麻醉效果，麻醉生效完成穿刺右側(cè)股動(dòng)脈操作，依據(jù)Selding 操作方法，將動(dòng)脈鞘(5F)插入，分別送入到雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，選擇100 ml 碘海醇注射液實(shí)施動(dòng)脈造影，掌握子宮動(dòng)脈的走行以及分支是否存在出血，觀察瘢痕妊娠處的情況。以25 mg/m2的劑量將MTX 向子宮動(dòng)脈緩慢灌注，完成后選用明膠海綿顆粒，根據(jù)實(shí)際情況完成雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，再進(jìn)行細(xì)致觀察，評(píng)價(jià)栓塞效果，明確效果滿意后進(jìn)行拔鞘，將導(dǎo)管退出并予以止血與包扎。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、抗感染治療，提醒患者臥床休息，患肢需要制動(dòng)一段時(shí)間?；颊?4 h 內(nèi)需要臥床，同時(shí)在治療48 h 后進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確病灶血供減少，著手進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。清宮手術(shù)的操作方法和對(duì)照組基本相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1、2 周的血β-HCG 水平，不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床指標(biāo)包括：手術(shù)出血量、住院時(shí)間、血β-HCG 水平恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間。在術(shù)前、術(shù)后1、2 周檢測(cè)患者的血β-HCG 水平。不良反應(yīng)包括一過性骨髓抑制、肝功能異常、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 聯(lián)合組手術(shù)出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、血β-HCG 水平恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1、2 周的血β-HCG 水平比較 術(shù)前，兩組血β-HCG 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、2 周，兩組血β-HCG 水平均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組臨床指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、2 周的血β-HCG 水平比較(,mIU/ml)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后1、2 周的血β-HCG 水平比較(,mIU/ml)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n,n(%)］

3 討論

剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠多數(shù)研究認(rèn)為多是因?yàn)榍按萎a(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)，且子宮切口局部不良愈合，有較明顯的瘢痕組織產(chǎn)生，再次妊娠時(shí)受精卵經(jīng)子宮切口局部細(xì)小的裂痕進(jìn)入，到達(dá)子宮肌層并在此著床［3-5］。通常剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠發(fā)生的早期癥狀多不明顯，發(fā)現(xiàn)較難，最常見的癥狀是不規(guī)則陰道出血，與先兆流產(chǎn)相似，需要結(jié)合血β-HCG 水平和影像學(xué)檢查結(jié)果明確診斷。治療此類患者的重點(diǎn)是及早終止妊娠，并對(duì)胚胎予以殺滅，將妊娠囊排出［6］。選擇有效、安全的治療手段，減輕患者的痛苦，使其生育能力得以保存，是臨床的關(guān)注重點(diǎn)。

對(duì)于該類患者的治療，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，主要的方法包括用藥保守治療、清宮手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞、子宮切除手術(shù)。子宮切除手術(shù)是有緊急情況發(fā)生，患者病情緊急危重或是發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，為保證生命安全時(shí)才選擇的治療措施［7］。用藥保守治療利于患者生育機(jī)能的保留，多是應(yīng)用MTX 進(jìn)行局部注射，以改善治療效果，降低臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)，提升臨床治療成效。清宮手術(shù)可以清除妊娠組織，但傳統(tǒng)清宮手術(shù)有較高的盲目性，且可能損傷子宮，容易引發(fā)并發(fā)癥，故臨床選擇這種治療方法要慎重。近年來越來越多的研究選擇綜合治療方法用于此類患者的治療，經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX 灌注及栓塞聯(lián)合清宮是目前應(yīng)用率高的治療方案。MTX 經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注與栓塞是一種介入治療方法，可以讓MTX 在局部的藥物濃度提高，可獲得更理想的滅殺胚胎組織的效果，并且將子宮動(dòng)脈栓塞可獲得滿意的止血效果，減少了大出血風(fēng)險(xiǎn)，也為后續(xù)清宮術(shù)的開展打下了良好基礎(chǔ)［8］。此類患者接受MTX 經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注與栓塞，能將子宮血管予以阻斷，使病灶缺氧、缺血進(jìn)而使之壞死，同時(shí)能夠控制陰道出血；由于局部血流阻斷，在后續(xù)手術(shù)治療時(shí)可減少出血，更利于患者承受的損傷減少［9-11］；更高的藥物濃度配合手術(shù)，強(qiáng)化了臨床療效，獲得了事半功倍的效果。宮腔鏡近年來參與此類患者的治療，發(fā)揮了恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，宮腔鏡輔助下施行清宮手術(shù)，能夠讓施術(shù)人員獲得更良好的視野，準(zhǔn)確定位病灶，并且提高清除病灶的效率，與傳統(tǒng)手術(shù)相比操作性和安全性均大幅提升。此次研究中兩組患者選擇不同的治療方案：聯(lián)合組手術(shù)出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、血β-HCG 水平恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、病灶消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1、2 周，兩組血β-HCG 水平均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率8.00%低于對(duì)照組的31.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。證明了聯(lián)合組治療方案的效果和安全性的提升。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠采用經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX 灌注及栓塞聯(lián)合清宮治療安全且具有針對(duì)性，兩種治療手段可起到協(xié)同作用，促進(jìn)患者病情及早緩解，降低疾病帶來的風(fēng)險(xiǎn)。