超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯麻醉對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者疼痛應(yīng)激及胃腸功能的影響

郝楠楠

腹腔鏡手術(shù)由于微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，在老年人腹部手術(shù)中開(kāi)展廣泛，例如膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等。盡管與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷明顯減小，但仍屬于侵入性手術(shù)，且腹部切口較深，需要建立人工氣腹，患者術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，老年人疼痛耐受力較差，若不能有效控制疼痛應(yīng)激，則可能引起諸多并發(fā)癥發(fā)生。不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。目前，臨床上主要應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛的方式減輕患者術(shù)后疼痛應(yīng)激，但由于老年患者容易存在脊柱病變，導(dǎo)致硬膜外腔變窄，無(wú)法開(kāi)展硬膜外鎮(zhèn)痛，而自控靜脈鎮(zhèn)痛也存在一定局限性，主要表現(xiàn)為副作用較多［1-4］。有研究發(fā)現(xiàn)，腹橫肌筋膜阻滯麻醉對(duì)降低患者疼痛應(yīng)激具有顯著效果［5-7］。因此，本文將對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用腹橫肌筋膜阻滯麻醉，并分析其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月～2020 年10 月在本院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的80 例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)為分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②認(rèn)知能力、精神狀況正常；③既往無(wú)重大疾病手術(shù)史；④既往無(wú)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥物用藥史；⑤已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①敗血癥、膿毒血癥患者；②凝血功能異?；颊撸虎壑饕K器功能障礙患者；④阻滯部位感染患者；⑤有麻醉過(guò)敏史患者等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。觀察組男∶女為23 ∶17，年齡61～84 歲，平均年齡(70.11±5.59)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.26～28.50 kg/m2，平均BMI(24.06±1.62)kg/m2；手術(shù)類(lèi)型：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)22 例，闌尾切除術(shù)10 例，膽囊切除術(shù)8 例。對(duì)照組男∶女為21∶19，年齡61～85 歲，平均年齡(70.62±5.74)歲；BMI 19.42～28.67 kg/m2，平均BMI(24.12±1.57)kg/m2；手術(shù)類(lèi)型：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)20 例，闌尾切除術(shù)11 例，膽囊切除術(shù)9 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 所有患者均接受生命體征監(jiān)測(cè)，開(kāi)通靜脈通道。對(duì)照組患者使用等滲生理鹽水；觀察組患者使用0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173194)進(jìn)行腹橫肌筋膜阻滯麻醉。使用儀器：HY2000 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(德國(guó)西門(mén)子公司)，探頭頻率12 MHz。具體方法為：將探頭置于髂嵴、肋緣下中線(xiàn)部位，進(jìn)行軸位掃描，確定腹外及腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，找到穿刺點(diǎn)，行皮下局部浸潤(rùn)麻醉：1%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044187)。在超聲引導(dǎo)下，經(jīng)探頭內(nèi)側(cè)插入神經(jīng)阻滯針(10 cm 21 G)，至腹橫肌平面筋膜層回抽無(wú)血后，注入滲生理鹽水或0.375%羅哌卡因，劑量均為0.5 ml/kg。在超聲顯影下，可見(jiàn)溶液擴(kuò)散，每注入5 ml 負(fù)壓回抽一次，避免血管內(nèi)注藥。隨后按同樣步驟進(jìn)行另一側(cè)阻滯麻醉。30 min 后，進(jìn)行全身靜脈麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛(地佐辛+氟比洛酚酯+托烷司瓊)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的疼痛應(yīng)激指標(biāo)，包括SP、PGE2，檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)分別為麻醉前、建立氣腹后5 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h。②使用GSRS 量表評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后48 h 內(nèi)的胃腸功能恢復(fù)情況，分?jǐn)?shù)越高，表明其胃腸癥狀越嚴(yán)重。③對(duì)比兩組患者的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量，包括舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 麻醉前，兩組患者的PGE2、SP 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；建立氣腹后5 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，觀察組患者的PGE2、SP 水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比 術(shù)后48 h，觀察組患者的GSRS 評(píng)分為(2.33±0.78)分，低于對(duì)照組的(3.67±0.84)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量對(duì)比 觀察組患者舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量對(duì)比()

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是治療老年人腹部疾病的常用手術(shù)方案，雖然該手術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)，但仍會(huì)引起患者應(yīng)激反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)不僅會(huì)引起機(jī)體生理不適，且會(huì)影響機(jī)體代償反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［8-10］。與一般患者相比，老年患者多對(duì)麻醉、疼痛耐受性較差，體質(zhì)較弱，需要加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理。目前，臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案較多，在選擇鎮(zhèn)痛方案時(shí)，應(yīng)充分考慮其對(duì)不同群體的作用差異，例如，在選擇老年腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛方案時(shí)，降低疼痛應(yīng)激、減輕疼痛程度是關(guān)鍵。

腹橫肌筋膜阻滯麻醉最早開(kāi)展于2001 年，通過(guò)將麻醉藥物注入腹橫肌筋膜，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。但以往的麻醉操作時(shí)，對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)及手感依賴(lài)性較大，可能造成腹膜刺破、臟器損傷等創(chuàng)傷，成功率不高，限制了其臨床應(yīng)用。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)在麻醉引導(dǎo)中的應(yīng)用，可在可視化條件下進(jìn)行腹橫肌筋膜阻滯麻醉，使其安全性、準(zhǔn)確性均顯著提高，操作難度下降。在本次研究中，建立氣腹后5 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，觀察組患者的PGE2、SP 水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后48 h，觀察組患者的GSRS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。可見(jiàn)應(yīng)用腹橫肌筋膜阻滯麻醉可降低患者的疼痛應(yīng)激指標(biāo)，促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在受到外界刺激下產(chǎn)生的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)，正常情況下，適度的應(yīng)激反應(yīng)可使機(jī)體維持在緊張狀態(tài)，有助于機(jī)體抵御突發(fā)事件，但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)引起機(jī)體不適，激活代償反應(yīng)，增加血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，干擾循環(huán)系統(tǒng)。由于手術(shù)本身屬于強(qiáng)應(yīng)激源，在手術(shù)創(chuàng)傷下，患者可出現(xiàn)明顯的疼痛應(yīng)激反應(yīng)。PGE2是一種致痛炎性介質(zhì)，由花生四烯酸合成，在疼痛應(yīng)激刺激下，PGE2水平升高，機(jī)體感受器興奮性增加，神經(jīng)興奮閥值下降，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)疼痛刺激更為敏感。SP 屬于神經(jīng)肽，主要分布于神經(jīng)纖維內(nèi)，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受到手術(shù)創(chuàng)傷刺激后，SP 釋放增加，可促進(jìn)疼痛傳遞。PGE2、SP 均與疼痛應(yīng)激程度存在正相關(guān)，在本次研究中，觀察組患者建立氣腹后5 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 等時(shí)間點(diǎn)的PGE2、SP 更低，提示其疼痛應(yīng)激更輕。同時(shí)，隨著疼痛應(yīng)激程度的減輕，有利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后嗜睡、胃腸道不適等反應(yīng)，減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用量。此外，隨著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量的減少以及疼痛程度的減輕，有利于患者早期下床活動(dòng)，可促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)。以往研究顯示［11］，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用腹橫肌平面阻滯麻醉后，患者術(shù)后12、24、48 h 的靜息狀態(tài)、咳嗽時(shí)疼痛程度更輕，平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，且瑞芬太尼用量、術(shù)后氟比洛芬酯用量更少，也證實(shí)了其對(duì)減輕疼痛應(yīng)激、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量具有積極意義，與本次研究結(jié)果可相互印證。

綜上所述，對(duì)患者應(yīng)用腹橫肌筋膜阻滯麻醉可降低其疼痛應(yīng)激，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，且有利于其胃腸功能的恢復(fù)，值得推廣。