甲磺酸加貝酯聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的效果

王亞楠，焦偉偉

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科;b.藥學(xué)部，河南 洛陽(yáng) 471000)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是指在急性胰腺炎的基礎(chǔ)上伴發(fā)器官功能障礙或壞死。其致病機(jī)制在于胰液將自身組織消化后導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂及炎癥反應(yīng)加劇等[1]。SAP病情進(jìn)展迅速，病情危重，致死率高。血液凈化是當(dāng)前治療SAP的重要手段。通過(guò)血液凈化能將患者血液中的代謝產(chǎn)物、炎癥因子、內(nèi)毒素、中小分子毒性物質(zhì)有效去除，修復(fù)器官功能[2]。甲磺酸加貝酯是一種蛋白酶抑制劑，可以有效抑制酶物質(zhì)對(duì)機(jī)體造成的病理?yè)p傷。本研究探討甲磺酸加貝酯聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療SAP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年6月至2019年6月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例SAP的臨床效果。將2016年6月至2017年12月接受常規(guī)治療以及連續(xù)性血液凈化的28例患者納入對(duì)照組，將2018年1月至2019年6月接受常規(guī)治療、連續(xù)性血液凈化以及甲磺酸加貝酯治療的32例患者納入觀察組。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。對(duì)照組男17例，女11例，年齡24～63歲，平均(42.59±12.68)歲，發(fā)病至就診時(shí)間8～65 h，平均(36.52±11.16)h。觀察組男21例，女11例，年齡26～65歲，平均(42.84±12.72)歲，發(fā)病至就診時(shí)間10～66 h，平均(36.94±11.23)h。兩組性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中SAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者發(fā)病至就診時(shí)間不超過(guò)72 h；③患者血清淀粉酶水平超過(guò)正常值3倍以上。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他血液系統(tǒng)疾病的患者；②過(guò)敏體質(zhì)患者；③合并心、肝、腎系統(tǒng)性疾病者。

1.3 治療方法患者入院后均接受常規(guī)治療以及連續(xù)性血液凈化。采用Braun Dipact CRRT血濾機(jī)與F60聚砜膜血濾器進(jìn)行血液凈化，在患者頸內(nèi)靜脈或右股靜脈插管構(gòu)建體外循環(huán)，采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)模式。以稀釋方式輸入置換液(250 g·L-1硫酸鎂注射液1 mL+100 g·L-1氯化鈉注射液5 mL+100 g·L-1葡萄糖酸鈣30 mL+50 g·L-1碳酸氫鈉注射液125 mL+9 g·L-1氯化鈉注射液2 000 mL)，控制輸入速度為每小時(shí)1 500～2 000 mL，控制血流量為每分鐘150～200 mL。結(jié)合患者的情況與治療量決定超濾量。使用肝素對(duì)無(wú)出血傾向的患者進(jìn)行抗凝治療。定時(shí)更換置換液，定時(shí)清理管路及濾器。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用甲磺酸加貝酯(哈爾濱譽(yù)衡藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065698)治療，將0.3 g甲磺酸加貝酯加入到50 g·L-1葡萄糖溶液500 mL中進(jìn)行靜脈滴注，每日1次。兩組患者均連續(xù)接受5 d的治療。

1.4 觀察指標(biāo)檢測(cè)D-乳酸、二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)、淀粉酶水平：分別在治療前和治療后清晨采集空腹靜脈血5 mL進(jìn)行離心，速度為3 000 r·min-1，離心半徑13.5 cm，分離10 min后取上清液，采用ELISA法檢測(cè)ICAM-1、淀粉酶水平，采用酶學(xué)分光光度法檢測(cè)DAO水平，使用比色法測(cè)定D-乳酸水平，試劑盒分別由武漢默沙克生物科技有限公司、卡邁舒(上海)生物科技有限公司、上海紀(jì)寧生物科技有限公司、亞諾法生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書執(zhí)行各項(xiàng)操作。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)患者癥狀、體征均完全消失，各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常為顯效；患者影像學(xué)檢查結(jié)果顯示胰腺水腫、壞死面積縮小超過(guò)50%，各項(xiàng)生化指標(biāo)均明顯改善為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，患者癥狀、體征無(wú)明顯變化甚至病情加重為無(wú)效[3]。將顯效和有效計(jì)入總有效。

2 結(jié)果

2.1 療效治療后，對(duì)照組顯效7例，有效13例，無(wú)效8例；觀察組顯效18例，有效12例，無(wú)效2例。觀察組治療總有效率[93.75%(30/32)]較對(duì)照組[71.43%(20/28)]高(χ2=5.357，P=0.021)。

2.2 生化指標(biāo)水平治療前，兩組D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平比較

3 討論

SAP是重癥監(jiān)護(hù)室受關(guān)注程度最高的危急重癥之一。長(zhǎng)期酗酒、不良飲食習(xí)慣和膽道感染是導(dǎo)致SAP發(fā)病的主要原因。SAP在進(jìn)展的同時(shí)伴隨炎癥反應(yīng)，隨著炎癥反應(yīng)的不斷加劇，若患者無(wú)法得到及時(shí)的治療，可逐漸進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征[4]。當(dāng)前，SAP發(fā)生率呈不斷上升的趨勢(shì)，病死率高達(dá)50%。隨著對(duì)SAP發(fā)病機(jī)制的研究越來(lái)越深入，治療策略也發(fā)生了較大的改變，由以往的以手術(shù)治療為主的策略逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑鞘中g(shù)治療為主的策略。

早期快速抑制SAP患者體內(nèi)相關(guān)細(xì)胞因子、酶類和炎癥因子的釋放可有效改善患者微循環(huán)，保護(hù)腸黏膜屏障功能。因此，去除體內(nèi)的相關(guān)細(xì)胞因子、酶類和炎癥因子，改善機(jī)體的炎癥反應(yīng)在SAP患者的臨床治療中顯得尤為重要。連續(xù)血液凈化通過(guò)吸附、對(duì)流等原理可以有效去除血液中的代謝廢物、炎癥因子等，從而改善患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，提高機(jī)體免疫力，是治療SAP、終末期腎病等疾病的有效手段[5]。甲磺酸加貝酯主要被應(yīng)用于急慢性胰腺炎的臨床治療中。該藥可以有效抑制淀粉酶與脂肪酶的活性以及炎癥介質(zhì)的釋放，清除氧自由基，調(diào)節(jié)腎功能，改善胰腺組織的病變程度。在本研究中，治療后，觀察組D-乳酸、DAO、ICAM-1、淀粉酶水平低于對(duì)照組。正常情況下，淀粉酶水平較低，一旦胰腺出現(xiàn)炎癥病變時(shí)，其水平會(huì)異常上升。SAP的疾病進(jìn)展程度與患者體內(nèi)淀粉酶及炎癥因子水平密切相關(guān)[6-7]。ICAM-1主要介導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)與細(xì)胞間的黏附作用，其水平異常上升會(huì)促進(jìn)炎癥反應(yīng)的進(jìn)展與擴(kuò)散[8]。淀粉酶、ICAM-1主要反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)情況，其水平降低說(shuō)明甲磺酸加貝酯聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療可以降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度，阻礙疾病進(jìn)展。DAO為位于小腸黏膜上層絨毛的細(xì)胞內(nèi)酶[9]。小腸黏膜絨毛細(xì)胞受損后，DAO釋放進(jìn)入胞內(nèi)，導(dǎo)致血清DAO水平升高。DAO水平可反映小腸黏膜屏障的完整性和損傷程度。D-乳酸能反映SAP患者的腸黏膜通透性和被損害程度[10]。DAO和D-乳酸水平升高預(yù)示著腸黏膜受損嚴(yán)重。觀察組DAO、D-乳酸水平低于對(duì)照組，說(shuō)明甲磺酸加貝酯聯(lián)合連續(xù)性血液凈化可以更好地保護(hù)腸道黏膜屏障功能。

綜上所述，甲磺酸加貝酯聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療SAP的效果顯著，可以減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。