介入綜合治療Cockett綜合征伴急性左下肢深靜脈血栓形成

利 峰， 楊孔武， 穆茂媛， 石榮書(shū)

Cockett綜合征也稱(chēng)髂靜脈受壓綜合征，引起左下肢靜脈回流障礙、靜脈壓力升高，繼而出現(xiàn)深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、慢性靜脈瓣功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。重視對(duì)Cockett綜合征引起的髂靜脈梗阻處理，對(duì)下肢DVT療效、血栓形成后綜合征（post-thrombosis syndrome，PTS）發(fā)生至關(guān)重要。本研究采用導(dǎo)管接觸溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）、手 動(dòng) 抽 吸 血 栓 清 除（manual aspiration thrombectomy，MAT）、球囊擴(kuò)張閉塞/狹窄段或支架植入等聯(lián)合治療Cockett綜合征伴急性左下肢DVT患者，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的70例Cockett綜合征伴左下肢DVT患者臨床資料。其中男31例，女39例，平均年齡（54.4±16.2）（16～88）歲；均以下肢腫痛就診，起病時(shí)間＜2周。全部患者術(shù)前均完善下肢靜脈彩色超聲、D-二聚體、血常規(guī)等檢查，對(duì)臨床不能除外肺動(dòng)脈血栓栓塞患者完善肺動(dòng)脈CTA檢查。記錄患者膝關(guān)節(jié)上下15 cm大小腿周徑。Cockett綜合征經(jīng)下肢深靜脈順行造影診斷，對(duì)足背靜脈造影股髂靜脈未顯影者采用經(jīng)腘靜脈穿刺造影，以左髂總靜脈受壓狹窄＞50%、盆腔可見(jiàn)多發(fā)側(cè)支形成為參考標(biāo)準(zhǔn)，全部患者均符合Cockett綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。參照相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)除外抗凝、溶栓治療禁忌證［3］，患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 介入綜合治療

患者俯臥位，經(jīng)右股靜脈置入下腔靜脈濾器（先健科技深圳公司）［4］；左腘靜脈穿刺成功后植入8 F血管鞘（美國(guó)Cook公司），送入超滑導(dǎo)絲、單彎導(dǎo)管（日本Terumo公司），兩者配合插管至髂靜脈作造影，進(jìn)一步了解血栓情況，判斷髂總靜脈狹窄/閉塞情況；送入導(dǎo)絲探查狹窄/閉塞段髂靜脈，交換送入加硬導(dǎo)絲，經(jīng)交換導(dǎo)絲送入8 mm×80 mm球囊導(dǎo)管（意大利Invatec公司）于髂靜脈病變段擴(kuò)張，使流出道部分開(kāi)通；退出球囊導(dǎo)管后送入單彎導(dǎo)管，以造影圖像作為參照緩慢退單彎導(dǎo)管，退管過(guò)程中經(jīng)單彎導(dǎo)管于血栓段灌注尿激酶30萬(wàn)U局部溶栓，10 min后經(jīng)鞘管送入抽吸裝置［8 F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）尾端連接20 mL注射器］，由血栓遠(yuǎn)心段開(kāi)始逐漸向近心段手動(dòng)抽吸，其間根據(jù)抽吸血栓難易程度，可適時(shí)經(jīng)8 F導(dǎo)引導(dǎo)管注入稀釋后碘海醇對(duì)比劑顯示殘留血栓，若血栓不易抽吸或抽吸完全后，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管送入加硬導(dǎo)絲至下腔靜脈，經(jīng)導(dǎo)絲先后用8 mm×80 mm、10 mm×40 mm、12 mm×40 mm球囊導(dǎo)管于髂靜脈病變段逐級(jí)擴(kuò)張（6～11 atm）2～3 min，每個(gè)部位先后擴(kuò)張2次；撤出球囊導(dǎo)管與導(dǎo)絲，復(fù)查造影了解殘留血栓和髂靜脈狹窄情況，對(duì)擴(kuò)張后殘余狹窄＞30%、局部無(wú)新鮮血栓患者，參照髂外靜脈直徑和最大球囊導(dǎo)管直徑選擇相應(yīng)髂靜脈支架（美國(guó)ev3公司）予以植入，支架兩端超出病變段1 cm［3］；對(duì)股髂靜脈殘留部分血栓患者給予對(duì)比劑示蹤抽吸至血栓不易抽出，術(shù)后經(jīng)左足背靜脈輸注尿激酶30萬(wàn)U/12 h溶栓，連續(xù)3～7 d，尿激酶總量不超過(guò)420萬(wàn)U。術(shù)后穿刺點(diǎn)局部加壓包扎。

全部患者診斷明確后即予低分子量肝素5 000 U皮下注射（12 h/次），每天復(fù)查凝血功能、血常規(guī)，結(jié)合介入術(shù)后造影表現(xiàn)、患肢消腫情況調(diào)整尿激酶劑量。經(jīng)外周溶栓過(guò)程中若出現(xiàn)小出血事件，則停用尿激酶或減少用量，根據(jù)出血情況、患肢消腫情況，結(jié)合凝血功能、血常規(guī)結(jié)果確定是否繼續(xù)溶栓治療。根據(jù)患肢消腫情況及有無(wú)出血事件發(fā)生，2～7 d后復(fù)查下肢靜脈順行造影，根據(jù)造影表現(xiàn)決定是否回收下腔靜脈濾器［4］。出院后口服利伐沙班（20 mg/d）3～6個(gè)月，同時(shí)穿戴個(gè)性化醫(yī)用彈力襪，6個(gè)月后口服阿司匹林（100 mg/d）1年。

圖1 介入綜合治療Cockett綜合征伴急性左下肢DVT患者影像

1.3 療效評(píng)價(jià)和隨訪

療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)中失血量、血栓清除率、住院時(shí)間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、患肢周徑差和髂靜脈通暢率。血栓清除分級(jí)［5］：清除血栓＞95%為Ⅲ級(jí)，清除血栓50%～95%為Ⅱ級(jí)，清除血栓＜50%為Ⅰ級(jí)，血栓清除達(dá)Ⅱ～Ⅲ級(jí)為臨床成功?；贾軓讲睿夯贾リP(guān)節(jié)上下15 cm處治療前和治療后24 h縮小的值。

術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪，以后每6個(gè)月隨訪。記錄患者臨床癥狀并復(fù)查下肢靜脈彩色超聲，必要時(shí)復(fù)查下肢靜脈順行造影。6個(gè)月后評(píng)估是否發(fā)生PTS［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間遠(yuǎn)期通暢率比較用Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者均成功置入臨時(shí)性下腔靜脈濾器并成功回收。單純球囊擴(kuò)張重建髂靜脈48例，球囊擴(kuò)張聯(lián)合髂靜脈支架植入22例（圖1）。介入綜合治療后51例殘留部分血栓，接受尿激酶60萬(wàn)U/d溶栓，總量（257.64±86.85）萬(wàn)U，平均溶栓治療4 d。術(shù)后即刻血栓清除Ⅲ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)32例，Ⅰ級(jí)無(wú)，臨床成功率100%。術(shù)中平均失血量（165.2±9.5）mL，平均住院時(shí)間（8.4±1.4）d；術(shù)中未發(fā)生心律失常、血管破裂等與操作相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后1例出現(xiàn)肉眼血尿，3例腘靜脈穿刺處血腫形成，經(jīng)處理24 h后緩解；未發(fā)生對(duì)比劑相關(guān)性腎病，無(wú)癥狀性肺栓塞和死亡患者；術(shù)后患肢周徑差與術(shù)前相比顯著減?。郏?.21±2.45）cm對(duì)（8.11±2.02）cm，P＜0.05］，患肢明顯消腫，見(jiàn)表1。所有患者平均隨訪13（6～36）個(gè)月，單純球囊擴(kuò)張組、球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入組分別發(fā)生PTS 8例（16.7%，8/48）、1例（4.5%，1/22）（P=0.153），閉塞/狹窄3例（6.3%，3/48）、1例（4.5%，1/22）（P=0.627），兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)患者死亡。

表1 患者臨床資料

3 討論

研究顯示，66%普通人群下肢靜脈造影可見(jiàn)髂靜脈受壓表現(xiàn)，受壓程度＞25%［7］。但并非髂靜脈受壓即可診斷Cockett綜合征，關(guān)于其診斷和干預(yù)指征尚無(wú)明確定論。左下肢DVT與髂總髂靜脈受壓程度密切相關(guān)，髂總靜脈直徑每減少1 mm，DVT概率系數(shù)即增加1.68倍［8］，成為較常見(jiàn)病因之一。一項(xiàng)綜合研究報(bào)道顯示，左下肢DVT納入患者中左髂靜脈均不同程度受壓，發(fā)生率高達(dá)100%［9］。多數(shù)學(xué)者將以下3點(diǎn)作為診斷Cockett綜合征重要參考指標(biāo)［10］：①下肢靜脈回流障礙引起癥狀；②髂靜脈狹窄＞50%；③狹窄近心段與遠(yuǎn)心段壓力差＞1.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。其中狹窄程度為最重要診斷指標(biāo)。本研究患者均參照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)予以診斷，并作為介入干預(yù)重要指征。

Cockett綜合征根本病因是髂靜脈受到機(jī)械性壓迫，髂靜脈狹窄程度＞50%時(shí)有外傷、手術(shù)等需長(zhǎng)時(shí)間臥床誘因，則導(dǎo)致下肢DVT概率明顯增加，且以股髂靜脈血栓形成為主［11］。治療首要任務(wù)是清除血栓、減輕血栓負(fù)荷，血栓清除過(guò)程中有血栓脫落致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為左髂總靜脈狹窄能阻止較大血栓脫落，是“天然屏障”，CDT治療時(shí)可不置入下腔靜脈濾器［12-14］。本研究中除了行即時(shí)CDT，還行MAT、球囊擴(kuò)張及支架植入治療，這些操作引起血栓脫落和致命性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)高于單純CDT治療，且患者就診時(shí)間均在2周內(nèi)；術(shù)中部分患者造影證實(shí)血栓已蔓延至下腔靜脈下段，脫落風(fēng)險(xiǎn)極大，血栓抽吸過(guò)程有血栓脫落至濾器；因此認(rèn)為對(duì)Cockett綜合征伴急性混合型、中央型下肢DVT患者，除抗凝、CDT治療外，若同期行MAT、球囊擴(kuò)張和或支架植入治療，建議應(yīng)用下腔靜脈濾器。

介入導(dǎo)管清除血栓主要包括CDT、MAT和藥物機(jī)械聯(lián)合清除血栓（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）。CDT與單純抗凝相比可更快溶解血栓，縮短溶栓治療時(shí)間，減少溶栓藥物用量，同時(shí)PTS發(fā)生率明顯降低［15］，但溶栓時(shí)間延長(zhǎng)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)較大［16］。MAT通過(guò)手動(dòng)負(fù)壓裝置與大腔導(dǎo)管相連對(duì)血栓抽吸，簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低，對(duì)急性期、亞急性期下肢DVT安全可靠，療效確切，可在短時(shí)間內(nèi)減輕血栓負(fù)荷，提高血栓清除率，縮短治療時(shí)間，降低出血事件發(fā)生率［17-18］。PMT主要依賴AngioJet血栓清除系統(tǒng)，費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受限。本研究在清除血栓過(guò)程中先用8 mm球囊擴(kuò)張靶血管，不僅可改善流出道，還對(duì)局部血栓起到“擠壓”“松解”作用，再用單彎導(dǎo)管沿松解的血栓段脈沖式緩慢推注高濃度尿激酶溶栓，由于靜脈回流相對(duì)受阻，增加了溶栓藥物與血栓接觸時(shí)間，相當(dāng)于一短時(shí)間CDT，可起到“浸軟”血栓作用，并提高溶栓速度、減少溶栓藥物用量、降低出血事件發(fā)生率、縮短血栓抽吸時(shí)間。手動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置由20 mL注射器連接8 F導(dǎo)引導(dǎo)管組成，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉；8 F導(dǎo)引導(dǎo)管彎頭可360°旋轉(zhuǎn)，確保術(shù)者在抽吸過(guò)程中實(shí)現(xiàn)每一部位血栓全覆蓋，提高血栓清除率；血栓抽吸由遠(yuǎn)心段向近心段進(jìn)行，這樣順血流方向利于流入道開(kāi)通，避免血栓抽吸后短時(shí)間內(nèi)因流入道無(wú)血液流入又形成新的血栓；抽吸過(guò)程有明確阻力后再帶負(fù)壓，可減少血液丟失；抽吸至注射器內(nèi)血液勿再推入血管腔，減少導(dǎo)引導(dǎo)管擺動(dòng)，盡可能避免發(fā)生溶血反應(yīng)；抽吸后期因血栓減少抽吸相對(duì)困難時(shí)，可使用適量對(duì)比劑經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管緩慢推注以顯示血栓部位，并及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管頭方向?qū)ρㄟM(jìn)行精準(zhǔn)抽吸，這樣不僅能提升血栓清除率，還可減少抽吸時(shí)血液丟失。

本研究中MAT術(shù)均獲成功，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［17-19］，即刻造影提示血栓清除Ⅲ級(jí)38例（54.2%），Ⅱ級(jí)32例（45.8%），Ⅲ級(jí)血栓清除低于文獻(xiàn)報(bào)道；術(shù)中失血量（165.2±9.5）mL，住院時(shí)間（8.4±1.4）d，與文獻(xiàn)報(bào)道相比失血量相對(duì)較多，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)［18-19］。出現(xiàn)上述差距原因，考慮與早期操作不熟悉、血栓位置特殊、追求完全清除血栓、血栓形成時(shí)間及病例選擇有關(guān)。術(shù)后1例出現(xiàn)肉眼血尿，考慮與抽吸血栓時(shí)溶血有關(guān)，經(jīng)補(bǔ)液水化、堿化尿液等處理血尿消失，3例腘靜脈穿刺處血腫形成，與局部壓迫不夠和患肢制動(dòng)等有關(guān)，停用尿激酶、重新加壓包扎處理后逐漸緩解，未影響抗凝、溶栓治療。術(shù)后患肢周徑差與術(shù)前相比顯著減?。郏?.21±2.45）cm對(duì)（8.11±2.02）cm］，患肢明顯消腫。

盡快減輕血栓負(fù)荷、清除血栓是Cockett綜合征伴急性左下肢DVT治療的首要任務(wù)，同時(shí)解除病變段血管腔內(nèi)粘連、保持病變段血管長(zhǎng)期通暢是減少PTS發(fā)生的關(guān)鍵［20］。本研究在減輕血栓負(fù)荷、清除血栓同時(shí)，對(duì)左髂總靜脈予以球囊擴(kuò)張成形，擴(kuò)張后即刻造影狹窄＞30%予以支架植入［3］；結(jié)果顯示單純球囊擴(kuò)張與聯(lián)合支架植入后髂總靜脈遠(yuǎn)期通暢率、PTS發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與病程短、血栓形成原因相對(duì)單一及病例數(shù)少有關(guān)，但仍需大宗數(shù)據(jù)支持。

本研究不足之處：?jiǎn)沃行幕仡櫺再Y料、未采用隨機(jī)和盲法，可能有潛在偏倚；PTS病程較長(zhǎng)，但隨訪時(shí)間相對(duì)較短，隨訪中部分患者癥狀表現(xiàn)可能不完全，可能對(duì)PTS發(fā)生率統(tǒng)計(jì)有偏倚；Cockett綜合征患者是否均需應(yīng)用預(yù)防性濾器，尚需多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，CDT、MAT、球囊擴(kuò)張閉塞/狹窄段或支架植入綜合治療Cockett綜合征伴急性左下肢DVT患者微創(chuàng)安全，療效滿意，治療費(fèi)用相對(duì)較低，可推廣應(yīng)用。