肌松藥在麻醉期間的使用原則

劉飛

N2膽堿受體阻斷藥又稱骨骼肌松弛藥簡稱肌松藥，其可以選擇性地作用于運動神經終板膜上的N2受體，阻斷神經沖動向骨骼肌傳遞，從而導致肌肉松弛。

肌松藥物的藥理作用

（一）骨骼肌對肌松藥物的敏感性

身體不同位置的骨骼肌群對肌松藥物的敏感程度存在較大的差異。眼部、面部、咽喉部以及頸部的精細工作肌肉較易被松弛，之后上下肢、肋間肌、腹部肌肉松弛，膈肌最后松弛。肌肉恢復的順序與松弛的順序相反。

（二）心血管效應

肌松藥物也可以不同程度地作用于神經節(jié)細胞的N1乙酰膽堿受體和M（毒蕈堿樣）乙酰膽堿受體，通過抑制周圍神經興奮點產生心血管效應。這些肌松藥物產生的不良反應可導致血流動力學發(fā)生改變。比如非去極化類肌松藥中筒箭毒堿等藥物可以促進肥大細胞釋放組胺，使人體血壓下降，同時筒箭毒堿還具有抑制神經節(jié)的作用。泮庫溴銨具有阻滯心臟M乙酰膽堿受體的作用，用藥后會使人體血壓升高、心率加快等。

應用指征

將肌松藥物運用于臨床麻醉后改變了依靠加深麻醉獲得肌肉松弛的效果，因此肌松藥物已經成為全麻手術時必要的輔助藥物。①方便給患者氣管插管與麻醉藥物合用，減少氣管插管的誘導時間;②可以控制膈肌運動，方便于手術操作和呼吸管插管，讓手術醫(yī)生可以在患者的胸腔以及腹腔內完成精密的操作;③可以降低深度麻醉的危害。在麻醉前運用肌松藥物可以減少深度麻醉對患者產生的不良影響;④降低身體代謝和體溫。肌松藥物可降低30%的身體代謝，可以避免患者在低溫麻醉時產生寒戰(zhàn);⑤機械通氣時使用肌松藥物可以同步患者與呼吸機，有利于通氣的管理。

肌松藥物的使用原則

1.嚴密呼吸管理。由于所有的肌肉松弛藥物均能對呼吸機造成不同程度的抑制作用，因此醫(yī)生在運用肌松藥物時必須對患者的呼吸進行嚴密管理。對呼吸的嚴密管理不僅僅是停留在表面呼吸的有或無，更重要的是判斷呼吸通氣量是否正常，是否能夠滿足患者的需求，并及時給予幫助。醫(yī)生在使用肌肉松弛藥物時最好采用氣管插管麻醉或是有加壓面罩進行控制呼吸的設備，這樣可以有效控制通氣量，以保證患者的安全。

2.使用肌肉松弛藥物的患者，在手術結束后需要恢復通氣量，能夠自行抬頭之后才能離開手術室，否則需要加用簡易的呼吸器攜帶回病房。對于手術后余留的肌肉松弛藥物不管是利用非去極化肌松藥物還是去極化肌松藥物、拮抗藥物還是不用拮抗藥物，其處理的總體原則為：在患者的肌張力未完全恢復之前都使用人工通氣維持，保證患者有足夠的通氣量，避免患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒，同時還要保證患者擁有良好的內部循環(huán)，從而有助于患者體內余留的肌松藥物快速代謝消除。

3.完善鎮(zhèn)痛。肌松藥物在一定程度上具有緩解疼痛的作用，也能減少麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，讓患者在淺麻醉的狀況下順利安全地成手術。但是肌松藥物本身并不具備鎮(zhèn)痛、麻醉的效果，更不能使用肌松藥物代替麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物。比如全麻誘導時由于麻醉藥物不足，僅使用肌松藥物，醫(yī)生在氣管插管時則可能會引起患者嚴重的自主神經系統(tǒng)反射，導致患者出現(xiàn)心臟驟停。

4.合理選藥。醫(yī)生在選擇藥物時應綜合考慮患者的生理情況、手術部位和時間、已備置好肌松藥物的特點、藥物間的相互作用、拮抗劑的運用水平、呼吸管理、肌松藥物監(jiān)測設備等。許多麻醉藥物與肌松藥物存在相互作用，醫(yī)生需要合理分配麻醉藥物和肌松藥物的劑量。

5.最小有效劑量。醫(yī)生應將肌松藥物的使用量在保證有效的前提下控制在最小的范圍內。在患者不需要呼吸機的情況下，使用肌松藥物需要患者保留微弱的自主呼吸，并且要防止劑量過大。

6.加強監(jiān)測。醫(yī)生在臨床監(jiān)測時應結合周圍神經刺激器監(jiān)測，并掌握肌松藥物使用的注意事項，同時，在患者使用肌松藥物期間，醫(yī)生還需監(jiān)測患者的呼吸、體溫、水電解質以及酸堿平衡等全身狀況。

（作者單位：西昌市人民醫(yī)院）