鏡下微骨折治療距骨骨軟骨損傷△

曹 晉，張常貴，林楊景，趙星宇，楊 柳，段小軍

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心，重慶400038）

距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesions of the talus,OLT）是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)殘留疼痛的重要原因之一，常見于踝關(guān)節(jié)扭傷、慢性韌帶不穩(wěn)定和骨折之后［1，2］。有癥狀的關(guān)節(jié)軟骨缺損降低了生活質(zhì)量和工作能力［3］。最常見的修復(fù)方法是骨髓刺激，包括軟骨下骨板和軟骨下骨的微骨折［1，2，4-6］。

傳統(tǒng)的OLT診斷和評(píng)估方法主要有放射學(xué)、CT和MRI及踝關(guān)節(jié)鏡檢查等。目前MRI是OLT無(wú)創(chuàng)診斷的標(biāo)準(zhǔn)，有報(bào)道稱MRI具有較高的診斷準(zhǔn)確性，對(duì)于評(píng)估軟骨缺損的形態(tài)和術(shù)后修復(fù)組織有重要作用［7］。此外，國(guó)際軟骨修復(fù)學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)軟骨成像組推薦MR為獲取軟骨成像的方案［8］。國(guó)內(nèi)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療OLT的技術(shù)及臨床療效報(bào)道較多，但對(duì)其治療后在影像學(xué)方面的追蹤報(bào)道甚少。為此，筆者回顧性分析了本科40例關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療OLT術(shù)后的MRI表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18歲≤患者年齡≤70歲；（2）病程＞3個(gè)月，MRI提示診斷為HeppleⅠ～Ⅲ期的OLT患者；（3）實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＜18歲，或者＞70歲；（2）MRI診斷為HeppleⅣ期以上或伴有巨大骨囊腫；（3）踝關(guān)節(jié)明顯OA、痛風(fēng)、局部感染、凝血異常、力線異常者；（4）踝關(guān)節(jié)部位既往有手術(shù)史；（5）術(shù)后殘留踝關(guān)節(jié)疼痛而行沖擊波等治療；（6）需要手術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)斷裂韌帶，或者其他病變。

1.2 一般資料

選取2016年1月～2019年5月在西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下清理和微骨折術(shù)治療的OLT患者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，共有40例患者納入本研究，男21例，女19例，年齡18～66歲，平均（44.72±12.74）歲，平均體重指數(shù)（24.9±3.4）kg/m2。癥狀持續(xù)時(shí)間4～138個(gè)月，平均（28.9±32.1）個(gè)月，27例（67.50%）有外傷史；100%均為單側(cè)病變，左側(cè)20例，右側(cè)20例；骨軟骨缺損部位位于內(nèi)側(cè)34例（85.00%），外側(cè)6例。該研究已獲得第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：2017年科研第（8）號(hào)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均由同一高年資足踝外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。行腰叢坐骨神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉下，采用仰臥位進(jìn)行手術(shù)，患肢大腿根部上止血帶，保持屈髖屈膝位，使用無(wú)創(chuàng)牽引裝置。采用標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)切口，建立踝關(guān)節(jié)鏡通道入路。術(shù)中使用2.7 mm踝關(guān)節(jié)鏡，前內(nèi)、外側(cè)入路交替插入關(guān)節(jié)鏡，全面觀察前內(nèi)外側(cè)間溝，牽引狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)跖屈或背伸以顯露不同部位并觀察有無(wú)撞擊，良好的牽引可以觀察后側(cè)間溝。行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，清除全部增生炎性滑膜組織，清理?yè)p傷軟骨病灶使殘留的關(guān)節(jié)軟骨穩(wěn)定且邊緣光滑，在損傷軟骨處骨面采用標(biāo)準(zhǔn)的微骨折技術(shù)［9］，間隔3～4 mm，深約2～4 mm，使用微骨折專用尖錐進(jìn)行打孔（圖1）。手術(shù)結(jié)束時(shí)放松止血帶，觀察到脂肪滴和血液從微骨折孔流出。使用一次性皮膚吻合器進(jìn)行切口關(guān)閉，無(wú)菌敷料包扎，然后使用短腿石膏托固定患肢。

圖1 鏡下微骨折手術(shù)方法示意圖 a：關(guān)節(jié)鏡下?lián)p傷的距骨軟骨伴部分脫落 b：關(guān)節(jié)鏡下?lián)p傷軟骨的微骨折

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

使用視覺模擬量表評(píng)分（VAS）和美國(guó)骨科足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)（AOFAS）對(duì)踝關(guān)節(jié)疼痛和功能進(jìn)行評(píng)估。由1名檢查者對(duì)治療后的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：完全恢復(fù)正常；顯效：癥狀消失，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，MRI示軟骨損傷狀況改善明顯；有效：癥狀部分緩解，踝關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)，MRI示軟骨損傷狀況部分改善；無(wú)效：患者癥狀不減甚至加重，踝關(guān)節(jié)功能絲毫未改善，MRI示軟骨損傷狀況無(wú)變化。治療有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

MRI評(píng)估：所有患者治療前后均行MRI（Artoscan C意大利百勝公司，0.2T）檢查，并獲得其在脂肪抑制序列矢狀位的圖像。MRI圖像判讀由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生獨(dú)立完成，利用Minics圖像軟件程序測(cè)定脂肪抑制序列中距骨矢狀位最大骨水腫面積，結(jié)果為兩位醫(yī)生的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，全部患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均（29.52±11.84）個(gè)月。隨訪期間未觀察到感染和血栓等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AOFAS評(píng)分較術(shù)前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中痊愈7例，顯效23例，有效7例，無(wú)效3例，總有效率92.50%（表1）。

2.2 MRI評(píng)估

MRI脂肪抑制序列矢狀位OLT骨水腫信號(hào)最大面積與術(shù)前相比明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1），典型病例見圖2。

圖2 患者，男，51歲，左距骨骨軟骨損傷，行關(guān)節(jié)鏡下清理和微骨折術(shù)治療 1a,1b:箭頭所示分別為術(shù)前MRI脂肪抑制序列在矢狀位和冠狀位的距骨骨軟骨損傷的骨水腫區(qū) 1c,1d:術(shù)后18個(gè)月MRI示骨水腫范圍較術(shù)前顯著縮小

表1 術(shù)前與末次隨訪功能評(píng)分和骨水腫面積結(jié)果 （±s） 與比較

表1 術(shù)前與末次隨訪功能評(píng)分和骨水腫面積結(jié)果 （±s） 與比較

注：VAS-視覺模擬疼痛評(píng)分；AOFAS-美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)踝與后足評(píng)分

images/BZ_83_1324_1771_1482_1842.pngimages/BZ_83_1482_1771_1715_1842.pngimages/BZ_83_1715_1771_2003_1842.pngimages/BZ_83_2003_1771_2311_1842.pngimages/BZ_83_1324_1913_1482_2055.pngimages/BZ_83_1482_1913_1715_2055.png5.95±1.08images/BZ_83_1715_1913_2003_2055.png64.70±9.74images/BZ_83_2003_1913_2311_2055.png80.51±39.55術(shù)前

3 討論

微骨折是一種最常見、最受重視的修復(fù)技術(shù)，用于治療面積＜1.5 cm2的小病變，它依賴于骨髓中多能干細(xì)胞填充軟骨缺損后形成纖維蛋白凝塊，再分化并重塑形成纖維軟骨修復(fù)組織［9,10］。臨床研究表明，與未治療的缺損相比，微骨折的有效性在于用修復(fù)組織填充缺損，改善癥狀并恢復(fù)運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)能力［11］。本研究顯示對(duì)于病灶＜15 mm，面積＜200 mm2的OLT患者行微骨折術(shù)治療，踝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，功能得到明顯改善。

雖然臨床結(jié)果和患者滿意度是手術(shù)成功的主要標(biāo)準(zhǔn)，但為了客觀評(píng)價(jià)手術(shù)結(jié)果，對(duì)修復(fù)組織的影像學(xué)評(píng)價(jià)也是至關(guān)重要的。MRI因其在良性骨組織病變及軟組織病變中增強(qiáng)的敏感性和特異性而被公認(rèn)為影像學(xué)參考標(biāo)準(zhǔn)，通常用于軟骨損傷的隨訪和評(píng)估修復(fù)組織［12，13］。因此，本研究通過(guò)MRI上骨水腫信號(hào)來(lái)評(píng)估軟骨修復(fù)的狀態(tài)，從客觀上反映了關(guān)節(jié)鏡下微骨折治療OLT的療效。在骨髓刺激術(shù)后的最初幾個(gè)月，常能在損傷軟骨下骨髓中看到類似于水腫的信號(hào)。異常的骨髓信號(hào)應(yīng)該隨著時(shí)間的推移而減少，但即使在無(wú)癥狀的患者中也可能不能完全消除。在術(shù)后的1～2年，處理過(guò)的缺損應(yīng)該被表面光滑、輪廓清晰的組織填充，骨水腫的信號(hào)區(qū)明顯減少，而這與VAS和AOFAS的結(jié)果無(wú)關(guān)。末次MRI隨訪時(shí)87.5%的患者仍有軟骨下骨水腫，表明MRI所見的骨水腫并非簡(jiǎn)單的術(shù)后短暫變化。微骨折會(huì)導(dǎo)致距骨損傷，在關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)程中，踝關(guān)節(jié)的滑液會(huì)不斷地穿過(guò)軟骨進(jìn)入骨頭。因此，水腫的增加可能是軟骨下骨板和軟骨下骨損傷或修復(fù)失敗的一個(gè)指標(biāo)，但需要進(jìn)一步研究。

本研究的不足：缺乏對(duì)照組、隨訪時(shí)間偏短，未來(lái)多中心、前瞻性對(duì)照性研究將克服這些局限。

總之，MRI正成為一種日益有效的、非侵入性的評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨缺損和修復(fù)的方法，既用于最初的診斷，也用于手術(shù)治療后的后續(xù)監(jiān)測(cè)。