目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)急診顱腦損傷開(kāi)顱患者預(yù)后的影響

陳 焜 于敏生 習(xí) 濤 王 賓

1.北京市朝陽(yáng)區(qū)緊急醫(yī)療救援中心，北京 100026；2.清華大學(xué)附屬北京垂楊柳醫(yī)院護(hù)理部，北京 100022；3.清華大學(xué)附屬北京垂楊柳醫(yī)院急診內(nèi)科，北京 100022；4.清華大學(xué)附屬北京垂楊柳醫(yī)院急診外科，北京 100022

顱腦外傷多見(jiàn)于車(chē)禍、墜落、壓砸等事故中，是常見(jiàn)而危重的傷情，需及時(shí)搶救。液體治療是顱腦外傷搶救中的重要環(huán)節(jié)，需維持患者的血容量，保證組織器官灌注、氧供及血供，但常規(guī)的液體治療對(duì)患者狀況評(píng)估不夠準(zhǔn)確，可能因患者血腦屏障遭到破壞，而導(dǎo)致肺水腫、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，因此需要研究更科學(xué)的液體治療方法[1-6]。本研究對(duì)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在急診顱腦損傷開(kāi)顱患者中的應(yīng)用進(jìn)行了觀(guān)察，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

清華大學(xué)附屬北京垂楊柳醫(yī)院自2017 年8 月—2019 年2 月收治的急診顱腦損傷行開(kāi)顱的患者61 例，根據(jù)治療方法分成兩組，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，觀(guān)察組31 例，其中男18 例，女13 例；年齡31～50 歲，平均（40.8±3.8）歲。對(duì)照組30 例，其中男18 例，女12 例；年齡30～50 歲，平均（40.2±3.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿配合，患者或家屬簽署知情同意書(shū)；②入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）9～15 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙；②無(wú)法溝通；③有顱腦手術(shù)史；④合并重要臟器疾病。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀(guān)察組 觀(guān)察組患者應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體輸液進(jìn)行治療，將每博量變異度維持在＜13%，血紅蛋白維持在＞80 g/L，尿量維持在1 mL/（kg·h），將6%羥乙基淀粉與0.9%氯化鈉注射液的比例控制在1∶2 或2∶3。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)輸液治療，術(shù)前給予患者0.9%氯化鈉注射液10 mL/kg，術(shù)中根據(jù)患者需要，給予血制品、0.9%氯化鈉注射液、6%羥乙基淀粉HES 輸注，維持對(duì)照組病例的收縮壓[90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、舒張壓（60～70 mmHg）、中心靜脈壓[5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]、血紅蛋白（＞80 g/L）、尿量[＞1 mL/（kg·h）]，對(duì)患者進(jìn)行輸液治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)情況，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)中出血量、尿量、輸液量。對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后48 h 進(jìn)行GCS 評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表意識(shí)越清醒[7]。并記錄顱內(nèi)壓水平。觀(guān)察患者在手術(shù)前、中、后發(fā)生的并發(fā)癥情況，包括肺水腫、腦水腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀(guān)察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，尿量多于對(duì)照組，輸液量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組患者手術(shù)前后GCS 評(píng)分及顱內(nèi)壓情況

兩組患者術(shù)后48 h GCS 評(píng)分高于治療前，顱內(nèi)壓低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。觀(guān)察組患者術(shù)后48 h GCS 評(píng)分高于對(duì)照組，顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后GCS 評(píng)分及顱內(nèi)壓情況對(duì)比（）

表2 兩組患者手術(shù)前后GCS 評(píng)分及顱內(nèi)壓情況對(duì)比（）

注：GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

顱腦損傷屬于危重癥，可由多種原因?qū)е?，有較高的致死風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)搶救，也可能致殘，且恢復(fù)困難，為患者生活帶來(lái)極大不便，家庭也會(huì)面臨沉重的負(fù)擔(dān)[8-12]。顱腦損傷的搶救方法十分值得探討，在傷情急性期，患者會(huì)處于高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)造成肺水腫并引起心功能損害，患者存在的顱內(nèi)高壓和腦水腫也需要處理。同時(shí)，由于血腦屏障遭到破壞，引起腦水腫不斷加重，患者可能因缺氧缺血死亡。因此，顱腦損傷搶救強(qiáng)調(diào)合適的液體管理方法[13-21]。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例（%）]

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是一種新型的液體治療方法，也是目前較為合理的液體管理方法。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是指實(shí)時(shí)監(jiān)控患者的機(jī)體容量狀態(tài)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，后進(jìn)行補(bǔ)液。目的在于提高器官血流灌注，增加心輸出量，增加腦部氧供應(yīng)，避免繼發(fā)損害[22-27]。其較傳統(tǒng)輸液方式的主要優(yōu)勢(shì)在于對(duì)患者容量狀態(tài)評(píng)估更加精確，既維持了血容量，保證了組織的血流灌注和氧供，又避免了因液體治療不當(dāng)導(dǎo)致的心衰和肺水腫等多種并發(fā)癥發(fā)生，是一種優(yōu)化解決方案，應(yīng)用于顱腦外傷患者搶救時(shí)更加有效而安全[28-31]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，尿量多于對(duì)照組，輸液量少于對(duì)照組，證實(shí)了目標(biāo)導(dǎo)向液體的確切作用。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)后48 h GCS 評(píng)分高于對(duì)照組，顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，提示觀(guān)察組患者的狀態(tài)整體較對(duì)照組患者更好。此外，本研究對(duì)并發(fā)癥的觀(guān)察中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)液體治療會(huì)引起將近1/3 患者發(fā)生肺水腫、腦水腫并發(fā)癥，而使用液體導(dǎo)向治療的患者則明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者有利。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療用于顱腦外傷患者的搶救中較常規(guī)液體治療方法更有優(yōu)勢(shì)，提高了治療效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種優(yōu)秀的液體治療方法。