中西醫(yī)結(jié)合療法緩解肝癌患者載藥微球栓塞術(shù)后疼痛的臨床效果分析

侯婧悅， 馬向明， 付慶江

肝癌治療主要包括手術(shù)治療、局部治療和全身治療。多數(shù)肝癌患者早期無(wú)特征性表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)已進(jìn)展為中晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)［1］。TACE為治療中晚期肝癌的常規(guī)治療方案，療效得以公認(rèn)［2］，是失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)后患者首選的治療方法［3］。載藥微球作為新型栓塞材料，能持續(xù)釋放微球中承載的化療藥物，對(duì)腫瘤起到長(zhǎng)效的抑制和殺傷作用，其安全性和有效性得到認(rèn)可［4-7］。在載藥微球廣泛應(yīng)用期間，栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)71.2%［8］。Lobo等［9］研究顯示，肝區(qū)疼痛發(fā)生率最高，發(fā)生時(shí)間最早，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，常呈肝區(qū)持續(xù)性脹痛或燒灼樣隱痛，因此降低肝癌患者載藥微球栓塞術(shù)后疼痛的發(fā)作成為一個(gè)亟需解決的問(wèn)題。本研究通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)肝癌載藥微球栓塞術(shù)后患者加以干預(yù)，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

將2019年6月—2020年6月在開灤總醫(yī)院肝膽外科、腫瘤科住院的116例肝癌行載藥微球（DEB）-TACE術(shù)并行術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者按住院號(hào)尾號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組62例和對(duì)照組60例。觀察組男46例，女16例；年齡34～73歲，平均（56.1±7.4）歲；腫瘤直徑3.5～15.2 cm，平均（6.3±2.0）cm；病程1～32個(gè)月；對(duì)照組男44例，女16例；年齡37～71歲，平均（54.1±7.0）歲；腫瘤直徑2.9～15.6 cm，平均（6.3±2.2）cm；病程1～34個(gè)月。兩組患者資料比較，年齡、性別、藥物劑量、栓塞次數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤距離肝包膜位置等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（European Association for the Study of the Liver，EASL）推薦的標(biāo)準(zhǔn)（①兩種或兩種以上影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)典型肝癌特征；②影像學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，且AFP＞400 ng/mL；③細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷肝癌）；行DEB-TACE術(shù)且術(shù)后鎮(zhèn)痛治療；能主動(dòng)配合完成研究者；征得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者或家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-Push分級(jí)為C級(jí)或以上；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；癌栓完全阻塞門靜脈主干；合并心、肺、腎等重要疾?。蝗韽V泛腫瘤轉(zhuǎn)移，終未期患者。

1.2 方法

患者均在介入科由同一術(shù)者實(shí)施DEB-TACE術(shù)。用恒瑞公司CalliSpheres微球加載化療藥（輝瑞制藥公司生產(chǎn)的鹽酸表柔比星），用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，超選至腫瘤靶血管內(nèi)，微導(dǎo)管和對(duì)比劑+載藥微球的混合液連通，經(jīng)微導(dǎo)管脈沖式注射到超選部位。術(shù)后穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6 h，制動(dòng)12 h。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組實(shí)施肝癌栓塞術(shù)術(shù)后常規(guī)治療和護(hù)理，包括觀察疼痛發(fā)作的性質(zhì)、部位、時(shí)間；給予氧氣吸入；按照WHO提出的三階梯止痛原則給予藥物治療。一級(jí)疼痛給予雙氯芬酸緩釋膠囊75 mg口服，3次/d；二級(jí)疼痛給予肌注鹽酸布桂嗪注射液100 mg，2次/d；三級(jí)疼痛給予鹽酸嗎啡注射液10 mg，2次/d。根據(jù)患者疼痛程度和需求適度調(diào)整用藥。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上成立中西醫(yī)結(jié)合治療小組，成員包括肝膽科和腫瘤科醫(yī)師2名，中級(jí)以上職稱、研究生學(xué)歷護(hù)理人員2名，中醫(yī)科主治醫(yī)師2名。研究開始前統(tǒng)一培訓(xùn)至小組成員掌握，以下方法自患者安返病房至出院期間全部應(yīng)用于觀察組患者，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 針灸療法：患者安返病房后取仰臥位，由中醫(yī)醫(yī)師持1.5寸銀針針刺太沖、丘墟、百會(huì)穴、內(nèi)關(guān)、三陰交、肝俞、命門穴。針刺患者出現(xiàn)脹痛感后給予捻轉(zhuǎn)提插3次，留針30 min后拔針，每日1次。

1.2.2.2 穴位注射法：取患者雙側(cè)肝俞穴注射復(fù)方當(dāng)歸注射液1 mL（福建古田藥業(yè)生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z35020379），2次/d。

1.2.2.3 中藥透皮止疼貼敷貼療法：取阿魏、皮硝各60克，雄黃、馬錢子各30克，麝香3克，蔥白適量。先將前4味藥研成細(xì)末，與蔥白一起搗成泥狀，然后將麝香涂于肝區(qū)疼痛明顯處，再敷上藥泥，外用敷料包扎固定，每日換藥1次。

1.2.2.4 經(jīng)皮穴位電刺激法：經(jīng)皮穴位電刺激儀選用韓氏疼痛治療儀（醫(yī)用版HANS-100B），電流50 mA，采用正負(fù)雙相對(duì)稱脈沖波，四通道同時(shí)刺激患側(cè)期門、內(nèi)關(guān)、中都、太沖穴30 min，刺激強(qiáng)度為15～25 mA，2次/d。

1.2.3觀察指標(biāo) 在患者術(shù)后返回病房即刻（T0）、6（T6）、12（T12）、24（T24）、48（T48）和72（T72）h分別由中西醫(yī)結(jié)合治療小組成員對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行觀察并記錄：①術(shù)后疼痛情況，采用數(shù)字分級(jí)法（NRS）［10］評(píng)估患者疼痛程度，分值0～10分，0分代表無(wú)痛；1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。②鎮(zhèn)痛藥物用量，包括一級(jí)疼痛、二級(jí)疼痛及三級(jí)疼痛所使用全部鎮(zhèn)痛藥物的劑量。③負(fù)性情緒，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［11］用于測(cè)量疼痛時(shí)患者焦慮狀態(tài)輕重程度，采用4級(jí)評(píng)分，1分：沒有或很少時(shí)間；2分：部分時(shí)間；3分：相當(dāng)多的時(shí)間；4分：絕大部分或全部時(shí)間。得分乘以1.25，即為標(biāo)準(zhǔn)得分。焦慮總分低于50分者為正常；50～60者為輕度焦慮，61～70者是中度焦慮，70分以上者是重度焦慮。④患者生活質(zhì)量，采用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定（Functional Assessment of Cancer Therapy-General FACT-G）量表，由美國(guó)芝加哥醫(yī)學(xué)研究中心研制，用于測(cè)評(píng)腫瘤患者的生活質(zhì)量。該量表共包括4部分，分別為生理狀況（PWB）、社會(huì)家庭狀況（SWB），情感狀況（EWB）、功能狀況（FWB），共27項(xiàng)，各條目從“一點(diǎn)也不”到“非常”分別記分0～4分，得分越高代表患者生活質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，等級(jí)資料用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)點(diǎn)疼痛發(fā)生情況進(jìn)行比較

結(jié)果顯示T6～T48觀察組疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛藥物用量情況

對(duì)兩組患者T0、T6、T12、T24、T48、T72時(shí)點(diǎn)雙氯芬酸緩釋膠囊、鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸嗎啡注射液的使用量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示T6～T48觀察組鹽酸布桂嗪注射液使用量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在T48時(shí)點(diǎn)觀察組鹽酸嗎啡注射液使用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 NRS評(píng)分

對(duì)兩組患者T0、T6、T12、T24、T48、T72時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在T6～T48觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 不同時(shí)間內(nèi)患者疼痛情況 n%

表2 不同時(shí)間內(nèi)兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用量 mg/d

2.4 負(fù)性情緒評(píng)分

對(duì)兩組患者T0、T6、T12、T24、T48、T72時(shí)點(diǎn)負(fù)性情緒評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示除T72時(shí)點(diǎn)外，觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組，在T6～T48差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者不同時(shí)間段NRS評(píng)分比較 分，±s

表3 兩組患者不同時(shí)間段NRS評(píng)分比較 分，±s

觀察組在T6、T12、T24、T48NRS評(píng)分低于對(duì)照組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T6 T12 T24 T48 T72觀察組 62 0.58 0.45 0.63 0.61 0.53 0.29對(duì)照組 60 0.38 0.77 1.00 0.92 0.92 0.33 t值 1.137 -2.411 -2.468 -2.382 -2.729 -0.399 p值 0.259 0.018 0.015 0.019 0.007 0.691

表4 兩組患者不同時(shí)間段SAS評(píng)分比較 分，±s

表4 兩組患者不同時(shí)間段SAS評(píng)分比較 分，±s

觀察組在T6、T12、T24、T48負(fù)性情緒評(píng)分低于對(duì)照組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

組別 例數(shù) T0 T6 T12 T24 T48 T72觀察組 62 57.21±17.40 41.03±16.50 44.35±17.04 53.37±17.78 55.29±20.41 48.79±14.90對(duì)照組 60 59.43±17.48 50.18±16.61 52.80±18.30 60.61±19.56 63.00±14.31 47.03±13.86 t值 -0.704 -3.053 -2.635 -2.139 -2.422 0.674 p值 0.483 0.003 0.010 0.035 0.017 0.501

2.5 患者生活質(zhì)量評(píng)分

對(duì)兩組患者T0、T6、T12、T24、T48、T72時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示T6～T48時(shí)點(diǎn)觀察組生理功能、情感功能2個(gè)維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

我國(guó)是肝癌高發(fā)地區(qū)，80%以上患者發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)已為中晚期，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）作為中晚期肝癌的首選治療方法［12］通過(guò)不斷的完善和提高，已在全球得到廣泛應(yīng)用。但TACE術(shù)后由于腫瘤組織缺血壞死、肝組織水腫、包膜緊張等原因引起的疼痛發(fā)生率可高達(dá)70%以上［13］。中晚期肝癌疼痛屬“脅痛”和“積癥”范疇，多由于機(jī)體感受濕熱毒邪遷延留滯，氣血痰毒郁結(jié)脈絡(luò)，造成“不通則痛”和“不榮則痛”。

針灸療法通過(guò)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的辨證原則，進(jìn)針后通過(guò)補(bǔ)、瀉、平補(bǔ)平瀉等手法的配合運(yùn)用，刺激體表穴位，通過(guò)全身經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)調(diào)整氣血，從而達(dá)到扶正祛邪、止痛消炎、扶正祛邪的作用。當(dāng)歸具有敗毒抗癌、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血緩?fù)粗πВ?4］，肝俞穴主治黃疸，脅痛等病癥，具有調(diào)肝護(hù)肝的功效，通過(guò)此穴位注射可產(chǎn)生針感信號(hào)，激活痛覺抑制受體，釋放神經(jīng)介質(zhì)，達(dá)到活血化瘀和消除腫痛之目的［15］。中藥透皮止疼貼敷貼療法是借助微孔技術(shù)，在局部病變部位開展定位靶向治療，通過(guò)藥物離子定向推動(dòng)力促使藥物分子自皮膚滲入肌理，使藥物在全身發(fā)揮藥效［16］，本文所取藥物具有理氣活血、興奮神經(jīng)、抗炎消腫等功效，從而達(dá)到止痛、消積治療效果。經(jīng)皮穴位電刺激法融合我國(guó)傳統(tǒng)針灸療法和經(jīng)皮神經(jīng)刺激療法為一體，50 mA的電流強(qiáng)度有助于激活神經(jīng)粗纖維，釋放內(nèi)源性鴉片類物質(zhì)，關(guān)閉疼痛“閘門”，從而達(dá)到有效控制疼痛的目的［17］。

表5 兩組患者不同時(shí)間段生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，±s

表5 兩組患者不同時(shí)間段生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，±s

觀察組在T6、T12、T24、T48生理功能、情感功能兩個(gè)維度評(píng)分低于對(duì)照組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；在T24社會(huì)家庭狀況評(píng)分有差異，P＜0.05；在T48、T72功能狀況評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

SWB 14.45±4.75 15.20±3.32-1.012 0.314 EWB 13.92±4.36 13.57±4.29 0.450 0.653 FWB 7.63±3.83 8.48±3.96-1.211 0.228 T6 PWB 17.50±3.98 18.92±3.13-2.191 0.030 SWB 13.31±4.21 14.27±3.16-1.420 0.156 EWB 13.31±4.14 15.92±4.11-3.493 0.001 FWB 8.16±3.30 9.03±3.76-1.362 0.176 T12 PWB 18.68±3.17 19.82±2.63-2.164 0.033 SWB 13.77±4.56 13.63±3.31 0.196 0.845 EWB 13.37±4.26 15.18±3.96-2.435 0.016 FWB 7.47±2.85 7.10±2.52 0.755 0.452 T24 PWB 19.45±3.71 21.27±2.34-3.245 0.002 SWB 12.26±3.26 14.87±3.41-4.319 0.000 EWB 14.26±4.26 16.20±4.04-2.584 0.011 FWB 8.03±3.41 9.05±3.74-1.569 0.119 T48 PWB 13.58±3.42 15.13±3.16-2.600 0.010 SWB 13.42±3.36 14.35±4.19-1.352 0.179 EWB 12.65±4.60 14.73±4.33-2.583 0.011 FWB 9.27±3.21 10.75±3.53-2.410 0.017 T72 PWB 12.94±2.96 12.89±3.17 0.094 0.925 SWB 14.19±4.70 15.22±3.28-1.399 0.165 EWB 13.32±4.23 13.57±4.29-0.316 0.752 FWB 9.21±3.43 11.12±3.80-2.904 0.004

由于TACE術(shù)后疼痛的高發(fā)生率，不僅給患者帶來(lái)生理的不適，也加速了患者的心理壓力，導(dǎo)致悲觀抑郁的情緒出現(xiàn)，進(jìn)而影響患者的治療。同時(shí)，疼痛的發(fā)生、不良的焦慮情緒、較低的生活質(zhì)量又互為因果，交叉影響。既往研究結(jié)果表明，有效的疼痛干預(yù)可減少心理應(yīng)激，有利于生活質(zhì)量的提高［18-20］。本研究將中醫(yī)止痛理論應(yīng)用于TACE術(shù)后疼痛患者，通過(guò)解毒散結(jié)、舒筋活血、內(nèi)外修治等原則使患者疼痛減輕，減少因疼痛導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用過(guò)多，同時(shí)降低患者應(yīng)激程度，減少因負(fù)性情緒帶來(lái)的耐受閾降低、肌張力增高、臥床不起等不良反應(yīng)，對(duì)患者的生理及心理狀態(tài)起到積極的正向作用。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合療法控制DEB-TACE術(shù)后疼痛臨床效果顯著，能改善患者情緒，提高腫瘤患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。鑒于本研究?jī)H涉及部分中醫(yī)療法，無(wú)熏蒸、浮針、穴位埋線等中醫(yī)手段的納入，且方劑為中醫(yī)醫(yī)師傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)，缺乏進(jìn)一步原理性深入研究，有待臨床工作者進(jìn)一步探討、推行。