兩種氧療方式治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的效果

張文靜, 余艷芳, 魏 威, 屠春林

(上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 上海, 201800)

慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 是一種慢性不可逆性疾病，其主要特征為呼氣阻力增加、阻塞性肺功能障礙，可誘發(fā)多種呼吸道系統(tǒng)疾病及功能障礙，其中最為常見的是呼吸衰竭、肺功能下降，嚴(yán)重時(shí)可致命[1]。臨床針對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療以抗感染、化痰、氧療等為主。氧療的主要方式是傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、經(jīng)鼻高流量氧療。傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療舒適度高，成本低，容易被接受，但其提供的氧濃度不精確，且濕化不夠[2-3]。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)可減少二氧化碳潴留，提高通氣效率，對(duì)氣道的充分濕化可顯著提高氣道分泌物的清除效果[4-6]。本研究探討HFNC和傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月—2019年6月收治的80例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，其中男56例，女24例，年齡65～85歲。依照入組時(shí)間編號(hào)，并采用隨機(jī)信封法分為實(shí)驗(yàn)組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。實(shí)驗(yàn)組男26例，女14例，平均年齡(74.6±6.5)歲；對(duì)照組男30例，女10例，平均年齡(73.8±5.2)歲。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組中不能耐受鼻部干燥而退出2例，因二氧化碳升高改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣2例，實(shí)驗(yàn)組因二氧化碳升高改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣1例。對(duì)照組最終納入36例，實(shí)驗(yàn)組最終納入39例。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2013年修訂版) 》中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)詢問病史、X線片及CT檢查確診者[7]; ② 動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示動(dòng)脈血氧分壓[pa(O2)]≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 動(dòng)脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]為50～65 mmHg, 即合并Ⅱ型呼吸衰竭者; ③ 簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① pH<7.25及pa(CO2)>65 mmHg者; ② 近期有口腔、頸部、面部手術(shù)史者; ③ 上呼吸道嚴(yán)重梗阻患者; ④ 多臟器功能不全患者(嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能不全等); ⑤ 不愿意接受HFNC治療者。

1.2 方法

對(duì)照組在常規(guī)抗感染、化痰、解痙平喘等治療的基礎(chǔ)上給予傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療，氧流量小于3 L/min, 氧濃度控制在25%～30%, 每天吸氧時(shí)間大于10 h, 療程1周。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)抗感染、化痰、解痙平喘等治療的基礎(chǔ)上給予HFNC(新西蘭費(fèi)雪派克公司)，溫度設(shè)定為37 ℃, 流速25～30 L/min, 氧濃度為25%～30%, 每天吸入HFNC時(shí)間大于10 h, 療程1周。

治療前及治療48 h后，分別抽取患者動(dòng)脈血1.5～2.0 mL, 使用ABL80 SC80血?dú)夥治鰞x(丹麥雷度米特公司)測定2組pa(O2)、pa(CO2), 在同一時(shí)間點(diǎn)采用心電監(jiān)護(hù)儀測量患者呼吸、心率。2組均在治療2 h內(nèi)復(fù)測血?dú)夥治?pa(CO2)無明顯升高者繼續(xù)當(dāng)前治療方案。治療前及治療72 h后，評(píng)估2組痰液黏稠度、痰量。痰液黏稠度分為Ⅰ～Ⅲ度: Ⅰ度，外觀呈泡沫樣或米湯樣，易咳出; Ⅱ度，痰液為稀米糊樣，不易咳出; Ⅲ度，痰液黏稠呈坨狀，難咳出。每天用清潔痰杯收集8: 00-20: 00的痰液，匯總24 h痰液后用量杯測量并記錄。治療前及治療1周后，對(duì)2組采用MasterScreen 肺功能測試系統(tǒng)(德國CareFusion Germany 234 GmbH)進(jìn)行肺功能檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組以下指標(biāo): ① 治療前及治療48 h后pa(O2)、pa(CO2)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、心率的變化。② 治療前及治療72 h后痰液黏稠度、痰量。③ 治療前及治療1周后用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)、呼吸頻率、心率比較

治療48 h后，實(shí)驗(yàn)組pa(CO2)、呼吸頻率、心率低于治療前,pa(O2)高于治療前，且實(shí)驗(yàn)組pa(CO2)、呼吸頻率、心率改善與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)、呼吸頻率、心率比較

2.2 2組痰液黏稠度比較

治療72 h后, 2組痰液黏稠度比治療前均改善，且實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2

表2 2組痰液黏稠度比較[n(%)]

2.3 2組痰量比較

治療前，對(duì)照組痰量為(28.84±2.05) mL/d, 實(shí)驗(yàn)組痰量為(29.96±2.40) mL/d; 治療72 h后，對(duì)照組痰量為(29.96±2.40) mL/d, 實(shí)驗(yàn)組痰量為(31.70±2.04) mL/d。2組痰量均比治療前增多，且實(shí)驗(yàn)組多于對(duì)照組，差異統(tǒng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組FEV1、FVC比較

治療前，對(duì)照組FEV1、FVC分別為(0.63±0.19)、(1.33±0.36) L, 實(shí)驗(yàn)組FEV1、FVC分別為(0.63±0.17)、(1.46±0.48) L。治療1周后，對(duì)照組FEV1、FVC分別為 (0.64±0.19)、(1.36±0.35) L, 實(shí)驗(yàn)組FEV1、FVC分別為(0.67±0.17)、(1.56±0.45) L, 2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

COPD患者進(jìn)行長期氧療可改善其生存率[8]。高流量加溫濕化治療儀作為一種新興氧療方式，可提供精確的氧濃度，同時(shí)具有加溫、加濕作用，有助于痰液排出，降低肺不張發(fā)生率[9], 改善患者呼吸道干燥感[10]。HFNC提供的氣流的最高溫度達(dá)37 ℃, 接近人體正常溫度[11], 有利于患者耐受和痰液排出，并預(yù)防痰痂形成，與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管氧療相比具有明顯優(yōu)勢。HFNC治療可維持咽部壓力穩(wěn)定，具體表現(xiàn)為HFNC流速每增加10 L/min, 相應(yīng)咽部壓力增加0.5～1.0 cmH2O。當(dāng)流速為60 L/min時(shí)，男性患者咽部閉口壓力可高達(dá)5.4 cmH2O, 女性則為8.7 cmH2O[12]。當(dāng)HFNC流速大于20 L/min時(shí)可產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓。本研究中，實(shí)驗(yàn)組在給予基礎(chǔ)抗感染、化痰平喘等治療同時(shí)給予25～30 L/min的高流量濕化治療，可提供閉口時(shí)2.5～3.0 cmH2O的氣道正壓，該壓力可有效對(duì)抗呼氣末正壓，提高通氣效率，同時(shí)沖刷咽部死腔，減少二氧化碳重復(fù)吸入，改善患者通氣血流比值。

本研究結(jié)果顯示，治療48 h后實(shí)驗(yàn)組pa(CO2)、呼吸頻率、心率顯著低于對(duì)照組，與相關(guān)研究[13-15]結(jié)論相符，表明HFNC可減少生理性死腔以及二氧化碳重復(fù)吸入。此外，有文獻(xiàn)[16]證實(shí)，高碳酸血癥是COPD死亡率、發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, HFNC可提高通氣效率，改善高碳酸血癥，使呼吸頻率下降約10%。HFNC可提供患者所需的吸氣流速氣體，降低吸氣時(shí)氣道阻力，且其加溫、加濕功能減少了患者吸入氣體時(shí)的代謝消耗，降低呼吸頻率[17], 同時(shí)痰液易排出，可提高患者舒適度、耐受性、依從性和滿意度。

綜上所述, HFNC治療AECOPD合并輕度Ⅱ型呼吸衰竭患者效果優(yōu)于鼻導(dǎo)管氧療，可有助于患者痰液排出，沖刷生理死腔，降低二氧化碳重吸收，并減少患者呼吸做功。