郝楠楠
腹腔鏡手術(shù)由于微創(chuàng)優(yōu)勢明顯,在老年人腹部手術(shù)中開展廣泛,例如膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等。盡管與常規(guī)開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)對機體的創(chuàng)傷明顯減小,但仍屬于侵入性手術(shù),且腹部切口較深,需要建立人工氣腹,患者術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛應(yīng)激反應(yīng)。同時,老年人疼痛耐受力較差,若不能有效控制疼痛應(yīng)激,則可能引起諸多并發(fā)癥發(fā)生。不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。目前,臨床上主要應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛的方式減輕患者術(shù)后疼痛應(yīng)激,但由于老年患者容易存在脊柱病變,導(dǎo)致硬膜外腔變窄,無法開展硬膜外鎮(zhèn)痛,而自控靜脈鎮(zhèn)痛也存在一定局限性,主要表現(xiàn)為副作用較多[1-4]。有研究發(fā)現(xiàn),腹橫肌筋膜阻滯麻醉對降低患者疼痛應(yīng)激具有顯著效果[5-7]。因此,本文將對老年腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用腹橫肌筋膜阻滯麻醉,并分析其應(yīng)用效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 選取2018 年12 月~2020 年10 月在本院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的80 例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①美國麻醉師協(xié)會(ASA)為分級為Ⅰ~Ⅱ級;②認(rèn)知能力、精神狀況正常;③既往無重大疾病手術(shù)史;④既往無長期鎮(zhèn)痛藥物用藥史;⑤已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①敗血癥、膿毒血癥患者;②凝血功能異?;颊?;③主要臟器功能障礙患者;④阻滯部位感染患者;⑤有麻醉過敏史患者等。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組40 例。觀察組男∶女為23 ∶17,年齡61~84 歲,平均年齡(70.11±5.59)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.26~28.50 kg/m2,平均BMI(24.06±1.62)kg/m2;手術(shù)類型:腹股溝疝修補術(shù)22 例,闌尾切除術(shù)10 例,膽囊切除術(shù)8 例。對照組男∶女為21∶19,年齡61~85 歲,平均年齡(70.62±5.74)歲;BMI 19.42~28.67 kg/m2,平均BMI(24.12±1.57)kg/m2;手術(shù)類型:腹股溝疝修補術(shù)20 例,闌尾切除術(shù)11 例,膽囊切除術(shù)9 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究已經(jīng)過倫理委員會審批。
1.2 方法 所有患者均接受生命體征監(jiān)測,開通靜脈通道。對照組患者使用等滲生理鹽水;觀察組患者使用0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20173194)進(jìn)行腹橫肌筋膜阻滯麻醉。使用儀器:HY2000 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司),探頭頻率12 MHz。具體方法為:將探頭置于髂嵴、肋緣下中線部位,進(jìn)行軸位掃描,確定腹外及腹內(nèi)斜肌、腹橫肌,找到穿刺點,行皮下局部浸潤麻醉:1%利多卡因(山東華魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20044187)。在超聲引導(dǎo)下,經(jīng)探頭內(nèi)側(cè)插入神經(jīng)阻滯針(10 cm 21 G),至腹橫肌平面筋膜層回抽無血后,注入滲生理鹽水或0.375%羅哌卡因,劑量均為0.5 ml/kg。在超聲顯影下,可見溶液擴散,每注入5 ml 負(fù)壓回抽一次,避免血管內(nèi)注藥。隨后按同樣步驟進(jìn)行另一側(cè)阻滯麻醉。30 min 后,進(jìn)行全身靜脈麻醉,待麻醉生效后進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛(地佐辛+氟比洛酚酯+托烷司瓊)。
1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對比兩組患者不同時點的疼痛應(yīng)激指標(biāo),包括SP、PGE2,檢測時間點分別為麻醉前、建立氣腹后5 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h。②使用GSRS 量表評價兩組患者術(shù)后48 h 內(nèi)的胃腸功能恢復(fù)情況,分?jǐn)?shù)越高,表明其胃腸癥狀越嚴(yán)重。③對比兩組患者的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量,包括舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)對比 麻醉前,兩組患者的PGE2、SP 水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);建立氣腹后5 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h,觀察組患者的PGE2、SP 水平均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)對比()
表1 兩組患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)對比()
注:與對照組同時間點對比,aP<0.05
2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對比 術(shù)后48 h,觀察組患者的GSRS 評分為(2.33±0.78)分,低于對照組的(3.67±0.84)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量對比 觀察組患者舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量對比()
表2 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物用量對比()
注:與對照組對比,aP<0.05
腹腔鏡手術(shù)是治療老年人腹部疾病的常用手術(shù)方案,雖然該手術(shù)為微創(chuàng)技術(shù),但仍會引起患者應(yīng)激反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn),過度的應(yīng)激反應(yīng)不僅會引起機體生理不適,且會影響機體代償反應(yīng),增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[8-10]。與一般患者相比,老年患者多對麻醉、疼痛耐受性較差,體質(zhì)較弱,需要加強鎮(zhèn)痛管理。目前,臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方案較多,在選擇鎮(zhèn)痛方案時,應(yīng)充分考慮其對不同群體的作用差異,例如,在選擇老年腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛方案時,降低疼痛應(yīng)激、減輕疼痛程度是關(guān)鍵。
腹橫肌筋膜阻滯麻醉最早開展于2001 年,通過將麻醉藥物注入腹橫肌筋膜,可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。但以往的麻醉操作時,對操作者經(jīng)驗及手感依賴性較大,可能造成腹膜刺破、臟器損傷等創(chuàng)傷,成功率不高,限制了其臨床應(yīng)用。近年來,隨著超聲技術(shù)在麻醉引導(dǎo)中的應(yīng)用,可在可視化條件下進(jìn)行腹橫肌筋膜阻滯麻醉,使其安全性、準(zhǔn)確性均顯著提高,操作難度下降。在本次研究中,建立氣腹后5 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h,觀察組患者的PGE2、SP 水平均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h,觀察組患者的GSRS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見應(yīng)用腹橫肌筋膜阻滯麻醉可降低患者的疼痛應(yīng)激指標(biāo),促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)。應(yīng)激反應(yīng)是機體在受到外界刺激下產(chǎn)生的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng),正常情況下,適度的應(yīng)激反應(yīng)可使機體維持在緊張狀態(tài),有助于機體抵御突發(fā)事件,但過度的應(yīng)激反應(yīng)則會引起機體不適,激活代償反應(yīng),增加血流動力學(xué)波動,干擾循環(huán)系統(tǒng)。由于手術(shù)本身屬于強應(yīng)激源,在手術(shù)創(chuàng)傷下,患者可出現(xiàn)明顯的疼痛應(yīng)激反應(yīng)。PGE2是一種致痛炎性介質(zhì),由花生四烯酸合成,在疼痛應(yīng)激刺激下,PGE2水平升高,機體感受器興奮性增加,神經(jīng)興奮閥值下降,導(dǎo)致機體對疼痛刺激更為敏感。SP 屬于神經(jīng)肽,主要分布于神經(jīng)纖維內(nèi),當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受到手術(shù)創(chuàng)傷刺激后,SP 釋放增加,可促進(jìn)疼痛傳遞。PGE2、SP 均與疼痛應(yīng)激程度存在正相關(guān),在本次研究中,觀察組患者建立氣腹后5 min、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 等時間點的PGE2、SP 更低,提示其疼痛應(yīng)激更輕。同時,隨著疼痛應(yīng)激程度的減輕,有利于維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定,降低術(shù)后疼痛程度,減少術(shù)后嗜睡、胃腸道不適等反應(yīng),減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用量。此外,隨著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量的減少以及疼痛程度的減輕,有利于患者早期下床活動,可促進(jìn)其胃腸功能的恢復(fù)。以往研究顯示[11],在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用腹橫肌平面阻滯麻醉后,患者術(shù)后12、24、48 h 的靜息狀態(tài)、咳嗽時疼痛程度更輕,平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定,且瑞芬太尼用量、術(shù)后氟比洛芬酯用量更少,也證實了其對減輕疼痛應(yīng)激、穩(wěn)定血流動力學(xué)、減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量具有積極意義,與本次研究結(jié)果可相互印證。
綜上所述,對患者應(yīng)用腹橫肌筋膜阻滯麻醉可降低其疼痛應(yīng)激,減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量,且有利于其胃腸功能的恢復(fù),值得推廣。