冠狀動脈擴(kuò)張癥患者的臨床特征及新分型指導(dǎo)介入治療的效果觀察

管浩，崔錦鋼，胡奉環(huán)，袁健松，喬樹賓

冠狀動脈擴(kuò)張癥（CAE）常由冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率約為0.7%～1.5%[1-2]，冠狀動脈造影可提供冠狀動脈擴(kuò)張所累及范圍、形狀、局部解剖等信息，按累及冠狀動脈長度可分為彌漫性或局灶性擴(kuò)張，彌漫性擴(kuò)張通常指冠狀動脈擴(kuò)張范圍占單支冠狀動脈長度50%以上。CAE 主要病因是動脈粥樣硬化，同時可能與多種理化原因有關(guān)，如介入治療[3-4]、可卡因、感染、川崎病、農(nóng)藥接觸[5]等。此外，其發(fā)病可能與遺傳及環(huán)境因素相關(guān)，亞洲地區(qū)較歐洲、美洲發(fā)病率低[6]。1976 年Markis 等[7]以冠狀動脈擴(kuò)張累及范圍為依據(jù)，首次提出CAE 分型并一直沿用至今。該分型注重解剖學(xué)評價，對治療及預(yù)后意義不明，隨著介入技術(shù)發(fā)展，已不能滿足臨床需求。2018 年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院喬樹賓提出CAE 新分型[8]，并針對各分型提出當(dāng)代介入治療建議，但因CAE 發(fā)病率低，分型及介入治療建議提出時間短，尚未見相關(guān)臨床評價報道。本研究回顧我院CAE 臨床資料，總結(jié)報道單中心新分型臨床特點(diǎn)及指導(dǎo)介入治療臨床效果。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析我院2015 年1 月至2019 年1 月出院診斷包括CAE 的患者51 例，平均年齡（56.49±10.26）歲，男性41 例（80.4%）。冠狀動脈造影結(jié)果均符合CAE 診斷，經(jīng)臨床判定心肌缺血與冠狀動脈擴(kuò)張病變相關(guān)。CAE 診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的冠狀動脈擴(kuò)張改變，其直徑超過相鄰正常冠狀動脈的1.5 倍及以上[5]。CAE 是否導(dǎo)致臨床心肌缺血，由一名心內(nèi)科主治醫(yī)師與一名冠狀動脈介入醫(yī)師結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖、心肌損傷生物標(biāo)記物、冠狀動脈造影等臨床資料共同判定。

資料收集與隨訪：記錄患者的基本資料、臨床表現(xiàn)、入院檢查結(jié)果、冠狀動脈造影結(jié)果及介入治療方式。對患者進(jìn)行回顧性隨訪，并記錄主要不良心血管事件（MACE），其定義為全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪方式包括電話、門診和住院。

CAE 新分型及治療方案[8]：CAE 新分型主要依據(jù)冠狀動脈擴(kuò)張直徑和毗連節(jié)段冠狀動脈狹窄長度（圖1），包括：Ⅰ型：單純冠狀動脈擴(kuò)張；Ⅱ型：一支冠狀動脈合并多個冠狀動脈瘤；Ⅲ型：彌漫性冠狀動脈擴(kuò)張；Ⅳ和Ⅴ型：局限性冠狀動脈瘤且毗連節(jié)段冠狀動脈合并狹窄，但長度不同。CAE新分型中冠狀動脈擴(kuò)張病變是否進(jìn)行介入治療取決于瘤體直徑及其臨近冠狀動脈狹窄病變的程度和長度。藥物洗脫支架因貼壁不良和誘發(fā)動脈瘤的風(fēng)險高于裸金屬支架，優(yōu)先推薦裸金屬支架用于冠狀動脈擴(kuò)張病變的治療，但對于狹窄病變較長的高危再狹窄患者，適時聯(lián)合使用裸金屬支架和藥物洗脫支架可以降低再狹窄發(fā)生率。介入術(shù)后建議雙聯(lián)抗血小板治療12 個月。

圖1 冠狀動脈擴(kuò)張癥新分型示意圖

統(tǒng)計學(xué)分析方法：正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 51 例CAE 患者臨床基線特點(diǎn)（表1）

51 例CAE 患者臨床表現(xiàn)以急性冠狀動脈綜合征（ACS）為主，共36 例（70.6%）；CAE 相關(guān)陳舊性心肌梗死高發(fā)，共11 例（21.6%）。共69 處冠狀動脈擴(kuò)張病變，其中左主干6 處（8.7%）、左前降支30處（43.5%）、左回旋支6 處（8.7%）、右冠狀動脈27處（39.1%）。

表1 51 例CAE 患者臨床基線特點(diǎn)[例（%）]

2.2 CAE新分型冠狀動脈造影特點(diǎn)及治療方案（表2）

51 例CAE 患者共69 處冠狀動脈擴(kuò)張病變，其中合并≥50%冠狀動脈狹窄59 處（85.5%），合并≥70%冠狀動脈狹窄49 處（71.0%）。CAE 新分型結(jié)果如下：Ⅰ型：0 例患者；Ⅱ型：1 例（2.0%）患者，共1處（1.4%）冠狀動脈擴(kuò)張病變；Ⅲ型：20 例（39.2%）患者，共36 處（52.2%）冠狀動脈擴(kuò)張病變；Ⅳ型：14 例（27.5%）患者，共14 處（20.3%）冠狀動脈擴(kuò)張病變；Ⅴ型：16 例（31.4%）患者，共18 處（26.1%）冠狀動脈擴(kuò)張病變。冠狀動脈擴(kuò)張病變伴血栓13 處（18.8%），伴夾層5 處（7.2%），伴斑塊破裂2 處（2.9%），伴遠(yuǎn)段管腔閉塞2 處（2.9%），受累冠狀動脈慢血流11 支（15.9%）。全部Ⅳ及Ⅴ型局限性CAE 均合并狹窄（圖2、圖3）；Ⅲ型36 處冠狀動脈擴(kuò)張病變中合并狹窄26 處（圖2），10 處冠狀動脈擴(kuò)張病變無狹窄，其中3 處無冠狀動脈狹窄的冠狀動脈擴(kuò)張病變誘發(fā)急性心肌梗死且血栓負(fù)荷量大（圖4）。

9 處（13.0%）冠狀動脈擴(kuò)張病變接受藥物治療，60 處（87.0%）冠狀動脈擴(kuò)張病變接受介入治療，手術(shù)成功率100%。其中25處（36.2%）行單層支架處理，31 處（44.9%）行雙層支架處理，4 處（5.8%）因血栓負(fù)荷量大行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）處理。術(shù)后服用阿司匹林+氯吡格雷40 例（78.4%），阿司匹林+替格瑞洛10 例（19.6%），氯吡格雷+利伐沙班1 例（2.0%），硝酸酯類藥物38 例（74.5%），鈣拮抗劑26 例（51.0%），全部患者服用他汀。

2.3 隨訪MACE

出院后接受電話、門診或住院隨訪，中位隨訪時間13（6，36）個月，隨訪期間7 例（13.7%）發(fā)生MACE，均為非靶病變相關(guān)事件，其中心肌梗死2例（3.9%），血運(yùn)重建治療5 例（9.8%）。無全因死亡、心原性死亡及腦卒中發(fā)生。

表2 CAE 新分型患者冠狀動脈造影特點(diǎn)及治療方案

圖2 單支血管CAE 新分型Ⅲ型和Ⅳ型同時受累冠狀動脈造影結(jié)果

圖3 CAE 新分型Ⅴ型冠狀動脈造影結(jié)果

圖4 CAE 新分型Ⅲ型冠狀動脈造影結(jié)果

3 討論

隨著我國冠狀動脈造影和冠狀動脈CT 檢查普及，累積CAE 病例越來越多，CAE 新分型在形態(tài)描述基礎(chǔ)上首次系統(tǒng)提出符合當(dāng)代介入發(fā)展趨勢的治療建議，治療特色在于對冠狀動脈瘤應(yīng)用雙支架重疊介入治療，此前本團(tuán)隊已發(fā)表相關(guān)報道[9-10]。CAE 新分型指導(dǎo)治療臨床療效尚未見整體報道，本研究是迄今為止最大樣本相關(guān)研究，為今后按照新分型開展介入治療積累經(jīng)驗。研究發(fā)現(xiàn)：按照新分型指導(dǎo)介入治療成功率100%，中長期隨訪無靶血管相關(guān)MACE，提示新分型指導(dǎo)的冠狀動脈擴(kuò)張病變支架介入治療初步結(jié)果滿意。

本研究患者以ACS 為主要表現(xiàn)，CAE 相關(guān)心肌梗死高發(fā)。CAE 導(dǎo)致心肌缺血原因與擴(kuò)張后內(nèi)皮功能不全、動脈粥樣硬化狹窄、CAE 導(dǎo)致血流動力學(xué)改變等多方面因素有關(guān)[11]。首先，冠狀動脈擴(kuò)張病變多合并狹窄性粥樣硬化性病變，既往研究顯示82% 冠狀動脈擴(kuò)張病變合并狹窄[12]，本研究共59處（85.5%）合并≥50%狹窄病變，較文獻(xiàn)報道略高。其中合并≥70%狹窄病變49 處（71.0%）。本研究全部Ⅳ型及Ⅴ型局限性冠狀動脈擴(kuò)張均合并狹窄，Ⅲ型 36 處冠狀動脈擴(kuò)張病變中26 處合并狹窄。冠狀動脈擴(kuò)張病變合并狹窄機(jī)制與動脈粥樣硬化、正性重構(gòu)等多重因素有關(guān)，局限性冠狀動脈擴(kuò)張病變合并狹窄性病變比例高，而彌漫性冠狀動脈擴(kuò)張病變通常多支受累且合并狹窄病變少[13]，本研究與文獻(xiàn)報道特點(diǎn)一致。

本研究中10 處冠狀動脈擴(kuò)張病變無狹窄。其中3 例無狹窄CAE 患者出現(xiàn)急性心肌梗死且血栓負(fù)荷量大，PTCA 恢復(fù)血流后強(qiáng)化藥物治療。心肌梗死原因認(rèn)為與冠狀動脈擴(kuò)張導(dǎo)致血液流速慢、湍流導(dǎo)致擴(kuò)張節(jié)段內(nèi)血栓形成有關(guān)，此外有研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈擴(kuò)張病變臨近冠狀動脈正常節(jié)段易發(fā)生痙攣且血小板活性增加[13-15]。

此外，CAE 多合并導(dǎo)致ACS 事件的不穩(wěn)定因素，如形成夾層、斑塊破裂、血栓、慢血流，其中以Ⅲ型比例最高，自發(fā)夾層、斑塊破裂增加缺血事件發(fā)生[16]。因此推測要積極干預(yù)冠狀動脈擴(kuò)張病變，尤其是合并不穩(wěn)定因素的冠狀動脈擴(kuò)張病變，避免MACE 發(fā)生。慢血流全部發(fā)生在Ⅲ型受累冠狀動脈，其機(jī)制及對預(yù)后影響不明。

CAE 新分型冠狀動脈造影特點(diǎn)：Ⅲ型特點(diǎn)：發(fā)病率最高，彌漫受累，易多支受累，局部易合并不穩(wěn)定解剖因素，慢血流高發(fā)。Ⅳ型及Ⅴ型區(qū)別在于冠狀動脈擴(kuò)張合并狹窄病變長度，在此一并討論，此二型CAE 均為局限性冠狀動脈瘤合并狹窄病變，單支冠狀動脈受累，較少解剖不穩(wěn)定因素，無慢血流發(fā)生，與文獻(xiàn)報道特點(diǎn)相似[6]，發(fā)病機(jī)制與動脈粥樣硬化關(guān)系密切[9]。Ⅰ型與Ⅳ型及Ⅴ型差別在于無冠狀動脈狹窄，本研究中無相關(guān)病例。本研究CAE 受累冠狀動脈分布較文獻(xiàn)報道不同，以左前降支（43.5%）及右冠狀動脈（39.1%）為主，左主干分布8.7%，亦較文獻(xiàn)比例高。此前文獻(xiàn)報道，冠狀動脈造影診斷CAE 患者中，右冠狀動脈占40%～61%，左前降支占15%～32%，左主干最低0.1%～3.5%[5,7,16]?？赡芘c疾病地域分布及人群選擇有關(guān)，但左主干及左前降支受累比例高，其支配心肌缺血范圍大及功能的重要，需引起關(guān)注。

綜上，CAE 患者具有高血小板活性、內(nèi)皮功能不全、局部不穩(wěn)定因素等多重ACS 易發(fā)因素，其干預(yù)時機(jī)值得進(jìn)一步研究。但總體發(fā)病率低，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，新分型提出時間短，無法開展大樣本研究。在藥物治療時代，CAE 患者死亡率高于同期冠心病患者[7]，隨著介入治療發(fā)展，覆膜支架介入治療的短期瘤體愈合較好，但面臨支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓、邊支閉塞等問題[17]。外科治療通常適用于瘤體較大、高破裂風(fēng)險、有壓迫癥狀者[18]。本研究發(fā)現(xiàn)CAE 患者以直徑較小的擴(kuò)張病變?yōu)橹?，新分型所提出介入治療方案適用大部分患者，但研究結(jié)果仍需積累更多詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以支持。按照喬樹賓提出CAE 新分型指導(dǎo)的冠狀動脈支架介入治療方案，介入成功率100%，無死亡等嚴(yán)重MACE 發(fā)生，單中心臨床效果良好，具有進(jìn)一步推廣價值。期待今后更多臨床資料積累。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突