經內鏡逆行胰膽管造影相關穿孔臨床分析

沈心禾，陳永忠，仝亞林

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 消化內科，河南 鄭州 450000)

經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是診斷及治療膽胰梗阻性疾病的重要手段。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，單純診斷性ERCP已被診療性ERCP所取代，而此項診療技術也已在各級醫(yī)院開展。ERCP診療技術被廣泛地應用于臨床中部分膽道及胰腺疾病的診療過程中。ERCP相關并發(fā)癥很多，其中穿孔是較嚴重的并發(fā)癥之一。ERCP相關穿孔發(fā)生率為0.3%～1.5%[1]。本文通過回顧性分析施行ERCP診療術發(fā)生穿孔的病例的臨床資料并結合文獻資料，探討ERCP并發(fā)相關穿孔的診療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2020年10月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院行ERCP診療術的2 968例患者的臨床資料，其中發(fā)生穿孔6例，發(fā)生率為0.2%。6例患者包括男1例，女5例，年齡為46～84歲；2例為膽囊切除術后患者，1例為剖宮產術后患者，1例畢Ⅱ式胃大部切除術后患者，其余2例無既往手術史；5例診斷為膽總管結石，1例為膽管擴張。所有患者知曉治療過程且簽署知情同意書。對所有患者的信息進行保密。

1.2 方法回顧性分析6例施行ERCP診療術發(fā)生相關穿孔的資料，探討穿孔的部位、原因、治療方法、患者的預后以及如何預防穿孔。按當前國內外常用的Stapfer分型標準對穿孔進行分類[2]。Stapfer分型共有4型：Ⅰ型，即十二指腸外側壁或內側壁穿孔；Ⅱ型，即十二指腸乳頭周圍穿孔；Ⅲ型，即膽總管穿孔；Ⅳ型，即僅有腹膜后積氣。

2 結果

2.1 穿孔的診斷1例患者在ERCP術中膽道造影時發(fā)現(xiàn)膽總管下段對比劑彌散外泄，膽總管下段顯示不清(圖1A)。1例患者在ERCP術后出現(xiàn)胸部及臀部皮下氣腫，急查CT，明確穿孔診斷(圖1B)。1例患者在術后6 h后出現(xiàn)腹痛、持續(xù)發(fā)熱，術后第2天查CT明確穿孔診斷(圖1C)。3例患者在ERCP術中發(fā)現(xiàn)十二指腸壁穿孔(圖1D、1E、1F)。

A為術中造影見膽管下段穿孔；B為CT顯示穿孔后皮下氣腫；C為CT顯示穿孔后腹膜后積氣；D、E、F均為術中十二指腸壁穿孔。

2.2 穿孔的治療6例穿孔患者禁食水，給予其胃腸減壓、質子泵抑酸、廣譜抗生素抗感染、生長抑素抑制消化液分泌及靜脈營養(yǎng)支持的保守治療。有3例Ⅰ型穿孔在術中被發(fā)現(xiàn)后，立即更換直視鏡，以鈦夾夾閉穿孔口(圖2A)并留置鼻膽引流管，均治愈出院。1例Ⅰ型穿孔患者，術后第2天借助CT明確穿孔后，術后第3天行內鏡檢查，明確穿孔處(圖2B)，利用內鏡通過穿孔處進入后腹膜腔，清理后腹膜腔內壞死組織，并在內鏡下留置引流管至后腹膜腔，在彩超引導下經皮穿刺后腹膜引流，后反復多次應用經鼻胃鏡從穿刺口進入后腹膜行內鏡下清理壞死組織，經過充分后腹膜沖洗引流后，治愈出院(圖2C、2D、2E、2F)。術中發(fā)現(xiàn)1例Ⅲ型穿孔后，留置鼻膽管充分引流膽汁，3 d后復查鼻膽管造影未見對比劑外漏，并行膽道鏡探查，見膽管內明確撕裂瘢痕，治愈后出院。1例Ⅳ型穿孔患者僅接受內科保守治療，術后12 d治愈出院?；颊咴敿毲闆r見表1。

A為鈦夾封閉十二指腸穿孔；B為術后第3天內鏡下發(fā)現(xiàn)穿孔；C為腹膜后膿腔內鏡探查；D為腹膜后膿腔內鏡探查及清理；E為腹膜后膿腔留置引流管；F為腹膜后膿腔造影。

表1 患者穿孔詳細情況

3 討論

ERCP常見的并發(fā)癥有出血、穿孔、術后胰腺炎、感染等[3-4]。ERCP相關穿孔發(fā)生率不高。在本研究中，ERCP相關穿孔發(fā)生率為0.2%，與既往報道中的0.3%～1.5%[1]基本一致。穿孔可導致腹腔感染、腸瘺、出血甚至死亡[5]。隨著內鏡下治療技術的發(fā)展，臨床醫(yī)生可借助內鏡處理部分穿孔[5-7]，但若對患者病情判斷和處理不及時，穿孔仍會成為臨床內鏡醫(yī)生棘手的問題。

引起Ⅰ型穿孔的原因多為十二指腸鏡操作不當，如不熟練地進境，拉鏡時速度過快，屈鏡身操作以及操作時用力過猛等[7]。本組有3例穿孔為Ⅰ型，其中1例因鏡身無法拉直，只能以屈鏡身操作，加之結石較大，術中取石難度較大，取石時術者用力送鏡取石，導致十二指腸壁穿孔。在操作過程中，術者要充分熟悉十二指腸鏡，術中熟練的進境手法及輕柔有效的操作往往可預防穿孔的發(fā)生。Ⅱ型穿孔常常在進行十二指腸乳頭括約肌切開時發(fā)生。術者在切開十二指腸乳頭時應注意方向與切口大小，若為膽管結石，需要根據(jù)結石大小評估切口大小，或嘗試采用中、小切口切開十二指腸乳頭配合擴張球囊導管擴張。對于不易取出的結石或難度較大的操作，應及時停止手術，避免發(fā)生穿孔。Ⅲ型穿孔往往由暴力的網籃及球囊取石所致，有時不用導絲引導直接向膽管內送入球囊、網籃或是擴張?zhí)綏l也可導致此類穿孔，這要求術者操作時流程規(guī)范、動作輕柔。本組病例中1例Ⅲ型穿孔是采用球囊擴張十二指腸乳頭及膽管下段狹窄處后所致，而單純恰當?shù)那蚰覕U張并不會引起膽道穿孔，對十二指腸及膽總管狹窄處進行逐級球囊擴張，往往可減少此類穿孔的發(fā)生。Ⅳ型穿孔主要表現(xiàn)在CT檢查過程中發(fā)現(xiàn)腹膜后積氣。本組病例中1例Ⅳ型穿孔患者便是在術后檢查CT時明確，再次行內鏡檢查及鼻膽管造影未見膽管及消化道明確穿孔的證據(jù)，患者無腹痛及發(fā)熱，經保守治療后治愈出院。Ⅳ型穿孔原因不明，要求術者術后密切觀察患者的臨床體征，及時評估、診斷并治療。有文獻報道ERCP相關穿孔因素有Oddi括約肌功能障礙、高齡、膽管擴張、十二指腸乳頭括約肌切開術后等[1,3-4]。手術操作者術前應仔細評估此類患者的詳細情況。

與直視鏡不同，十二指腸鏡為側視鏡，在循腔進鏡時往往只能觀察到消化道的半個腔道，多數(shù)情況下需要內鏡醫(yī)生預見性進鏡，對內鏡醫(yī)生的操作技能要求較高。對于高齡及有上腹部既往手術史的患者，除了術中規(guī)范操作、動作輕柔外，必要時可先行直視鏡探查，明確消化道情況，再決定手術方式，必要時應用直視鏡進行胰膽管造影及治療以避免手術相關穿孔的發(fā)生。

及時發(fā)現(xiàn)穿孔并處理直接影響預后，若未及時發(fā)現(xiàn)穿孔，將會為以后的治療帶來巨大的困難，患者死亡風險也會升高[5]。術者在操作過程中要注意膽道造影的情況，留意有無對比劑彌散，同時在治療結束后使用內鏡觀察十二指腸腸壁情況，以便及時發(fā)現(xiàn)穿孔。CT檢查能夠清楚地顯示腹腔及后腹膜積氣和滲出的情況。一旦懷疑患者出現(xiàn)穿孔，應該立即行CT檢查以明確診斷，以便及時擬定后續(xù)治療方案。

外科手術是治療ERCP相關穿孔的重要方法，以往均主張外科修補聯(lián)合充分引流或者胃空腸轉流術[8-11]。隨著當前內鏡技術的發(fā)展，對部分及時發(fā)現(xiàn)的穿孔采用內鏡下治療聯(lián)合內科保守治療也能取得理想的效果[5-6]。本研究病例情況也證實了這一點。對于十二指腸壁穿孔，可行金屬鈦夾封閉，充分引流膽汁及胰液并行胃腸減壓。對膽管穿孔要求充分引流膽汁，術者可根據(jù)具體情況選擇膽管支架或鼻膽引流管。本組中1例患者因穿孔發(fā)現(xiàn)不及時，明確穿孔診斷后已喪失外科手術機會，腹膜后大量積液及積氣，最終結合患者個體情況決定行內鏡下后腹膜探查、清理，并留置引流管充分沖洗、引流，經過多次內鏡下治療最終治愈出院。但長達95 d的術后住院時間不僅增加了患者的身心痛苦，也增加了臨床醫(yī)生的工作難度。對于未及時發(fā)現(xiàn)的穿孔，無論外科手術還是內鏡下治療，充分引流是治療的關鍵。

對于ERCP相關穿孔，術前應全面分析患者既往病史及當前病情，評估手術風險。及時發(fā)現(xiàn)并診斷穿孔，針對穿孔患者的具體情況擬定合適的治療方案，除外科手術外，內鏡下治療技術也日漸成熟。