腦氧飽和度監(jiān)測對老年肩關節(jié)鏡手術患者控制性降壓的影響

陳亞寧, 程靜林

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院 麻醉科, 河南 鄭州, 450014)

肩關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、術野清晰、術后恢復快、經(jīng)濟負擔小等優(yōu)點。沙灘椅位是肩關節(jié)鏡手術的首選體位，可以使關節(jié)鏡下術野更加接近常規(guī)解剖位置的狀態(tài)，術中可以充分內(nèi)外旋、內(nèi)收、外展肩關節(jié)，有利于手術的操作[1]; 沙灘椅位還可以改善氣道通路，降低出血及臂叢神經(jīng)損傷的風險[2]。研究[3-5]報道，麻醉后患者從仰臥位變換為沙灘椅位時，會導致血壓下降，造成顱內(nèi)血流灌注不足，增高缺血性腦損害的風險，甚至可導致永久性神經(jīng)損傷。因此，在手術過程中既要保證患者腦部血供充足，又要滿足手術需要，術中的麻醉管理尤為重要。腦氧飽和度(rSCO2)可反映大腦氧耗和氧需的平衡狀態(tài)，間接反映大腦的血流狀況，當血供減少時，會引起rSCO2下降[6-7]。本研究探討術中腦氧飽和度監(jiān)測對肩關節(jié)鏡手術中控制性降壓的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月入住本院的60例肩關節(jié)鏡手術患者為研究對象，其中男38例，女22例; 年齡60～75歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為20～25 kg/m2; 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級包括Ⅰ級15例, Ⅱ級45例。采取隨機數(shù)字表法將60例患者分為對照組和觀察組，每組30例。2組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會的批準，患者及家屬均對本研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

納入標準: ① 患者無體位性低血壓史[8]; ② 無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史患者; ③ 經(jīng)影像學檢查可行肩關節(jié)鏡手術者; ④ 同意本項研究者。排除標準: ① BMI≥28 kg/m2者[9]; ② ASA分級≥Ⅲ級者; ③ 簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評定為認知功能障礙者[10]; ④ 文化水平初中以下者[11]; ⑤ 嚴重聽力、視力障礙者; ⑥ 凝血功能異常者; ⑦ 對麻醉藥物過敏或者有其他情況不能進行手術者[10]。

1.2 麻醉方法

入手術室后，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征(監(jiān)護儀Bene Vision N12, 麻醉機WATOEX-65, 均購自深圳邁瑞生物理療電子股份有限公司)和腦電雙頻指數(shù)(麻醉深度監(jiān)護儀NW-9002S, 合肥諾和電子科技有限公司)，開放靜脈通道，在局部麻醉下穿刺橈動脈，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，獲得全身麻醉前的基礎動脈血壓值。監(jiān)測腦氧飽和度(腦氧飽和度監(jiān)測儀EGOS-600, 蘇州愛琴生物電子醫(yī)療有限公司)，待患者平靜后測得其基礎值。術中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚(Fresenius Kabi Austria GmbH, 德國，批國藥準字J20070007)4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20030197)5～15 μg/(kg·h), 間斷靜脈推注順苯磺酸阿曲庫銨(上海東英藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20060927)5 mg維持肌松，術中通過調(diào)整麻醉藥物用量，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60, 患者生命體征基本平穩(wěn)。

2組均靜脈泵注硝普鈉(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20033674)進行控制性降壓。對照組將入室后測得的有創(chuàng)平均動脈壓(MAP)作為基礎值，調(diào)整硝普鈉的泵注量，使患者術中MAP降低至基礎值的65%～70%且不低于55 mmHg[12]。觀察組根據(jù)入室后測得的rSCO2基礎值調(diào)節(jié)降壓幅度，始終維持rSCO2≥50%, 同時≥80%的rSCO2基礎值。若判斷為血壓過低(術中有創(chuàng)MAP低于基礎值的70%)和術中腦缺血缺氧(術中rScO2絕對值<50%或者低于入室后基線數(shù)值的20%), 立即采取干預措施: ① 立即減少硝普鈉用量; ② 給予甲氧明(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字 H20113531)或去甲腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字 H31021177); ③ 加快輸液速度增加血容量。手術過程中，麻醉醫(yī)師可依據(jù)臨床經(jīng)驗調(diào)整干預順序。對照組術中僅根據(jù)有創(chuàng)動脈血壓實施導向管理，保證有創(chuàng)動脈血壓在基礎值的65%～70%。觀察組則根據(jù)rScO2值調(diào)整處理方法。

1.3 觀察指標

① 比較2組患者的手術時間、麻醉時間、術中補液量及尿量、術中硝普鈉用量; ② 比較2組患者手術前后的紅細胞壓積(HCT); ③ 比較2組患者拔管時間，定義為送入麻醉恢復室至拔出氣管導管的時間; ④ 比較2組患者術后第1、2、3天譫妄發(fā)生情況，采用譫妄評估量表進行測定，總分≥20分可判定為發(fā)生譫妄[13]; ⑤ 麻醉前及術后第1、2、3天，采用MMSE評估2組患者認知功能情況，量表評分0～30分, <27分定義為認知功能障礙，術后得分較術前下降≥2分可判定為認知功能下降[14]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術相關指標比較

2組患者手術時間、麻醉時間、術中失血量、術中尿量、硝普鈉用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組患者HCT及拔管時間比較

2組患者手術前后HCT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但觀察組拔管時間早于對照組(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者HCT及拔管時間比較

2.3 2組患者譫妄發(fā)生情況比較

觀察組術后第1、2天發(fā)生譫妄的患者比率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者譫妄發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 2組患者MMSE評分比較

2組患者術后第1、2天MMSE評分均較麻醉前降低，但觀察組術后第1、2天MMSE評分仍高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者麻醉前及術后第1、2、3天MMSE評分比較

3 討 論

肩關節(jié)鏡手術因其獨特體位以及清晰術野的要求，常需要采用控制性降壓等措施。盲目降壓可能會造成腦組織缺血、缺氧，導致各種相關并發(fā)癥。研究[15-16]表明，大腦在經(jīng)歷缺血、缺氧后，譫妄和認知功能減退是老齡患者手術后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。

研究[17-18]表明, rSCO2的測定是依據(jù)近紅外光譜原理，對腦組織的局部區(qū)域混合血進行氧飽和度的測量，從而評估腦組織代謝的情況。研究[19]認為，術中rSCO2絕對值小于50%或者相對降低超過基礎值的20%可判定為rSCO2過低。術中rSCO2過低會導致術后認知功能的下降，增高術后譫妄的發(fā)生概率。研究[20]表明，手術期間約25%的患者會發(fā)生rSCO2降低，對患者術后24 h的神經(jīng)行為學測試有較大的負面影響。

目前，臨床上存在多種測量腦部血供變化以反映腦組織缺血狀況的手段，例如經(jīng)顱多普勒(TCD)技術，其可以無創(chuàng)監(jiān)測腦部血流情況，但無法反映腦部組織的代謝情況，對于醫(yī)師的技術要求也較高。頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)可分析體位改變前后的血氣變化，進而判斷腦部缺血情況，但此方法為有創(chuàng)監(jiān)測，難以確定導管的位置，容易形成血栓。近紅外光譜法(NIRS)是可以持續(xù)測量局部區(qū)域腦組織的氧合血紅蛋白濃度并間接反映腦灌注和腦組織代謝的新方法。研究[21]表明，在一些大手術中采用rSCO2監(jiān)測，并在rSCO2絕對值或相對值降低時采取改善腦氧含量的措施，能夠降低患者術后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的概率。

生理狀態(tài)下的動脈壓在60～160 mmHg, 腦灌注可依賴自我調(diào)節(jié)保持相對穩(wěn)定，當血壓低于下限時，腦灌注將明顯降低，可引起腦功能障礙。研究[4]表明，當清醒患者從仰臥位變?yōu)樯碁┮挝粫r，回心血量的減少可導致血壓下降，而緊張感又會刺激交感神經(jīng)興奮，引起心率增快，心輸出量增加，導致血壓上升。當患者處于全身麻醉狀態(tài)時，交感神經(jīng)興奮機制減弱，無法完成一系列的自我調(diào)節(jié)，導致腦灌注嚴重不足，損害腦功能。本研究中，2組患者的麻醉時間、手術時間、術中補液量和尿量、硝普鈉用量均無統(tǒng)計學差異，但觀察組患者術后拔管時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 提示肩關節(jié)鏡手術中監(jiān)測rSCO2可以更好地指導術中麻醉過程，保證腦部組織的血流穩(wěn)定，有利于患者術后的蘇醒與恢復，縮短術后拔管時間。本研究還顯示，對照組術后出現(xiàn)譫妄的患者例數(shù)和術后認知功能障礙的程度均多于、高于觀察組，表明手術過程中rSCO2監(jiān)測對患者更有利，可以改善患者術后的精神狀態(tài)，減少譫妄的發(fā)生。

綜上所述, rSCO2監(jiān)測下的控制性降壓能更好地保證患者手術過程中腦部血流的穩(wěn)定，縮短拔管時間，減少譫妄的發(fā)生，減輕認知功能的損害，改善患者術后恢復。