全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對腹腔鏡直腸癌切除術(shù)患者血流動力學(xué)及臨床效果分析

包 宇

遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院麻醉科，遼寧阜新 123000

直腸癌是最常見的胃腸道腫瘤之一，隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中不斷開展，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)已成為直腸癌手術(shù)的主要方式[1]。腹腔鏡手術(shù)是在建立二氧化碳（CO2）氣腹條件下完成的，氣腹會影響患者呼吸與循環(huán)功能，對體位擺放及手術(shù)時腹腔內(nèi)環(huán)境破壞較大，麻醉過程中很容易出現(xiàn)麻醉意外及術(shù)中患者肺功能與血流動力學(xué)等改變，影響麻醉及手術(shù)進(jìn)行[2-3]。傳統(tǒng)的全身麻醉方式麻醉深度深，持續(xù)時間短，術(shù)中機(jī)體應(yīng)激易出現(xiàn)心率（HR）增快、血壓增高等情況，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉是臨床一種新型的麻醉方式，具有麻醉平穩(wěn)、術(shù)后患者疼痛感減弱等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于下腹部、會陰及下肢手術(shù)[4]。本研究主要分析不同麻醉方式腹腔鏡直腸癌切除術(shù)患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月—2019 年5 月于遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受治療的145 例行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，并依據(jù)術(shù)中麻醉方式不同分為單一組70 例和聯(lián)合組75 例。單一組：男42 例，女28 例，平均年齡（50.1±7.6）歲，平均病程（13.1±7.8）個月，平均體重指數(shù)（20.2±3.2）kg/m2；聯(lián)合組：男45 例，女30 例，平均年齡（51.4±7.1）歲，平均病程（14.2±6.9）個月，平均體重指數(shù)（21.1±2.8）kg/m2。兩組患者性別、年齡、病程、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20160622）。

1.2 納入、排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者臨床直腸癌診斷明確且均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)[5]；②患者及家屬術(shù)前了解并簽署該手術(shù)麻醉的知情同意告知書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肺功能病變等影響實(shí)驗(yàn)指標(biāo)患者；②對本次試驗(yàn)藥物過敏患者[6]。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①研究過程中退出患者；②研究指標(biāo)不明確或無法檢測患者。

1.3 治療方法

兩組患者均禁食水8 h，術(shù)前不應(yīng)用任何麻醉藥物，手術(shù)時間延長時給予0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。上肢血管建立靜脈通路勻速滴注0.9%氯化鈉注射液，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者各時間點(diǎn)的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道壓（Paw）等指標(biāo)，并準(zhǔn)備連接氧氣，面罩吸氧等裝置。①單一組：采用全身麻醉方式，麻醉誘導(dǎo)藥物丙泊酚（Fresenius Kabi AB，生產(chǎn)批號：J20080023）1.5 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869）0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054172）0.6 μg/kg，氣管插管固定后機(jī)械通氣（潮氣量5～8 mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率12～16 次/min，PETCO24.5～5.3 kPa）。維 持 藥 物 應(yīng) 用 丙 泊 酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）0.1～0.2 g/（kg·min），維持患者血壓、心率在基礎(chǔ)值范圍20%，術(shù)中維持BIS 值40～60，氣腹關(guān)閉前停止右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）泵入，術(shù)后等待患者蘇醒后腹帶固定并根據(jù)患者拔除氣管插管，轉(zhuǎn)至普通病房或呼吸ICU[7-8]。②聯(lián)合組：患者在單一組的基礎(chǔ)上行硬膜外麻醉，選擇L1～L3間隙為穿刺點(diǎn)，擺放體位，常規(guī)消毒鋪巾后1%利多卡因3 mL 局麻穿刺點(diǎn)，常規(guī)行硬膜外穿刺，注射藥物包括0.75%丁哌卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL+3%麻黃素1 mL+布魯卡因2.5 mL，操作時注意詢問患者有無不適并及時處置，全麻時根據(jù)患者麻醉狀態(tài)調(diào)節(jié)全麻藥物使用，手術(shù)操作方式依據(jù)臨床疾病治療行直腸癌根治術(shù)[9]。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者麻醉前、建立氣腹前、建立氣腹后1 h 及術(shù)后1 h 的HR、MAP、PETCO2、Paw。②記錄兩組患者拔管時間、完全蘇醒時間及蘇醒后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分：蘇醒后鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分（VAS）進(jìn)行評估[10]，分值0～10 分，分值越高，疼痛越明顯；蘇醒后鎮(zhèn)靜評分采用警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）[11]進(jìn)行評估。③依據(jù)臨床癥狀記錄（不重復(fù)計(jì)數(shù)）患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染及術(shù)后惡心、嘔吐，頭痛，呼吸道痙攣等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點(diǎn)心電監(jiān)護(hù)相關(guān)指標(biāo)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組心電監(jiān)護(hù)相關(guān)指標(biāo)組間比較、時間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組建立氣腹后1 h 的HR 快于麻醉前，MAP、PETCO2及Paw 均高于麻醉前（P <0.05）；兩組術(shù)后1 h 的HR 快于麻醉前，MAP 及Paw 均高于麻醉前（P <0.05）。組間比較：聯(lián)合組建立氣腹后1 h 的HR 慢于單一組，MAP、PETCO2及Paw 均低于單一組（P <0.05）；聯(lián)合組術(shù)后1 h 的HR 慢于單一組，MAP 及Paw 均低于單一組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者各時間點(diǎn)心電監(jiān)護(hù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者各時間點(diǎn)心電監(jiān)護(hù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與單一組同時間點(diǎn)比較，▲P ＜0.05；與本組麻醉前比較，△P ＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；PETCO2：呼氣末二氧化碳分壓；Paw：氣道壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者拔管時間、完全蘇醒時間及蘇醒后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較

聯(lián)合組拔管時間、完全蘇醒時間短于單一組，VAS 低于單一組，OAA/S 高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者拔管時間、完全蘇醒時間及蘇醒后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較（）

表2 兩組患者拔管時間、完全蘇醒時間及蘇醒后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較（）

注：VAS：視覺模擬評分；OAA/S：警覺/鎮(zhèn)靜評分

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

聯(lián)合組術(shù)后惡心嘔吐2 例，頭痛3 例；單一組肺部感染1 例，惡心、嘔吐4 例，頭痛6 例，呼吸道痙攣2 例。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（5/75），顯著低于單一組的17.3%（13/70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.10，P ＜0.05）。

3 討論

直腸癌是常見的胃腸道腫瘤之一，目前主要通過早期手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)常用的手術(shù)方式依據(jù)患者自身?xiàng)l件及直腸癌本身的大小、位置等分為經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)、經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、Hartmann 術(shù)等[12-13]。腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌已成為胃腸腫瘤治療的一種新型方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但對麻醉要求越來越高，且腔鏡手術(shù)的氣腹建立很容易影響患者血液流動及呼吸功能改變，使術(shù)中麻醉效果難以控制，國外有研究表明術(shù)中麻醉方式選擇與術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)[14]。傳統(tǒng)的全身麻醉可保證麻醉深度，具有麻醉時間長等優(yōu)勢，但麻醉藥物代謝時間增加、術(shù)中對呼吸循環(huán)等抑制重會導(dǎo)致患者麻醉效果差，硬膜外麻醉可作為多數(shù)下腹部及盆腔手術(shù)麻醉方式，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉更是目前腹部直腸、膽囊等多種疾病麻醉的重要方式[15-17]。

腹腔鏡直腸癌切除術(shù)術(shù)中視野暴露清晰，利用器械擴(kuò)大了操作空間[18-19]。但由于術(shù)中截石位及氣腹壓建立需要10～12 mmHg，腹腔內(nèi)壓力增高影響了患者正常的肺通氣及循環(huán)功能，長時間后會引起患者術(shù)中血壓及心率發(fā)生改變，影響患者術(shù)中麻醉效果。另外，麻醉藥物本身具有的呼吸抑制作用、術(shù)中牽拉電灼燒等刺激均會進(jìn)一步改變術(shù)中麻醉狀態(tài)，造成HR 加快、血壓驟升等情況發(fā)生，手術(shù)本身刺激、體位、麻醉藥物等都可以通過影響麻醉效果增加手術(shù)難度。傳統(tǒng)的全身麻醉方式是通過靜脈注射麻醉藥物來誘導(dǎo)及維持患者的麻醉狀態(tài)，麻醉效果穩(wěn)定，但有研究表明部分患者全身麻醉術(shù)中需大劑量增加麻醉藥物使用[20-21]。麻藥劑量增加患者窒息風(fēng)險(xiǎn)增加，且過深的麻醉程度對患者呼吸抑制極易造成術(shù)中嗆咳及術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)生的發(fā)生；硬膜外麻醉是通過蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起到麻醉效果，臨床可作為下腹部手術(shù)的麻醉方式，但該麻醉方式麻醉時間短，且也有研究表明部分患者因椎管等異常會影響麻醉效果[22-23]，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉是目前較為流行的一種麻醉方式，通過多通路的麻醉方式保證了術(shù)中麻醉需要，通過減少術(shù)中麻醉用藥減輕藥物因代謝速率問題而影響患者術(shù)中HR及血壓，且不會延長手術(shù)時間，術(shù)中可根據(jù)需要調(diào)整麻醉深度。全身麻醉維持藥物舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，具有起效快、呼吸抑制緩解快等特點(diǎn)，硬膜外麻醉藥物布魯卡因是一種脂類麻醉藥物，硬膜外麻醉時由于藥物不直接進(jìn)入血液循環(huán)對呼吸系統(tǒng)抑制作用弱[24-25]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中各時間點(diǎn)HR、MAP、PETCO2、Paw 等指標(biāo)相對穩(wěn)定，在建立氣腹后1 h 各指標(biāo)最高，單一組患者各指標(biāo)在建立氣腹后1 h 及術(shù)后1 h 均較聯(lián)合組升高，這是由于氣腹對血液循環(huán)影響及術(shù)后麻醉效果減弱，麻藥對呼吸循環(huán)抑制作用下降導(dǎo)致，聯(lián)合組患者可顯著維持術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定；聯(lián)合組患者拔管時間、完全蘇醒時間均短于單一組，蘇醒后VAS 低于單一組，鎮(zhèn)靜評分高于單一組，這是由于聯(lián)合組患者麻醉藥物應(yīng)用相對減少，且普魯卡因等局麻藥物代謝快，患者術(shù)后意識恢復(fù)快，麻醉效果穩(wěn)定，蘇醒后疼痛評分降低、鎮(zhèn)靜評分升高；聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于單一組（P ＜0.05）。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可通過不同麻醉方式減少麻醉藥物使用量，且所用麻醉藥物藥理不同，保證患者術(shù)中及術(shù)后血流動力學(xué)及呼吸功能指標(biāo)穩(wěn)定，縮短靜脈麻藥的蓄積作用，保證患者蘇醒后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，是腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的一種有效麻醉方式。