快慢徑參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速一例

王 建 王繼濤 孟 斌 王其磊

1 臨床資料患者男，54歲，因發(fā)“作性心慌10余年，加重1個(gè)月”于2019年4月25日至淄博市中心醫(yī)院就診?；颊呙看涡募掳l(fā)作持續(xù)20～30 min，均為突發(fā)突止，每年發(fā)作1或2次，近1個(gè)月來(lái)發(fā)作頻繁，每周發(fā)作1次。否認(rèn)器質(zhì)性心臟病病史。竇性心律時(shí)體表心電圖檢查無(wú)預(yù)激波。

電生理檢查：左側(cè)鎖骨下靜脈途徑放置冠狀竇(CS)電極導(dǎo)管，右側(cè)股靜脈途徑放置右心室心尖部電極導(dǎo)管。右心室心尖部S1S1分級(jí)遞增刺激，CS電極逆?zhèn)鰽波呈偏心型分布，CS1-2電極逆?zhèn)鰽波最早(圖1A)，并室房融合。心房和心室刺激均能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，為兩種心動(dòng)過(guò)速，一種為R-R間期勻齊的心動(dòng)過(guò)速(圖1B)，另一種為R-R間期長(zhǎng)短交替變換的心動(dòng)過(guò)速(圖1C)。兩種心動(dòng)過(guò)速和右心室心尖部起搏時(shí)CS電極逆?zhèn)鰽波激動(dòng)順序相同，均為左側(cè)游離壁隱匿性旁路逆?zhèn)?。R-R間期長(zhǎng)短交替變換的心動(dòng)過(guò)速，長(zhǎng)R-R間期為452 ms，短R-R間期為290 ms，并且體表心電圖檢查見(jiàn)QRS波電交替現(xiàn)象(圖2)?？紤]患者存在房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象，R-R間期交替變換為心動(dòng)過(guò)速時(shí)分別經(jīng)慢徑路、快徑路交替前傳。遂于CS行S1S2程序性期前刺激，能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，但未檢測(cè)到雙徑路現(xiàn)象。

成功在左側(cè)游離壁距CS口5 cm處消融房室旁路后，右心室心尖部起搏示室房分離。于CS行S1S2刺激，在S1S2 500/310 ms時(shí)可見(jiàn)明顯房室跳躍現(xiàn)象(圖3A)，給予靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)S1S2刺激，在S1S2 450/250 ms時(shí)可見(jiàn)明顯房室跳躍現(xiàn)象(圖3B)。反復(fù)心房和心室刺激均不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，再次右心室心尖部起搏示室房分離，未行慢徑路消融，隨訪半年未見(jiàn)心律失常發(fā)作。

A 右心室心尖部S1S1刺激 B R-R間期勻齊的心動(dòng)過(guò)速 C R-R間期長(zhǎng)短交替變換的心動(dòng)過(guò)速圖1 左側(cè)游離壁旁路逆?zhèn)?/p>

圖2 R-R間期長(zhǎng)短交替變換的室上性心動(dòng)過(guò)速的心內(nèi)電圖和體表心電圖表現(xiàn)

A CS內(nèi)S1S2貫序刺激，500/310 ms時(shí)可見(jiàn)明顯房室跳躍現(xiàn)象 B 靜脈滴注異丙腎上腺素后重復(fù)S1S2刺激，450/250 ms時(shí)可見(jiàn)明顯房室跳躍現(xiàn)象圖3 房室跳躍現(xiàn)象

2 討 論房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)和房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)占陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)的90% 以上。這兩種心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)大多頻率快、節(jié)律齊，但有部分患者發(fā)生R-R間期長(zhǎng)短交替的現(xiàn)象[1-2]，給診斷帶來(lái)困難。

PSVT發(fā)作時(shí)出現(xiàn)R-R間期長(zhǎng)短交替現(xiàn)象，可能存在的電生理機(jī)制有以下幾種：①AVRT同時(shí)伴有房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象。其傳導(dǎo)路徑為房室結(jié)快、慢徑交替前傳，房室旁路逆?zhèn)鳎碾妶D表現(xiàn)為P’-R間期長(zhǎng)短交替，R-P’間期恒定不變。②AVRT時(shí)伴有旁路同側(cè)束支交替性傳導(dǎo)阻滯。如左側(cè)旁路參與的AVRT，前傳交替出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)左束支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯時(shí)，電信號(hào)只能從右束支下傳心室，通過(guò)心肌傳導(dǎo)激動(dòng)左心室，再?gòu)呐缘滥鎮(zhèn)餍姆?，一方面?zhèn)鲗?dǎo)路徑延長(zhǎng)，另一方面心肌傳導(dǎo)速度較束支傳導(dǎo)速度慢，因而室房間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速周期延長(zhǎng)。心電圖表現(xiàn)為P’-R間期恒定不變，R-P’間期長(zhǎng)短交替。③房性心動(dòng)過(guò)速同時(shí)伴有房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象。④房室結(jié)多徑路中一條徑路逆?zhèn)髋c多條徑路交替下傳形成的AVNRT。本病例為R-R間期長(zhǎng)短交替的心動(dòng)過(guò)速，電生理檢查發(fā)現(xiàn)為房室結(jié)快慢徑交替作為前傳支參與了AVRT的發(fā)作。

房室旁路合并房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象在臨床上并不少見(jiàn)，國(guó)外相關(guān)報(bào)道為8%～40%[3-6]。Csanadi等[7]在382例AVRT患者行射頻消融手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，有43例房室旁路合并房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象患者，約占12%。本病例為隱匿性左側(cè)旁路合并房室結(jié)雙徑路形成的PSVT，其理論上的折返路徑包括：①房室結(jié)快徑前傳，旁路逆?zhèn)餍纬山?jīng)典的AVRT;②房室結(jié)慢徑前傳，旁路逆?zhèn)餍纬深l率較慢的AVRT;③房室結(jié)慢徑與快徑交替前傳，旁路逆?zhèn)餍纬蒖-R間期長(zhǎng)短交替的AVRT;④房室結(jié)雙徑路作為折返路徑，旁路作為旁觀者形成的慢快型或快慢型AVNRT。

該病例實(shí)際臨床發(fā)作和電生理檢查中只有兩種心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，分析其原因：①慢徑路傳導(dǎo)緩慢且不應(yīng)期較短，所以可形成慢徑1∶1下傳的AVRT[8]。②慢徑與快徑交替下傳形成的R-R間期長(zhǎng)短交替的AVRT的機(jī)制為激動(dòng)信號(hào)在慢徑傳導(dǎo)得足夠慢，當(dāng)激動(dòng)信號(hào)經(jīng)旁路逆?zhèn)髦列姆繒r(shí)，快徑已脫離有效不應(yīng)期，激動(dòng)信號(hào)可經(jīng)快徑下傳，形成了慢徑、快徑交替下傳的AVRT。