醫(yī)務人員新型冠狀病毒肺炎職業(yè)暴露的防范與對策

蘇梓涵，毛慧萍，張澤玥，王聯(lián)國，徐 煒，馬 欣

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院黨委·院長辦公室，陜西西安 710061)

2020年新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)疫情期間，西安交通大學第一附屬醫(yī)院(以下簡稱西安交大一附院)作為陜西省第二梯隊定點收治醫(yī)院，累計收治患者15人，危重癥患者4人，其中包含陜西省已確診病情最重患者和陜西省年齡最大的患者，收治疑似患者93人。西安交大一附院勇于擔當，科學施策，在做好患者救治的同時，注重院內控感，實現(xiàn)醫(yī)務人員零感染(包括援武漢醫(yī)療隊隊員158人)。

基于新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染的突發(fā)性，目前尚未有特異性治療手段，仍采取“預防為主”的防控原則。按照醫(yī)務人員感染性職業(yè)暴露風險管理的優(yōu)先次序，在強化個人合理防護措施的同時，做好具有更高職業(yè)暴露風險管理效力的工程控制、管理控制與行為控制,同時合理防護,避免防護不足或過度防護[1]。就新冠病毒的防控而言,尤其應當強調嚴格執(zhí)行標準預防以及基于傳播途徑的飛沫隔離預防措施、接觸傳播隔離預防措施,以及進行氣道內可產生氣溶膠操作時實施的有限空氣傳播隔離預防措施[2]。

1 構建“四個三”院感防控方案——風險控制之工程控制

1.1 污染區(qū)、過渡區(qū)、清潔區(qū)三區(qū)并行“三區(qū)”是按照不同區(qū)域的清潔要求將院內診療區(qū)域劃分，各個區(qū)域之間相對獨立。選取滿足控感要求的獨棟建筑作為污染區(qū)，用于收治確診COVID-19患者；鑒于新冠病毒的反復性和檢測結果的不確定性，保留單獨區(qū)域作為過渡區(qū)，一方面用于入院前篩查，對于有疫區(qū)接觸史且肺部感染的COVID-19高度疑似患者收治留觀，另一方面用于治愈滿足出院要求但仍需繼續(xù)留院觀察以避免復陽的患者；其余區(qū)域作為清潔區(qū)，供醫(yī)院其他醫(yī)療活動工作正常進行。

與“三區(qū)”劃分相配套，分別設置不同通道用于普通患者就診、COVID-19患者就診及醫(yī)師工作，堅持不交叉、不逆行、不感染的分流原則，安全高效地完成診療活動。

三區(qū)的設置主要通過設置物理屏障，提醒醫(yī)務人員及患者，在特定的醫(yī)療區(qū)域內從事診療救治和被救治活動，分區(qū)設置最大程度地節(jié)約了成本，避免人員交叉，是醫(yī)院其他工作的基礎和保障[3]。

1.2 綠碼、黃碼、紅碼三碼入院入院篩查是防止醫(yī)師職業(yè)暴露最便捷的方式，基于患者的隱瞞心理，流行病史詢問是篩查工作的難點。

互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，改變了傳統(tǒng)的僅口頭詢問的調查方式。疫情防控期間，諸多城市紛紛借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，提供“個人電子識別碼”平臺，并以此為登記形式，鼓勵市民如實登記，方便出行?！皞€人識別碼”是政府統(tǒng)籌交通、民政、公安等多個行政管理部門共同搭建，二維碼顏色根據(jù)出行軌跡實時更新，可信度高，操作便捷。西安交大一附院在此基礎上，引入流行病學史，開發(fā)設計設置院內二維碼作為入院憑證，將入院人員依據(jù)二維碼顏色劃分，既節(jié)省人力登記成本，又具備較強的實操性，是醫(yī)院進行人員篩查的可靠方法(圖1)。

圖1 普通患者就診流程Fig.1 General patient treatment process

1.3 發(fā)熱門診、急診、平診三診分診國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關于加強疫情期間醫(yī)療服務管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》，要求在做好疫情防控工作的同時，保障患者正常就醫(yī)需求。在不停診的同時做好疫情防控，這無疑增加了醫(yī)務人員職業(yè)暴露的風險，同時，也對醫(yī)院管理提出了更高的要求[4]。

梳理門診就診流程，將患者合理分流。對體溫高于37.3 ℃的患者，引導其進入發(fā)熱門診，避免COVID-19疑似患者進入公共區(qū)域。對于急危重癥患者，經(jīng)預檢分診后迅速組織相關科室救治，從就診路徑和治療空間上設置物理屏障，科學防范醫(yī)務人員職業(yè)暴露。

1.4 入院關口、門診入口、診室三關嚴查篩查體系的建立和完善在COVID-19防治中至關重要，三關嚴查是防范醫(yī)務人員職業(yè)暴露的重要措施。

第一關口為入院關口，所有患者須出示二維碼并測完體溫方可進入醫(yī)院，根據(jù)二維碼顏色及體溫，引導患者進入不同區(qū)域；第二關口設置在門診入口處，在要求所有患者佩戴口罩的同時，再次排查體溫，逐一確認其是否來自疫情中高風險地區(qū)，是否與確診患者有密切接觸等信息；第三關口設置在診室內部，要求就診醫(yī)師對患者進行流行病學調查，執(zhí)行“一患者一診室”就診原則，避免人員聚集，如發(fā)現(xiàn)有疫情相關流行病學史的患者，積極引導其進入發(fā)熱門診并上報至醫(yī)院感染管理部門。關口把控是后續(xù)工作的基礎，多次篩查，可以避免疑似患者進入救治區(qū)域(圖2)。

圖2 疫情防控期間普通患者入院篩查流程圖Fig.2 Flow chart of general patient admission screening during epidemic prevention and control

2 搭建“智慧醫(yī)療+培訓+督導+輪崗”管理模式——風險控制之管理控制和行為控制

2.1 完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能，鼓勵患者線上就醫(yī)智慧醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設、預約診療等改善醫(yī)療服務成果，在應對疫情、滿足人民群眾就醫(yī)需求等方面發(fā)揮了積極作用。新冠疫情防控期間，西安交通大學第一附屬醫(yī)院健全完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院功能，為發(fā)熱患者開通了免費線上咨詢通道，增加“新冠科普專題”；同時增加了各科室線上視頻問診排班。醫(yī)院通過社會媒體增加“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”宣傳力度，科學引導患者線上就醫(yī)，避免人員在醫(yī)院內部聚集，消除交叉感染的隱患。

借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，轉變傳統(tǒng)診療方式，不僅是診療模式、診療理念的革新，也是疫情期間對醫(yī)務人員職業(yè)暴露的防范。通過視頻問診的方式，將COVID-19疑似患者與醫(yī)務人員物理隔離，降低醫(yī)務人員感染風險；網(wǎng)上開具處方，送藥上門，又滿足了患者的就醫(yī)需求。在為患者提供高質量醫(yī)療服務的同時，確保了醫(yī)療安全。

2.2 院級培訓帶動科室培訓，線上培訓聯(lián)動線下培訓根據(jù)風險等級進行分類分層培訓，選擇高危科室人員及其他科室骨干人員進行首批培訓，錄制視頻，下發(fā)全院。要求各科室自行組織培訓，通過院級培訓帶動科室培訓，通過線下培訓引導線上培訓，要求醫(yī)院所有人員，無論是否到崗，必須全部熟知防護準則，明晰患者收治流程，掌握各個區(qū)域防護標準，提高全院各類人員特別是重點崗位人員的自我防護意識，落實防控措施[5]。同時，制定院內規(guī)范性文件，按照一把手負責制，要求每個科室設立培訓小組，由科室主任或黨支部書記擔任組長，制訂科室培訓計劃，確保培訓工作的常態(tài)化和時效性。將理論培訓與實操培訓相結合，全員覆蓋，強化考核，做到人人過關。

疫情防控中，醫(yī)務人員的防護意識和防護能力對職業(yè)暴露影響較大，樹立防護意識、提升防護能力是預防醫(yī)務人員職業(yè)暴露的關鍵性舉措。

2.3 成立督導領導小組，建立長效督導機制細化督導工作，由院領導帶隊，組織控感專業(yè)人員、醫(yī)務部管理人員，抽調經(jīng)驗豐富護士長共同組成督導小組，對醫(yī)院整體醫(yī)療環(huán)境和診療規(guī)范不間斷巡視，發(fā)現(xiàn)問題，以通報的形式發(fā)放全院，擴大督導輻射范圍，實現(xiàn)督導結果落實落地。

督導內容包含醫(yī)務人員防護規(guī)范、各個科室的就診流程、病區(qū)管理、醫(yī)療區(qū)域內消毒等多個方面。針對重點人員、重點部位、重點環(huán)節(jié)加大督查力度，尤其是針對醫(yī)務人員職業(yè)暴露的敏感環(huán)節(jié)及區(qū)域，如診療區(qū)域人員出入管理制度、檢驗標本轉運、餐車及洗滌用物運送路線等，應實施動態(tài)監(jiān)測，現(xiàn)場檢查。針對防控不到位的情況，進行現(xiàn)場指導和培訓，實現(xiàn)防控關口有效前移。嚴格落實“一日一報”制度，對于當天發(fā)現(xiàn)的問題及時上報醫(yī)院疫情防控工作領導小組，立行立改。

2.4 科學合理排班，梯次上崗，堅持勞逸結合工作方法醫(yī)務人員是抗擊疫情的中堅力量，科學的排班方式、勞逸結合的工作方法，能夠維系科室內和諧的醫(yī)護關系，最大效度地保證醫(yī)務人員心理健康，也能夠使其身體避免處于過度勞累的緊張狀態(tài)，保持自身免疫力，防止職業(yè)暴露[6]。

由科室主任和護士長負責，制訂科室排班表，堅持“三班輪崗”的排班方法，一班在崗、一班待崗、一班休息。待崗人員需了解院內所有患者情況，遇到突發(fā)情況隨時到崗，休息班次人員調整身體狀態(tài)，通過網(wǎng)絡培訓梳理最新防疫知識。每班次內，均有高級職稱的專業(yè)醫(yī)師護士帶隊，對危重癥患者及多學科交叉患者的病情進行把控，檢查督導科室內成員做好防護，保證醫(yī)療安全。

3 創(chuàng)建“多因素考量防護物資分配模式”——風險管理之個人防護

3.1 根據(jù)區(qū)域梯度差，確立差異化防護標準適度防護、科學防護是預防醫(yī)務人員職業(yè)暴露的最后途徑。醫(yī)院根據(jù)清潔程度劃分為過渡區(qū)、污染區(qū)、清潔區(qū)，西安交大一附院參照國家衛(wèi)健委印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎防控方案》《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引(試行)》制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎流行期間個人防護指南》(下簡稱《個人防護指南》)，并根據(jù)國家相關規(guī)定實時更新[7]。

《個人防護指南》將可能接觸病源受到感染的人群，按照工作內容和工作區(qū)域分為17類，分別為預檢分診人員、陪檢人員、發(fā)熱門診人員、隔離/留觀病區(qū)人員、醫(yī)學觀察場所人員、影像科人員、兒科門診人員、急診科人員、檢驗科人員、普通病房人員、工勤人員、保潔人員、確診(疑似)病例轉運人員、新冠確診(疑似)標本轉運人員、尸體處理人員、其他科室從事呼吸道標本采集、吸痰、氣管插管等可能產生氣溶膠操作的人員。按照接觸患者的頻次和時間，規(guī)定其在崗期間需要佩戴的防護用品，對于每類人員施行差異化物質供給，做到物資的有效供給[8]。

3.2 根據(jù)物資存量，實時確認發(fā)放數(shù)量疫情發(fā)生以來，在防疫物資方面，西安交大一附院開源節(jié)流，對外積極爭取政府及社會資源，依托西安交通大學平臺，動員全校、海內外校友等多方力量，以購買或者捐贈等途徑加強疫情防控物資、消殺物品和藥品的儲備；對內嚴格管控，全力保障防疫一線重點部門。對于非一線科室，通過OA報送每日物資需求，做到全院統(tǒng)一管理調配。對于科室防護用品的發(fā)放數(shù)量，由醫(yī)院指定的科室負責防護用品的協(xié)調采購、捐贈受理和分發(fā)，依據(jù)醫(yī)院防護用品存量動態(tài)調整發(fā)放數(shù)量，堅持科室每天報送，每天審核，做到物盡其用。

3.3 根據(jù)工作內容，及時更新發(fā)放種類醫(yī)院根據(jù)防控進展，逐步開放其他診室，推進開展日常診療工作?；颊叩脑黾訒又厝朐汉Y查難度，從而使得醫(yī)師職業(yè)暴露風險劇增。

疫情初期，醫(yī)院僅開放發(fā)熱門診和急診，其他科室依據(jù)社會需求量和職業(yè)暴露風險有序開診。其中，部分科室職業(yè)暴露風險大，如口腔科患者難以佩戴口罩就診、內鏡插管中會遇到體液噴濺等。針對不同的工作內容，應及時更新防護物品發(fā)放類別，按需供應，對于可能遇到液體噴濺的操作人員，應發(fā)放防護面屏、防護手套等用品。

4 小 結

醫(yī)療機構院感的核心是防范醫(yī)務人員職業(yè)暴露，包括細化醫(yī)院管理制度，梳理患者救治路徑，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為。第一，通過調整空間布局和優(yōu)化流程，縮短醫(yī)務人員職業(yè)暴露時間，控制污染區(qū)范圍，明確疑似患者就診路徑，避免醫(yī)務人員與疑似患者的交叉，通過物理屏障來保護醫(yī)務人員安全。第二，完善醫(yī)院管理制度，將搭建“培訓+督導+輪崗”管理模式，做到崗前培訓，提升自身防護技能，工作由專人負責督導，發(fā)現(xiàn)問題，立行立改，由點及面，以點帶面，提高全員防護水平，同時，勞逸結合，保證身體免疫力。第三，合理發(fā)放防護物資，綜合考慮操作空間污染程度，防護物資每日存量、醫(yī)院各科室的工作內容，動態(tài)、實時調整發(fā)放數(shù)量。