兩種松解技術鏡下治療內側半月板后角損傷

華 強，張 瑞，雷鳴鳴，溫呈洪，錢文多

（成都體育學院附屬體育醫(yī)院運動醫(yī)學關節(jié)鏡科，四川成都610041）

內側半月板后角是膝關節(jié)半月板的一個常見撕裂部位，膝關節(jié)鏡下對撕裂的內側半月板后角進行修復縫合已得到國內外醫(yī)師的認可。但在處理一些合并有膝內側間隙狹窄的內側半月板后角撕裂的患者時，內側關節(jié)間隙難以打開，導致內側半月板后角區(qū)域的視野難以完全顯示，常規(guī)的膝關節(jié)鏡入路進行操作，勢必會增加內側半月板后角處的病損遺露，以及醫(yī)源性的關節(jié)軟骨損傷的可能［1-2］。有學者借鑒人工膝關節(jié)置換手術中應用內側副韌帶（medial collateral ligament,MCL）松解技術平衡膝內外側間隙的經驗，探索松解MCL的部分纖維束，增加膝內側間隙，常用的松解技術有由外向內和由內向外兩種［3，4］。本研究采取上述兩種不同的MCL松解技術，對本科室在2016年01月～2018年06月收治的膝內側間隙狹窄的內側半月板后角撕裂患者行關節(jié)鏡手術治療，將相關資料進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）單純內側半月板后角撕裂；（2）年齡≤60歲；（3）術中需行MCL松解。

排除標準：（1）鏡下發(fā)現(xiàn)股骨內側髁及內側脛骨平臺軟骨損傷，Outerbridge分級≥3 級［5］；（2）合并膝關節(jié)其他炎性關節(jié)??；（3）合并膝關節(jié)其他損傷。

1.2 一般資料

2016年01月～2018年06月，共56例患者符合上述標準，納入本研究。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結果將患者分為兩組。兩組患者術前一般資料見表1，兩組患者在性別、年齡、膝別及病程的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料（±s）與比較

表1 兩組患者術前一般資料（±s）與比較

images/BZ_8_1326_519_1614_595.pngimages/BZ_8_1614_519_1887_595.pngimages/BZ_8_1887_519_2204_595.pngimages/BZ_8_2204_519_2311_595.pngimages/BZ_8_1326_671_1614_748.pngimages/BZ_8_1614_671_1887_748.pngimages/BZ_8_1887_671_2204_748.pngimages/BZ_8_2204_671_2311_748.pngimages/BZ_8_1326_824_1614_901.png性別（例，男/女）側別（例，左/右）images/BZ_8_1614_824_1887_901.png11/15 14/12images/BZ_8_1887_824_2204_901.png12/18 16/14images/BZ_8_2204_824_2311_901.png0.861 0.969

1.3 手術方法

兩組患者均采用仰臥體位，術側大腿根部外側放置固定擋托，足部遠端放置固定擋托。首先建立常規(guī)膝前外側入路行膝關節(jié)腔常規(guī)探查，然后建立常規(guī)膝前內側入路，用探勾探查膝內側半月板體部及后角。若在膝關節(jié)標準外翻位置下，遇到膝內側“緊繃”的感覺，股骨內側髁與脛骨內側平臺之間狹窄，探勾無法探查內側半月板后角。

外-內組：關節(jié)鏡監(jiān)視下，用5 ml的空針頭從內側半月板體部或體部偏后的位置（內側半月板后2/3的位置）刺入，同時助手外翻膝關節(jié)，當內側繃緊的感覺在釋放時，空針頭不要拔出皮膚并進行由外向內的連續(xù)穿刺操作，直至鏡下發(fā)現(xiàn)內側關節(jié)間隙增大，視野中發(fā)現(xiàn)內側半月板后角位置即可，見圖1。

圖1 患者，男性，26歲，內側半月板后角損傷 1a:術前MRI矢狀面示內側半月板后角部高信號影 1b:術中用5 ml的空針頭從內側半月板體部或體部偏后的位置由外向內多點穿刺松解MCL 1c:用探勾探查，發(fā)現(xiàn)內側半月板后角近滑膜緣長縱裂，采用Fast-Fix360行半月板縫合術 1d:術后1年MRI矢狀面顯示內側半月板后角損傷已愈合，脛骨平臺軟骨輕度退變

內-外組：在關節(jié)鏡監(jiān)視下，用MM-Ⅱ半月板外內縫合套裝（Smith & Nephew），由常規(guī)膝前內側入路進入，在內側半月板體部上方進行多次穿刺，直到內側關節(jié)間隙增大，通常伴隨著爆裂聲或張開感，視野中發(fā)現(xiàn)內側半月板后角位置即可（圖2）。

圖2 患者，男，31歲，內側半月板后角損傷 2a:術前MRI示內側半月板后角部脛骨面高信號影 2b:用MM-Ⅱ半月板外內縫合套裝（Smith & Nephew）由內向外多點穿刺松解內側半月板體部上方深層的MCL 2c:用探勾探查，發(fā)現(xiàn)內側半月板后角近滑膜緣長縱裂，采用Fast-Fix360行半月板縫合術 2d:術后1年MRI示內側半月板后角損傷已愈合，軟骨無明顯退變

兩組患者鏡下探及損傷的內側半月板后角后，用關節(jié)鏡器械（Smith & Nephew）對損傷的內側半月板后角進行修整成形處理。最后用探勾探查評估修整成形后的半月板穩(wěn)定性，若穩(wěn)定性不佳可采?。ㄊ份x）全內半月板360縫合系統(tǒng)（Fast-Fix360）進行縫合處理。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、外翻應力試驗和膝關節(jié)功能Lysholm評分評價臨床效果［7］。行膝關節(jié)MRI檢查，參照Henning等［8］的標準評價半月板愈合，采用Outbridge評級評定軟骨退變情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

56例患者均順利完成手術，術中均未出現(xiàn)腘血管損傷、股骨骨折等情況。兩組患者圍手術期資料見表2。外-內組的手術總時間顯著少于內-外組 （P＜0.05），外-內組的松解操作時間顯著少于內-外組（P＜0.05）。外-內組的術后局部持續(xù)疼痛時間顯著長于內-外組 （P＜0.05）。兩組患者內側半月板后角破裂類型的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組半月板手術方式的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術中松解前0°外翻應力試驗兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術中松解后，外-內組的內側松弛度顯著大于內-外組（P＜0.05）。術后4周，兩組0°外翻應力試驗均恢復至松解前狀態(tài)，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料與比較

術后均未出現(xiàn)膝關節(jié)腔感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。手術切口均甲級愈合。MCL松解相關并發(fā)癥，外-內組出現(xiàn)隱神經損傷3例（11.54%），大隱靜脈損傷5例（19.23%），局部皮膚感染3例（11.54%）；而內-外組僅出現(xiàn)1例大隱靜脈損傷（3.33%）；兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.2 隨訪結果

兩組患者隨訪12～18個月，平均（15.16±2.12）個月。兩組隨訪資料見表3。兩組患者開始行走時間和完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與術前相比較，末次隨訪時兩組患者活動時VAS評分顯著下降（P＜0.05），而Lysholm評分比較顯著增加（P＜0.05）；相應時間點，兩組間活動時VAS評分和Lysholm評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_10_240_614_749_685.png開始行走時間（周）images/BZ_10_749_614_982_685.pngimages/BZ_10_982_614_1437_685.png2.92±1.60images/BZ_10_1437_614_1979_685.png2.90±1.67images/BZ_10_1979_614_2311_685.pngimages/BZ_10_240_755_749_1251.pngimages/BZ_10_749_755_982_1251.png0.958images/BZ_10_982_755_1437_1251.pngimages/BZ_10_1437_755_1979_1251.pngimages/BZ_10_1979_755_2311_1251.png

2.3 影像評估

末次隨訪時膝MRI復查檢查顯示半月板縫合患者半月板愈合和內側室股骨髁與脛骨平臺軟骨退變情況見表4。兩組患者半月板愈合程度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者內側室股骨髁與脛骨平臺軟骨退變程度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像測量結果［例（%）］與比較

3 討論

內側半月板后角位置在膝關節(jié)內十分隱匿，尤其對于一些內側間隙狹窄的膝關節(jié)，內側半月板后角在鏡下難以顯露。早期通過助手、大腿固定支架等方式將膝外翻、脛骨外旋來顯露內側半月板后角，但因手法操作難以精準控制力度，過度的外翻膝極易造成醫(yī)源性周圍結構損傷。Ahn等［9］通過建立額外的后內側關節(jié)鏡入路來暴露內側半月板后角，進而對其進行修復，術后取得不錯的療效，但額外的手術入路勢必增加創(chuàng)傷，且并不一定有利于手術操作，不適應于經驗欠缺的醫(yī)師。MCL松解技術來源于人工膝關節(jié)置換術中平衡膝內外側間隙的經驗，關節(jié)鏡醫(yī)師探索在膝關節(jié)鏡手術中松解MCL部分纖維束，增加膝內側間隙，以獲得內側半月板后角的鏡下視野及操作空間，目前臨床上常用的MCL松解技術有由外向內和由內向外兩種。

早在2004年，Agneskirchner等［10］報道使用空針頭經皮膚由外向內多點穿刺內側關節(jié)囊韌帶來增加膝內側關節(jié)間隙暴露內側半月板后角，以便于鏡下對損傷的內側半月板后角進行處理。但常規(guī)由外向內松解MCL技術常會累及深、淺兩層MCL及半月板組織，多點穿刺勢必造成其損傷。于是朱威宏等［2］將松解部位轉移至MCL脛骨止點處，同樣采取經皮膚由外向內多點穿刺松解，治療32例膝內側間室緊張的內側半月板后角撕裂患者，術后膝關節(jié)功能良好。盡管眾多學者對由外向內的技術進行改良操作，但經皮穿刺引起的局部感染，周圍結構損傷（大隱靜脈、隱神經等）及術后局部持續(xù)性疼痛的風險仍然是無法規(guī)避的［11］，但該技術操作相對簡單，對于初學關節(jié)鏡醫(yī)師尤為實用。

解剖上深、淺兩層MCL的差異導致其功能上存在一定差別，有研究顯示深層MCL功能較淺層次要，松解之后既可擴大內側間隙空間，又可最大程度的保留膝內側穩(wěn)定性，對膝關節(jié)功能影響較?。?2，13］，因此理論上單獨松解深層MCL即可有效增加膝內側關節(jié)間隙，又減少對膝的損傷。2014年Javidan等［14］報道了全鏡下用香蕉刀由內向外切割松解深層MCL，松解后膝內側間隙明顯增加，操作迅速，但香蕉刀為銳性刀片，鏡下操作進出困難，而且極易造成關節(jié)內板脛韌帶、半月板及其他周圍結構損傷。為解決使用香蕉刀引起手術風險，作者使用MM-Ⅱ半月板外內縫合套裝（Smith & Nephew）替代香蕉刀，在全鏡下由內向外的多點針刺松解深層MCL，術中明顯擴大了內側間隙空間，充分暴露內側半月板后角，操作安全、有效。但該技術為全鏡下操作，對術者關節(jié)鏡基礎要求相對較高，有一定的學習曲線。

綜上所述，關節(jié)鏡下由外向內和由內向外兩種松解MCL技術均能有效的擴大膝內側關節(jié)間隙，便于處理合并膝關節(jié)內側間隙狹窄的內側半月板后角撕裂，術后近期療效滿意。但由于本研究樣本量較少，隨訪時間較短，且是回顧性研究，長期隨訪結果有待進一步研究。