人口老齡化視角下我國試點城市長期護理保險籌資模式比較分析

（福建中醫(yī)藥大學 人文與管理學院，福建 福州 350122）

隨著人口年齡結(jié)構(gòu)的快速變化，據(jù)國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2019 年末我國65 歲及以上老年人約達1.76 億人，約占全國人口總數(shù)的12.57%。依照國際“65 歲及以上人口數(shù)達到7%”的老齡化標準而言，我國人口年齡結(jié)構(gòu)正朝著老齡化方向逐步加深，因此，探索發(fā)展長期護理保險對有效緩解失能失智老人以及疾病傷殘患者的護理需求具有重要作用。然而我國在試點過程中，長期護理保險的基金籌集過于依賴基本醫(yī)療保險基金的“平移劃撥”，從長遠發(fā)展角度來看是不可持續(xù)的。因此，如何有效破解籌資模式上的困境，構(gòu)建符合我國發(fā)展實際的長期護理保險籌資模式，對于實現(xiàn)其合理公平的籌資費用分擔至關(guān)重要。

一、長期護理保險的相關(guān)概念

1.長期護理保險制度。長期護理保險制度是指為長期失能失智的老弱群體或因疾病傷殘而造成生活無法自我料理的參保人提供醫(yī)療護理保障和基本生活照顧的社會保險制度[1]。立足于我國當前國情以及試點政策導向，長期護理保險制度應(yīng)定位為社會保險性質(zhì)，故其籌資也應(yīng)遵循社會保險的籌資模式，方能順應(yīng)社會群體對長期護理服務(wù)的需求背景，同時緩解人口老齡化的護理服務(wù)激增趨勢，符合全面建成多層次社會保障體系的根本要求，進而逐步形成責任多方共擔、社會互助共濟的籌資模式。

2.長期護理保險籌資模式。目前，國際上運行的籌資模式主要包括五大類型：以瑞典、芬蘭等福利型國家為代表的“國家保障型”籌資模式；以荷蘭、法國為代表的“政府津貼型”籌資模式；以美國為代表的Medicaid“社會救助型”籌資模式；以新加坡“樂齡保健計劃”為代表的“強制商保型”籌資模式；以日本、德國為代表的“社會保險型”籌資模式。持續(xù)穩(wěn)健的籌資來源是社會保險高效運作的動力支撐，在我國致力于完善和建設(shè)多層次社會保障體系以及人口老齡化加劇的社會背景下，試點城市確立籌資模式應(yīng)充分考慮社會發(fā)展實際和保險保障的現(xiàn)實需要。

二、我國長期護理保險試點情況基本概述

1.長期護理保險試點的政策導向。為應(yīng)對人口老齡化導致護理服務(wù)激增的趨勢，2016 年6 月，我國人社部發(fā)布《開展長期護理保險制度試點的相關(guān)意見》，并選擇15 個城市作為試點，開啟長期護理保險的相關(guān)試點工作。同時強調(diào)在試點工作中逐步探索并構(gòu)建互助共濟型社會保險制度，其中重點聯(lián)系省份為吉林省和山東省[2]。各試點省份結(jié)合地方發(fā)展情況，制定并出臺了試點的相關(guān)政策辦法并實施運行。

2.長期護理保險首批試點城市實施情況。長期護理保險首批試點城市啟動時間先后不一，2013年山東青島正式進行試點，2015 年吉林長春、江蘇南通、河北承德、上海開始試點，2016 年江蘇蘇州、浙江寧波、江西上饒、黑龍江齊齊哈爾首啟試點，2017 年安徽安慶、湖北荊門、廣東廣州、重慶、四川成都、新疆石河子啟動試點。山東青島于上世紀80 年代中后期就進入老齡化社會，因此最先開始探索建立長期護理保險。據(jù)不完全統(tǒng)計，2016 年末，山東青島60 周歲以上人口已占全市戶籍總?cè)藬?shù)21.3%，較全國同時期數(shù)據(jù)高出4.6%，意味著老年群體的護理需求與日漸增；同時，隨著社會失能失智群體不斷擴增，護理照顧的社會化問題也尤為突出。因此，2015 年山東青島在地區(qū)基本醫(yī)保覆蓋范圍的基礎(chǔ)上，初步構(gòu)建起長期護理保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基本框架。截至目前，該框架覆蓋城鄉(xiāng)居民近1 000 萬人。山東青島確立的長期護理保險在整體上開創(chuàng)“個人家庭負擔減輕、護理機構(gòu)蓬勃發(fā)展、基金支出績效漸增”的良好局面[3]，形成獨具特色的“青島模式”。

由于老齡化程度加劇伴隨失能失智和傷殘疾病所帶來護理需求的增加，在2015 年，吉林長春和江蘇南通緊隨山東青島之后，出臺指導意見并開始試運行，開啟了近5 年時間的長期護理保險探索進程。長春市將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民分別按不同籌資標準納入保障范圍，形成醫(yī)保統(tǒng)籌劃撥和個人自主繳費相結(jié)合的籌資模式，但試點至今仍與基本醫(yī)療保險相掛鉤，個人和單位均未實現(xiàn)真正繳費，個人繳費通過與職工醫(yī)保個人賬戶捆綁進行列支，其余部分籌資與城鄉(xiāng)居民籌資均由醫(yī)保統(tǒng)籌基金列支，未能較好體現(xiàn)獨立籌資的模式。同時，作為首個按獨立險種設(shè)計運作，實行“全民一體”長期護理保險制度的試點城市——江蘇南通，探索形成個人、醫(yī)保和財政三者共擔型定額籌資模式。江蘇南通將長期護理保險納入社會保險體系中，根據(jù)獨立險種制定實施方案，形成其特有的“基本照護保險制度”[4]，使之成為獨具特色的“南通模式”。未來將進一步調(diào)整并拓寬資金籌集渠道，適當提高個人繳費比重，強化個人、單位責任，合理進行財政補助分擔，逐步降低甚至取消基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金平移劃撥的額度[5]。

截至目前，較早進行長期護理保險試點探索的山東青島、吉林長春和江蘇南通已形成較為豐富的試點經(jīng)驗，也相對應(yīng)形成了典型的“青島模式”、“長春模式”和“南通模式”，尤其江蘇南通探索的三方共擔籌資模式，權(quán)衡了各方的責任，且仍在不斷完善和改進中，值得全國試點地區(qū)參照學習和借鑒。國家醫(yī)療保障局〔2019〕175 號函指出，截至2019 年6 月，長期護理保險共覆蓋保障首批15 個試點城市約0.89 億人，其中0.48%的參保人享受到待遇給付，人均基金年支付約達9 200 元[6]。因此從整體上看，目前試點各項工作進展順利，在階段性上取得良好成效，一定程度上緩解了社會群體對醫(yī)療護理服務(wù)的需求，推動了養(yǎng)老服務(wù)體系的健康發(fā)展。

3.長期護理保險試點城市籌資模式分析。經(jīng)過相關(guān)試點工作，目前共形成五類籌資模式：廣東廣州為單純醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)型；浙江寧波為個人單位共擔型；吉林長春和安徽安慶為個人統(tǒng)籌共擔型；河北承德、上海、江蘇南通、湖北荊門和江蘇蘇州為三方籌資共擔型；黑龍江齊齊哈爾、江西上饒、山東青島、重慶、四川成都和新疆石河子均為社會互助共濟型。目前試點形成的五大籌資模式各具特色，優(yōu)缺兼具。就自身試點城市而言，一定程度上利于貫徹執(zhí)行，但從整體上看，籌資方式各異、籌資過于分散化和差異化，若未能形成統(tǒng)一共識，易導致后續(xù)全國推廣過程中保險制度的“碎片化”，不利于其健康持續(xù)發(fā)展。就純粹醫(yī)保統(tǒng)籌而言，直接實現(xiàn)基本醫(yī)療保險對接下的資金籌集，方便快捷、易于操作，但此并非長久之策，獨立險種一旦確立，就必須脫離醫(yī)保而實現(xiàn)獨立籌資。根據(jù)目前15 個試點城市實施情況整合分析，可以看出已逐步形成三種籌資類型。以黑龍江齊齊哈爾、江蘇南通、安徽安慶、江西上饒、廣東廣州和重慶為代表的定額型籌資；以河北承德和湖北荊門為代表的比例型籌資；以吉林長春、上海、江蘇蘇州、浙江寧波、山東青島、四川成都和新疆石河子為代表的混合型籌資。通過表1、表2 可以看出，三種籌資類型執(zhí)行標準不一，比例測算方法不相一致，同樣各具特點，優(yōu)缺各異。

三、我國長期護理保險試點城市籌資模式存在的問題

1.籌資渠道過于單一。在15 個試點城市中，除政府財政補助外，絕大部分城市的籌資過度依賴基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金，雖有設(shè)立個人繳費，但依舊與醫(yī)療保險的個人賬戶進行捆綁，真正落實個人繳費

的僅有江蘇南通、安徽安慶和湖北荊門，但3 個試點城市之間的籌資水平差距較大，年人均籌資相差70～80 元。同時在提出建立社會互助共濟型籌資模式的7 個試點城市中，僅新疆石河子響應(yīng)政策，真正建立起集個人繳費、醫(yī)保統(tǒng)籌、政府補助、福彩體彩公益金和接受社會捐贈于一體的多元化、多層次籌資渠道。而重慶市在試點實施過程中，僅在城鎮(zhèn)職工中建立起個人賬戶和醫(yī)保統(tǒng)籌相結(jié)合的定額型籌資模式，與其最初確立的多渠道社會互助共濟型籌資模式不符。

表1 中國長期護理保險首批15 個試點城市籌資標準和籌資類型

表2 中國長期護理保險首批15 個試點城市籌資類型分析

2.籌資責任分擔不明。定位為社會保險屬性的長期護理保險，其籌資應(yīng)體現(xiàn)保險稅費由個人、企業(yè)和政府參與或社會多方承擔的保險特征[7]。相關(guān)試點城市在實施指導意見中雖有設(shè)立個人繳費，但實際試點工作中卻與基本醫(yī)療保險的基金賬戶進行捆綁，未能實現(xiàn)其獨立籌資。在個人繳費方面，真正落實到位的僅有江蘇南通、安徽安慶、湖北荊門和新疆石河子，而江蘇蘇州試點期間個人繳費卻由政府財政進行補助，其余各試點城市則按比例或定額從醫(yī)保個人賬戶進行劃轉(zhuǎn)。在15 個試點城市的單位繳費方面，僅浙江寧波和四川成都規(guī)定了單位繳費的渠道和方式，但浙江寧波試點期間暫不繳費，四川成都則直接由醫(yī)保統(tǒng)籌基金作為替代，二者單位繳費均未能得到有效落實。在醫(yī)保統(tǒng)籌方面，各試點城市按15～130 元不等定額劃轉(zhuǎn)或按醫(yī)保繳費基數(shù)、職工工資收入、人均支配收入等0.1～0.5%的比例劃轉(zhuǎn)。其中，廣東廣州按130 元/人的單一定額籌資標準從基本醫(yī)保基金平移劃撥；江蘇蘇州城鄉(xiāng)居民按35 元/人以及城鎮(zhèn)職工按70元/人的籌資標準平移劃撥基本醫(yī)保基金；重慶則按60 元/人和90 元/人的定額籌資標準平移劃撥基本醫(yī)?；鸷蛡€人賬戶，相較于前期出臺的地區(qū)試點方案要求存在差距，未能有效體現(xiàn)集個人繳費、醫(yī)保統(tǒng)籌、財政補助和社會捐贈于一體的社會互助共濟型籌資模式。

3.籌資模式定位不清。目前，首批試點城市采用的籌資模式主要有單純醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)型、個人單位共擔型、個人統(tǒng)籌共擔型、三方籌資共擔型和社會互助共濟型。除廣東廣州的城鎮(zhèn)職工按130 元定額籌資標準劃轉(zhuǎn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金外，在采用三方籌資共擔型的5 個城市的長期護理保險全部籌資中，基本醫(yī)?；饏⑴c籌資的占比不盡相同。河北承德的城鎮(zhèn)職工占比為50%，上海城鎮(zhèn)職工的占比達100%，江蘇南通城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民占比均為30%，江蘇蘇州城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民占比分別為58%和41%，湖北荊門城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民占比均為25%。上述5 市除江蘇南通和湖北荊門醫(yī)保統(tǒng)籌基金占比較為合理外，其余3 市基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金占比較大，未能充分體現(xiàn)和形成試點政策中提及的三方共擔型的籌資模式。

同時，在6 個采用社會互助共濟型籌資模式的城市中，黑龍江齊齊哈爾僅實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金定額60 元的劃轉(zhuǎn)，個人繳費和接受社會捐贈并未得到落實，與目標籌資模式不相符；江西上饒雖制定個人、企業(yè)、政府和醫(yī)保統(tǒng)籌基金多方共擔的機制，但個人繳費由醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌支出且占總籌資56.5%，醫(yī)保統(tǒng)籌基金占比38.9%，單位繳費和財政補助僅占比5.6%，可見其過度依賴醫(yī)?；穑邮苌鐣栀浺参匆娤鄳?yīng)的對接措施，因此未能真正實現(xiàn)籌資的多方共擔；山東青島采取一次性劃轉(zhuǎn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保個人賬戶及統(tǒng)籌基金和財政補助兜底的籌資機制，可見醫(yī)?；鹬С稣贾饕糠?，個人繳費和社會捐贈并未落實，故也未能建立起社會互助共濟型籌資模式；重慶長期護理保險籌資采取個人繳費占60%和醫(yī)保統(tǒng)籌占40%相結(jié)合的模式，但個人繳費部分由醫(yī)?；鸬膫€人賬戶支出，財政補助和社會捐贈未得到體現(xiàn)，多元化籌資模式未能真正實現(xiàn)；四川成都雖提出個人繳費、單位繳費、醫(yī)保統(tǒng)籌、政府補助和社會捐贈等多渠道籌資，但在實際運行上，個人繳費部分同樣從基本醫(yī)保個人賬戶列支，單位繳費從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金列支，籌資獨立性無法體現(xiàn)，與醫(yī)保基金進行捆綁，社會互助共濟型籌資模式無法建立。新疆石河子雖實現(xiàn)社會互助共濟型籌資，明確每年度50 萬元福彩公益金納入作為長期護理保險的公益籌資，但其城鎮(zhèn)職工的仍以劃轉(zhuǎn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金作為其籌資主要來源，且財政補助僅支持60 周歲以上老年群體和重度殘疾人群。

4.籌資水平差異明顯。比較首批15 個城市的試點籌資標準，不難發(fā)現(xiàn)各地籌資水平存在差別。除江蘇南通、湖北荊門2 市籌資模式較為合理外，多數(shù)試點地區(qū)的籌資模式和籌資水平并不理想。以定額型籌資類型的城市為例，多為城鎮(zhèn)職工參保參與籌資，年籌資水平較高的試點城市在100～200元之間，如重慶城鎮(zhèn)職工150 元/人、廣東廣州城鎮(zhèn)職工130 元/人、江蘇南通100 元/人等；而年籌資水平較低的試點城市僅在30～90 元不等，且多為城鄉(xiāng)居民參保參與籌資，如安徽安慶僅達30元/人，僅為重慶人均籌資的1/5。在自身籌資水平高低存在差異的困境下，僅靠基本醫(yī)療保險基金的“平移劃撥”轉(zhuǎn)化為長期護理保險的基金輸入，必然導致各地區(qū)籌資水平與保障力度不匹配，也會出現(xiàn)各地區(qū)保障對象覆蓋面受限的現(xiàn)象，難于保障該保險基金長期穩(wěn)健地運轉(zhuǎn)。

四、構(gòu)建適合我國國情的長期護理保險籌資模式

1.法律制度層面。建立健全長期護理保險法并逐步完善機制，同時加大社會籌資的宣傳力度?！吨腥A人民共和國社會保險法》于2011 年通過并正式施行，其中涵蓋基本養(yǎng)老保險等五類社會保險制度的相關(guān)法律規(guī)定。然而截至目前，我國最新修正版并未對長期護理保險進行明確解釋和條文補充，使得該保險的籌資依據(jù)在法律層面存在空白。因此，加強對長期護理保險的立法工作，完善籌資的相應(yīng)機制和條文規(guī)定至關(guān)重要，使長期護理保險能真正做到覆蓋面廣、保障度強，促進試點工作的進一步開展。

2.責任分擔層面。合理科學的籌資模式是長期護理保險高效運作的關(guān)鍵，責任分擔是推動合理籌資模式構(gòu)建的內(nèi)在驅(qū)動力。構(gòu)建長期護理保險需要個人、企業(yè)、政府和社會等多方共同參與，更應(yīng)體現(xiàn)權(quán)益與責任平衡、權(quán)利與義務(wù)平等。在險種獨立設(shè)計、基金獨立籌資和保險獨立運行的原則基礎(chǔ)上，逐步減少或取消基本醫(yī)療保險參與籌資的份額，實現(xiàn)籌資渠道與基本醫(yī)保清晰分割。在逐步探索完善以個人和單位繳費為主要籌資來源，輔之以財政補助的整體籌資模式下，做好個人、單位和政府三方責任的科學界定。同時，政府應(yīng)采取相應(yīng)的優(yōu)惠政策，對低保人群、失能殘疾人群、低收入家庭老年人以及未成年人等弱勢群體予以財政補助。

3.資金籌集層面。堅持通過年度橫向收支平衡為主導的現(xiàn)收現(xiàn)付制社?；鸹I資方法，以定額型籌資為主體的籌資類型，在實踐中創(chuàng)新性發(fā)展比例型籌資類型，在探究多方共參的籌資渠道前提下，構(gòu)建起以社會互助共濟型為核心的籌資模式。同時，需要厘清基本醫(yī)?；鹋c長期護理保險籌資二者間的關(guān)系，逐步實現(xiàn)獨立籌資。同時，在推進個人、企業(yè)和財政三者籌資共參的基本原則上，繼續(xù)探索并拓寬社會團體、慈善機構(gòu)和福彩體彩公益金等多渠道參與籌資，積極鼓勵和引導社會參與籌資，充實保險籌資社會化的積極效應(yīng)。

4.待遇保障層面。各省市應(yīng)結(jié)合地域發(fā)展的實際，充分考慮參保群體的現(xiàn)實情況，根據(jù)相對應(yīng)的籌資標準，逐步提高待遇享受標準，做到籌資、保障和質(zhì)量三者的有機統(tǒng)一。完善失能等級評估辦法和標準，對提出評估需求申請的參保人員進行疾病狀況、自理能力等失能程度綜合評估，穩(wěn)步擴大長期護理保險待遇享受覆蓋面。同時，根據(jù)護理等級、服務(wù)提供方式等不同實行差別化的待遇保障政策，鼓勵使用居家和社區(qū)護理服務(wù)。