序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者的影響

趙 雨, 楊雪鈺

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 河南 平頂山, 467000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，季節(jié)交替及感染后容易復(fù)發(fā)加重，同時(shí)合并呼吸衰竭[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭患者機(jī)體長期處于高碳酸血癥、低氧血癥狀態(tài)，加之使用抗生素，干擾腸道微生態(tài)環(huán)境，破壞腸黏膜屏障，誘發(fā)營養(yǎng)不良，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[2]。營養(yǎng)支持是改善AECOPD合并呼吸衰竭患者機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要方式。目前，營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，其中腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)消化道予以短肽、氨基酸、整蛋白等不同類型營養(yǎng)素，腸外營養(yǎng)是靜脈提供氨基酸、碳水化合物、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)[3-4]。本研究探討序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持對(duì)AECOPD合并呼吸衰竭患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月本院收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。觀察組女14例，男16例; 年齡41～75歲，平均(57.56±4.24)歲; COPD病程2～15年，平均(9.05±2.14)年; 高血壓7例，糖尿病8例，高血脂4例，其他11例。對(duì)照組女11例，男19例; 年齡45～78歲，平均(58.48±4.19)歲; COPD病程3～16年，平均(9.11±2.32)年; 高血壓6例，糖尿病9例，高血脂5例，其他10例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn): 符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)者; 均處于急性加重期者; 動(dòng)脈血氧分壓低于60 mmHg者; 需營養(yǎng)支持者; 急性生理與慢性健康評(píng)分≥15分者; 病例資料完整者; 患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 伴有營養(yǎng)代謝內(nèi)分泌疾病者; 有喉部、消化道手術(shù)史患者; 晚期惡性腫瘤者; 腸道出血、腸梗阻等疾病者; 全身代謝性疾病者; 既往嚴(yán)重器質(zhì)性病變者; 合并氣胸、肺結(jié)核的患者等。

1.2 方法

2組住院期間均接受抗感染、解痙平喘、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、祛痰等治療，并根據(jù)患者情況予以呼吸機(jī)支持等。對(duì)照組給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持: 患者入院24 h內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，留置鼻飼管緩慢泵入營養(yǎng)混懸液(紐迪希亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011), 設(shè)置泵速20 mL/h, 逐漸增加至80～100 mL/h, 每間隔4 h暫停泵入0.5～1.0 h, 按時(shí)測(cè)量胃內(nèi)殘留量，同時(shí)評(píng)估患者胃腸道耐受情況，當(dāng)胃內(nèi)殘留量≤100 mL且無腹脹、腹瀉等不良癥狀，泵速增加至80～100 mL/h, 1 000～1 500 mL/d。

觀察組采用序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持: 患者入院24h首先予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能量補(bǔ)充以104.5 kJ/(kg·d)為執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持不足部分由腸外營養(yǎng)支持補(bǔ)充，具體方式為中心靜脈置管泵注營養(yǎng)液，營養(yǎng)液由脂溶性及水溶性維生素、氯化鉀、中長鏈脂肪乳注射液、復(fù)方氨基酸注射液等電解質(zhì)及微量元素配比而成，總量為700～1500 mL, 泵速為50～80 mL/h, 完全滿足患者能量標(biāo)準(zhǔn)需求時(shí)暫停營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

營養(yǎng)狀況: 營養(yǎng)支持前、營養(yǎng)支持1周后分別采集2組清晨空腹肘靜脈血5 mL, 使用ADVIA1800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2組血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平; 使用ARRAY360特種蛋白分析儀和配套試劑檢測(cè)2組血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)?？祻?fù)指標(biāo): 記錄2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生率: 統(tǒng)計(jì)2組住院期間腹脹、應(yīng)激性潰瘍、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)支持前, 2組營養(yǎng)狀況對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 營養(yǎng)支持1周后, 2組ALB、TRF、PA水平較營養(yǎng)支持前高，且觀察組ALB、TRF、PA較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組營養(yǎng)狀況比較

2.2 康復(fù)指標(biāo)

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組康復(fù)指標(biāo)比較 d

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討 論

AECOPD合并呼吸衰竭患者長時(shí)間使用廣譜抗生素，擾亂胃腸道菌群，損傷機(jī)體消化與吸收功能[6], 機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)營養(yǎng)不良，增加心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間[7-8]。因此予以AECOPD合并呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持，改善其機(jī)體營養(yǎng)狀況，改善預(yù)后尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組ALB、TRF、PA水平顯著高于對(duì)照組，表明序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持能夠改善AECOPD合并呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況。早期腸內(nèi)營養(yǎng)雖能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，但短期內(nèi)改善效果不佳，原因在于AECOPD合并呼吸衰竭患者常合并糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，或伴有不同程度消化道功能障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能引起其消化道不適，且完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者耐受性不佳[9]。序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持不僅可保護(hù)胃腸道免疫功能，還可確保機(jī)體足夠營養(yǎng)供給，改善患者營養(yǎng)狀況。AECOPD合并呼吸衰竭需要接受機(jī)械通氣治療，營養(yǎng)物質(zhì)代謝速度快，容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，增高呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加脫機(jī)難度[10]。本研究中，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示與單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較，序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持能夠降低AECOPD合并呼吸衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。腸道是人體中最大的免疫器官，對(duì)維持腸道黏膜屏障功能、改善機(jī)體免疫功能、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[11]。腸內(nèi)營養(yǎng)可將黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能維持在正常水平，促進(jìn)腸道固有菌群生長，發(fā)揮腸道黏膜的機(jī)械與生物屏障作用; 同時(shí)將腸道細(xì)胞分泌維持在正常水平，刺激胃蛋白酶和胃酸分泌，保護(hù)黏膜的免疫與化學(xué)屏障。腸外營養(yǎng)作為營養(yǎng)能量補(bǔ)充，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和胃腸道激素分泌，在維持營養(yǎng)底物的基礎(chǔ)上發(fā)揮腸道淋巴細(xì)胞功能，從而保護(hù)腸黏膜，促進(jìn)機(jī)體充分吸收營養(yǎng)物質(zhì)[12-13]。腸內(nèi)營養(yǎng)還可刺激胃腸道分泌消化液，保障內(nèi)臟血液灌注量，保護(hù)腸道黏膜屏障，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，降低腹脹與應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率[14]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)于危重患者而言可能更加有效合理，臨床需遵循逐漸加量、加速、由稀到濃的原則。序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持發(fā)揮協(xié)同作用為患者細(xì)胞代謝提供一定營養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)，糾正機(jī)體紊亂，提高患者免疫力，有效增強(qiáng)患者抵抗力，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，加快患者康復(fù)進(jìn)程。杜燕等[15]研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持能夠改善重癥患者機(jī)體營養(yǎng)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述, AECOPD合并呼吸衰竭患者接受序貫?zāi)c內(nèi)外營養(yǎng)支持，可改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。本研究存在不足：樣本量較小，周期較短，觀察指標(biāo)較少，還需進(jìn)一步深入研究。