超聲引導(dǎo)下激光消融術(shù)治療乳腺纖維腺瘤的效果研究

王 慧, 周文斌, 鄧 晶, 李 沁, 鞏海燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 1. 超聲診斷科, 2. 乳腺外科, 江蘇 南京, 210029)

乳腺纖維腺瘤是女性最常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤，由腺上皮和纖維組織組成，好發(fā)于20～25歲女性[1]。研究[2]表明，該病與年輕女性卵巢分泌功能旺盛、體內(nèi)雌激素水平較高有關(guān)。既往研究[3-4]表明，乳腺腺體組織對(duì)雌激素敏感性較高或體內(nèi)雌激素分泌水平較高而導(dǎo)致間質(zhì)成分和導(dǎo)管上皮成分異常增殖，從而促進(jìn)纖維腺瘤的形成。既往臨床治療乳腺纖維腺瘤多采用開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)[5]。KOVATCHEVA R等[6]發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)高強(qiáng)度聚焦超聲治療乳腺纖維腺瘤效果顯著。GOLATTA M等[7]采取冰凍術(shù)治療乳腺纖維腺瘤。KERBAGE Y等[8]采取激光消融術(shù)治療乳腺纖維腺瘤患者。本研究探討激光消融術(shù)治療乳腺纖維腺瘤的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—8月在本院就診的乳腺纖維腺瘤患者15例，病灶15個(gè)，所有病灶均經(jīng)病理檢查證實(shí)為乳腺纖維腺瘤; 年齡25～39歲，平均(31.4±4.4)歲; 所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝功能及腎功能檢查，并簽署激光治療知情同意書。激光消融術(shù)前及實(shí)施消融術(shù)1周后，采用常規(guī)超聲及超聲造影檢查病灶情況。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Echo Laser集成激光介入超聲系統(tǒng)(Nd: YAG激光，波長(zhǎng)1 064.0 nm, Elesta, Florence, Italy)。Esaote MyLab Twice超聲診斷儀，探頭頻率4.0～13.0 MHz。造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的Sonovue。

常規(guī)超聲檢查: 探頭型號(hào)LA523?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙乳及腋窩，以乳頭為中心行放射狀掃描檢查。記錄腫塊的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊緣及血流情況。

超聲造影檢查: 造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的Sonovue干粉劑，加入5.0 mL生理鹽水制成六氟化硫混懸液，充分搖勻。切換至造影模式，探頭型號(hào)LA522, 經(jīng)肘靜脈注射Sonovue 2.4 mL, 啟動(dòng)造影模式，存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。

激光消融術(shù): 激光消融過(guò)程監(jiān)測(cè)使用線陣探頭，頻率4.0～13.0 MHz。消融采用長(zhǎng)度12.0 cm、直徑0.3 cm的短光纖。病灶處消毒，局部注射2%利多卡因5.0～10.0 mL, 超聲引導(dǎo)下將套管針穿刺進(jìn)入病灶處，退套管針，導(dǎo)入光纖。啟動(dòng)激光設(shè)備，設(shè)定單根光纖輸出功率4 W為啟始激光消融的能量。激光治療結(jié)束后，退出光纖。整個(gè)激光消融過(guò)程在超聲診斷儀的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

1.3 圖像分析

對(duì)超聲造影(CEUS)圖像進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)[9]如下: ① 病灶內(nèi)沒(méi)有增強(qiáng)，有環(huán)狀增強(qiáng)。② 病變與周圍組織存在等同和同步增強(qiáng)，在CEUS圖像中沒(méi)有清晰的輪廓。③ 與周圍組織相比，病變表現(xiàn)出早期增強(qiáng)，均勻或異質(zhì)，具有明顯邊緣(偶爾具有環(huán)狀增強(qiáng))，病變大小幾乎等于或小于2D圖像中顯示的大小，病變的形狀是規(guī)則的。④ 病變顯示早于周圍組織的增強(qiáng)，周圍組織通常是異質(zhì)的。CEUS圖像中病變的大小大于2D圖像中的病變大小，但病變?nèi)匀伙@示出明顯的邊緣，在病變中有或沒(méi)有灌注缺陷，沒(méi)有“蟹爪”狀增強(qiáng)，病變的形狀總是不規(guī)則的。⑤ 病變是異質(zhì)增強(qiáng)的，其尺寸大于相應(yīng)的2D圖像，可觀察到早期的增強(qiáng)，可能存在或不存在灌注缺陷，并且邊緣不清的典型“蟹爪”狀增強(qiáng)較為明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

15例患者病灶顯示，最大徑均小于2.0 cm, 其中3例為1.0 cm, 6例為1.1～1.5 cm, 6例為1.6～2.0 cm。激光消融術(shù)前的病灶常規(guī)超聲檢查結(jié)果呈均勻低回聲，邊界清楚，包膜光整, Alder血流分級(jí)0級(jí)6例, Ⅰ級(jí)6例, Ⅲ級(jí)3例; 激光消融術(shù)后病灶常規(guī)超聲呈不均勻回聲，邊界欠清晰，包膜不光整, Alder血流0級(jí)9例, Ⅰ級(jí)3例, Ⅱ級(jí)3例。激光消融術(shù)前病灶CEUS評(píng)分2分12例，3分3例，增強(qiáng)影像體積為(1258.4±755.0) mm3; 激光消融術(shù)1周后病灶CEUS顯示均無(wú)造影劑殘留, CEUS評(píng)分為1分，無(wú)增強(qiáng)范圍較術(shù)前病灶范圍增大，增強(qiáng)影像體積為(4 157.6±682.0) mm3, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

A: 激光消融術(shù)前常規(guī)超聲顯示右乳腫塊呈低回聲，與周圍組織分界清晰; B: 激光消融術(shù)后常規(guī)超聲顯示該右乳腫塊呈不均勻回聲，與周圍組織無(wú)明顯界限; C: 激光消融術(shù)前超聲造影顯示左乳腫塊呈均勻高增強(qiáng); D: 激光消融1周后超聲造影顯示左乳腫塊呈無(wú)增強(qiáng)，范圍增大; E: 超聲顯示激光消融術(shù)前光纖進(jìn)入病灶; F: 超聲顯示激光消融術(shù)中低回聲病灶內(nèi)部被強(qiáng)回聲占據(jù)。

3 討 論

乳腺疾病是威脅女性健康的常見(jiàn)疾病，而乳腺纖維腺瘤又是女性最常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤[10]。乳腺纖維腺瘤的病因包括體內(nèi)雌激素水平相對(duì)或絕對(duì)升高、局部乳腺組織對(duì)雌激素的敏感性增強(qiáng)、高糖高脂飲食、遺傳因素、免疫抑制劑的使用等。乳腺纖維腺瘤好發(fā)于年輕女性，外上象限多見(jiàn)，患者多于體檢或自己無(wú)意間觸及乳房腫塊來(lái)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫塊一般無(wú)明顯壓痛[11-12]。乳腺纖維腺瘤超聲表現(xiàn)有: 腺體層內(nèi)可探及均質(zhì)的低回聲包塊; 形態(tài)規(guī)則，圓形或橢圓形; 包膜纖細(xì)完整，與周圍組織分界清晰; 后方回聲無(wú)衰減或有輕度增強(qiáng); 內(nèi)部血流不豐富，Alder分級(jí)以0、Ⅰ級(jí)多見(jiàn)，Ⅱ、Ⅲ級(jí)少見(jiàn); 血管走行自然、規(guī)則，無(wú)粗大扭曲血管、穿支血管。

目前，乳腺纖維腺瘤的治療方法包括手術(shù)切除和非手術(shù)切除，非手術(shù)切除主要包括射頻消融、微波消融、超聲聚焦、冷凍治療等[13]。射頻消融的原理是利用高溫使靶組織及其周邊小范圍區(qū)域蛋白質(zhì)迅速發(fā)生變性，病灶區(qū)加熱到有效治療溫度時(shí)可維持一段時(shí)間以滅活腫瘤細(xì)胞，最終形成瘢痕組織，之后被部分或完全吸收[14]。射頻消融的消融范圍和功率均較大，在淺表腫瘤尤其是小病灶的應(yīng)用受到限制[15]。超聲高強(qiáng)度聚焦在臨床上廣泛應(yīng)用于乳腺癌、肝癌、腎癌及前列腺癌等治療中，但在乳腺纖維腺瘤中的應(yīng)用有限[16-17]。激光消融是利用光能聚焦發(fā)熱使組織產(chǎn)生凝固、碳化及氣化形成空腔，對(duì)1 cm以下病灶的激光消融效果最好[18-19]。超聲引導(dǎo)下激光消融能清晰顯示纖維腺瘤的位置、大小、形態(tài)、距離皮膚的距離、穿刺的針道，可保證治療的安全性和有效性[20]。

激光消融過(guò)程中，病灶處產(chǎn)生氣體樣強(qiáng)回聲，光纖治療頭末端發(fā)射的激光能量傳輸距離為1 cm, 理論上激光消融對(duì)直徑≤1 cm病灶的治療效果最佳。超聲監(jiān)測(cè)顯示激光消融過(guò)程中8～10 s時(shí)腫塊中心出現(xiàn)強(qiáng)回聲, 150～200 s時(shí)腫塊中心可見(jiàn)放射狀的強(qiáng)回聲條紋向周圍輻射，這是微氣泡的作用[21], 300 s時(shí)強(qiáng)回聲占據(jù)了整個(gè)腫塊。治療后即刻，超聲顯示強(qiáng)回聲占據(jù)了整個(gè)病灶，周圍可見(jiàn)3～5 mm低回聲暈環(huán)。激光消融過(guò)程中局部會(huì)有發(fā)熱的感覺(jué)，隨著治療的結(jié)束，熱感會(huì)逐漸消退，這可能是因?yàn)檠軐?duì)乳腺周圍實(shí)質(zhì)的散熱作用，這種作用不會(huì)出現(xiàn)在惡性腫瘤中[22]。本研究發(fā)現(xiàn), 6例最大直徑在1.6～2.0 cm的病灶經(jīng)激光治療1周后超聲造影顯示無(wú)造影劑殘留，病灶吸收能量后組織的微血管凝固并發(fā)生缺血性損傷，病灶完全被破壞[23]。

本研究結(jié)果顯示，激光消融治療后，常規(guī)超聲顯示原病灶處呈強(qiáng)弱不均勻回聲，內(nèi)部血流不明顯或呈星點(diǎn)狀; 病灶與周圍組織分界欠清晰，范圍增大。這是由于激光消融治療后病灶周邊形成炎性反應(yīng)帶，細(xì)胞組織水腫，大量淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞聚集。超聲造影是純血池顯像，反映了病變處的微血管灌注[24]。造影劑六氟化硫是一種特殊的微泡，進(jìn)入血液循環(huán)后，在超聲波的作用下被破壞，瞬間產(chǎn)生強(qiáng)烈回波信號(hào)，在檢測(cè)微弱血流信號(hào)時(shí)，較常規(guī)超聲更為敏感，可有效評(píng)估治療效果。本研究結(jié)果顯示，激光消融后1周時(shí)，超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)域無(wú)造影劑殘留，呈無(wú)增強(qiáng)，微血管凝固壞死，提示病灶被破壞，治療效果顯著。激光消融過(guò)程中，細(xì)胞死亡過(guò)程長(zhǎng)達(dá)72 h[25]。

本研究的不足有: ① 本研究隨訪周期較短，僅隨訪了激光消融1周后的常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)，對(duì)于后續(xù)的常規(guī)超聲及超聲造影表現(xiàn)缺乏跟蹤; ② 本研究患者年齡均在40歲以下，因?yàn)榕R床上40歲以上纖維腺瘤患者多采用手術(shù)切除; ③ 激光消融對(duì)年齡較大的纖維腺瘤患者的療效有待研究; ④ 本研究的病灶最大徑在2 cm以下，使用的是單根光纖，對(duì)于體積較大的病灶是否可以使用多根光纖進(jìn)行激光消融仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，激光消融術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)纖維腺瘤的原位破壞，在乳腺纖維腺瘤治療中有一定的效果。超聲造影技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)電離輻射等優(yōu)勢(shì)，可用于激光消融后療效的評(píng)估。