個體化取穴與標準化取穴針刺治療多囊卵巢綜合征的臨床研究

李 芊 吳效科

1.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院推拿科，北京 100029；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院婦科，黑龍江哈爾濱 150040

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性高發(fā)的復雜性內分泌疾病，其典型臨床表現為持續(xù)性無排卵和高雄激素血癥，常伴有不同程度的胰島素抵抗和肥胖等[1]。針灸是中國傳統(tǒng)療法的瑰寶，其獨特的治療途徑和療效得到了世界各地臨床研究者的關注。迄今為止，很多關于PCOS 的臨床試驗都采用固定的標準化針刺方案，而沒有考慮患者的個體差異，因此本研究的設計與實施便應運而生。本研究旨在比較個體化取穴與標準化取穴針刺治療PCOS 無排卵女性的臨床效果，為針灸治療PCOS 提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月—12 月于徐州市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）生殖免疫門診就診的80 例PCOS患者作為研究對象，采用中央隨機法將患者分為個體化取穴組和標準化取穴組，每組各40 例。個體化取穴組年齡18～38 歲，平均（27.93±6.76）歲；病程1～11 年，平均（5.81±3.77）年。標準化取穴組年齡18～36 歲，平均（25.45±7.28）歲；病程1～10 年，平均（5.64±3.25）年。兩組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照修改Rotterdam 標準[2]，必須滿足月經稀發(fā)或閉經；同時滿足以下兩項中的一項或兩項：①陰道超聲示直徑≤9 mm 的竇狀卵泡數多于12 個或卵巢體積＞10 cm3；②生化或臨床高雄激素血癥。其中月經稀發(fā)定義為月經周期＞35 d，閉經為2 次月經間隔時間＞90 d，臨床高雄激素血癥為Ferriman-Gallwey（FG）評分≥5 分[3]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 傳統(tǒng)醫(yī)學中無“PCOS”的病名，但究其主要特征可歸為“不孕”“經遲”“閉經”等范疇。參考馬寶璋主編的“十二五”《中醫(yī)婦科學》[4]教材相關內容，制訂了本研究的辨證分型標準：①脾腎陽虛型。見月經稀發(fā)，量少色淡，腰酸痛，頭暈耳鳴，大便溏瀉，神疲肢倦，舌淡苔白滑，脈細或沉。②肝腎陰虛型。見月經稀發(fā)，量少色鮮紅，腰酸腿軟，頭暈目眩，五心煩熱，舌紅苔少或無，脈弦細。

1.3 納入標準

①年齡18～40 歲女性；②符合“1.2”項診斷標準；③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①高催乳素血癥；②因腎上腺或卵巢腫瘤雄激素分泌異常增多；③未矯正的甲狀腺疾病；④庫欣綜合征；⑤已知的先天腎上腺皮質增生癥；⑥近3 個月使用過雌激素或口服避孕藥等激素類藥物；⑦近3 個月使用過其他影響生殖或代謝功能的藥物；⑧近3 個月接受過針刺治療。

1.5 方法

兩組針刺治療均始于自發(fā)月經或孕激素撤退性出血后第5 天，每周2 次，每次間隔不少于2 d（治療期間若患者月經不能按時來潮，不再進行撤退性出血），治療4 個月，共針刺32 次，針刺治療全程均由經過培訓的專業(yè)中醫(yī)針灸師操作。

個體化取穴組嚴格遵循CONSORT[5]和STRICTA[6]規(guī)定，參照中醫(yī)辨證理論分為脾腎陽虛和肝腎陰虛兩型。基本穴位：關元、天樞、氣海、中脘、三陰交、陰陵泉。此外，脾腎陽虛型加足三里、神闕、腎俞、脾俞、命門、上髎、次髎、中髎、下髎；肝腎陰虛型加太溪、心俞、肝俞。針刺方法：使用蘇州華佗醫(yī)療器械公司生產的一次性不銹鋼無菌針（批號：215005），直刺腹部及腿部穴位，各穴位盡量深刺，安全深度為1～1.5 寸，根據受試者胖瘦進行調整，留針30 min。其中三陰交和陰陵泉使用Schwa Medico 公司生產的SUPER4 digital型電針儀，進行脈沖長度0.3 ms，低頻2 Hz 的電針刺激，其余穴位每10 分鐘進行手法捻轉補瀉，要求有酸麻脹痛感，其中腹部應針刺到肌肉纖維層，即進針有滯針感。

標準化取穴組的設計是以中醫(yī)理論為指導，治以補腎、健脾、疏肝、調理沖任，循經選取任、脾、肝等經穴為主穴，選用按部配穴法，依據針灸準則選用補瀉手法。使用與個體化取穴組相同批號的一次性不銹鋼無菌針，直刺腹部和腿部穴位15～35 mm，留針30 min。相鄰2 次針刺治療以下面兩組穴位交替使用。穴位選取方法：第一組取穴中極、氣海、歸來、三陰交、陰陵泉、合谷和百會，共11 針，針刺以得氣為準。中極、氣海、歸來、三陰交和陰陵泉使用與個體化取穴相同的電針儀進行電針刺激。其余穴位每隔10 min進行手法捻轉補瀉，共3 次。第二組穴位包括天樞、歸來、中極、氣海、三陰交、太沖、內關和百會，共13 針。天樞、歸來、三陰交和太沖采用電針刺激，其余穴位每隔10 min 進行手法捻轉補瀉，具體操作方法同第一組。此外，個體化取穴組和標準化取穴組的針刺治療均要求進針時產生得氣的效果，即針刺深度應足夠深達到肌肉或纖維組織，當針灸針插入后，輕柔刺激針灸針直到產生酸麻脹痛感，此時針感反射傳入感覺激活。

1.6 觀察指標

①測量患者治療前的體重指數（BMI）和腰臀比（WHR）；②實驗室檢測：自發(fā)月經或孕激素撤退性出血的第3 天空腹采血，設置離心參數，3000 r/min，離心10 min，離心半徑16 cm，離心后分離上層血清，通過放射免疫法測定血清黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）、總睪酮（T）、空腹血糖（FPG）、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）；③記錄過去4 個月的月經情況；④治療結束后，重復檢測上述所有檢查，治療前后血樣本均由徐州金域醫(yī)學檢驗中心統(tǒng)一檢測。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 對所得數據進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后BMI、WHR 和FPG 水平比較

兩組治療前BMI、WHR 和FPG 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組治療后BMI、WHR 和FPG 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。但兩組治療后BMI、WHR 和FPG 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后BMI、WHR 和FPG 水平比較（）

表1 兩組患者治療前后BMI、WHR 和FPG 水平比較（）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05。BMI：體重指數；WHR：腰臀比；FPG：空腹血糖

2.2 兩組患者治療前后LH/FSH、T、HOMA-IR 和恢復排卵性月經人數比較

兩組治療前LH/FSH、T 和HOMA-IR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療后，兩組LH/FSH、T、HOMA-IR 均低于治療前，且個體化取穴組低于標準化取穴組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。治療后，個體化取穴組40 例中恢復排卵性月經13 例（32.5%），標準化取穴組40 例中恢復排卵性月經4 例（10.0%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.05，P ＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后LH/FSH、T 和HOMA-IR 比較（）

表2 兩組患者治療前后LH/FSH、T 和HOMA-IR 比較（）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05；與標準化取穴組治療后比較，bP ＜0.05。LH/FSH：黃體生成素/卵泡刺激素；T：總睪酮；HOMA-IR：穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數

3 討論

PCOS 是育齡期女性常見病因尚不明確的復雜性疾病，下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO 軸）功能紊亂是PCOS 發(fā)病的核心，其可與中醫(yī)所說的腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸的紊亂相對應。西晉時期皇甫謐于《針灸甲乙經》一書中就記載了針灸可以治療女子不孕[7]?，F代醫(yī)學研究更是從作用機制方面對針刺治療PCOS做出了進一步解釋與說明。黃琪[8]開展的動物實驗表明，電針可通過調控SIRT1/NF-κB 炎癥信號通路，改善肥胖狀態(tài)并提高胰島素敏感性，從而防治肥胖及胰島素抵抗。有研究示針刺能調節(jié)腦內神經遞質的產生，從而調節(jié)LH、FSH 分泌，進而使HPO 軸功能協(xié)調化[9-11]。另外，針灸可抑制卵泡膜細胞層P450c17a 表達，從而抑制卵巢內T 合成，降低PCOS 血清雄激素[12]。有研究認為針刺能夠減少T 釋放，是因為針刺能夠降低卵巢交感神經活性，由于PCOS 患者有交感神經興奮增強的特點，因此針刺可以降低T[13-14]。楊陽等[15]通過臨床研究證實，針灸聯(lián)合中藥復方可改善卵巢功能，增加子宮內膜厚度和優(yōu)勢排卵，同時降低性激素水平。張俊新等[16]發(fā)現，針藥聯(lián)合可降低胰島素有絲分裂激活蛋白激酶細胞外信號調節(jié)激酶途徑（MAPK/ERK 傳導通路）ERK1、p-ERK1 及p-ERK2 的蛋白表達量，抑制MAPK/ERK 通路異常強化，從而改善胰島素抵抗。許多研究表明，針刺能夠增加胰島素敏感性[9]，可以調控卵巢組織p-Akt 蛋白表達[17]，同時針刺也可以通過刺激PCOS 患者自主神經系統(tǒng)來調節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)[18]，從而降低PCOS 患者發(fā)生糖尿病和心腦血管疾病等遠期并發(fā)癥的可能。付曙光等[19]認為，針藥聯(lián)合可降低基因STMN1、DENND1A 的表達水平，基因表達的下調減輕了其對性激素分泌的促進，從而降低FSH、LH 水平。同時，電針能改善卵母細胞生長，恢復排卵功能[20]。這些研究結果均與本研究結果一致。

中醫(yī)認為PCOS 的發(fā)病責之于腎、脾、肝，而腎虛為致病之本[21-23]。個體化取穴強調辨證施治，在補腎健脾疏肝、調理沖任的基礎上，結合患者體征和癥狀進行辨證取穴。主穴關元、氣海、中脘均屬任脈之穴，任脈起于胞中，主胞胎，關元為足三陰經與任脈之交會穴，可調一身元氣，三穴配合可培腎固本、益氣助陽以通經。脾腎陽虛者配合足三里補氣健脾，固后天之本；腎俞、脾俞溫補脾腎；上髎、中髎、下髎、次髎同用可助陽化氣；神闕、命門以培補沖任，溫養(yǎng)氣血。各穴合用，配合手法及電針刺激更能起到健脾溫腎之效。肝腎陰虛型選穴依據：太溪為足少陰腎經之原穴，有補腎填精，清熱生氣之功；配合心俞、肝俞補益肝腎，使氣機流動[24]。以上諸穴共奏補益肝腎、養(yǎng)陰清熱之功。

標準化取穴組，循經選取任、脾、肝等經穴為主穴。選取任脈之中極、氣海意在通過調理任脈以調節(jié)一身之陰脈，其中氣海為先天元氣匯聚之所，可調理一身之氣，有益氣助陽以通經之效。中極為足三陰、任脈之交會處，也是膀胱之募穴，有補益腎氣、清利下焦?jié)駸岬淖饔?；因“陽明多氣多血”，選取胃經之天樞、歸來，其中天樞為大腸之募穴，即臟腑之氣會于胸腹之處；陰陵泉為脾之合穴，此處經氣充盛可運化水濕；配合足厥陰肝經之原穴太沖以疏肝解郁、理氣調經，共奏補血活血行氣之功；合谷為手陽明大腸經之原穴，是調理人體氣機之要穴，可理血活血、通經止痛；百會為督脈經穴，能通達陰陽脈絡，多穴合用，共奏調和肝脾腎、通調沖任之效。

中醫(yī)學是以“證”為核心的醫(yī)學體系，“辨證論治”體系是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢[25]。針刺療法同樣需要通過鑒別患者的體征和癥狀來選取穴位。Napadow 等[26]研究表明，基于辨證論治的針灸可更有效改善月經周期和代謝紊亂。本研究結果顯示，兩組均有一定人數恢復恢復排卵性月經；LH/FSH、T、HOMA-IR 均降低，提示針刺可以改善女性排卵性月經，調節(jié)HPO 軸平衡和改善糖脂代謝水平，且個體化取穴針刺優(yōu)于標準化取穴。因此，本研究認為個體化取穴通過辨證論治進行個體化治療，能夠更精準地利用傳統(tǒng)經絡腧穴運行氣血的作用，更大程度地利用針刺調控信號傳導通路、抑制基因表達水平、降低交感神經興奮等作用機制，改善PCOS 女性月經、內分泌失調和胰島素抵抗，從而恢復機體“整體平衡”，這也是個體化取穴辨證治療最顯著的優(yōu)勢之處。