預(yù)防性止血夾預(yù)防胃息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的效果

劉 濤 華傳曾 胡文海 王桂周

安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽阜陽 236000

胃息肉為凸起于胃腔內(nèi)的贅生物，來源于胃黏膜上皮[1]，可分為炎性、增生性等假性息肉及腺瘤性等真性息肉，后者為胃息肉癌前病變[2]，應(yīng)及時處理以防止癌變，因此一般采取手術(shù)切除。胃息肉切除術(shù)常見并發(fā)癥有出血和穿孔，出血分為術(shù)中出血與術(shù)后遲發(fā)性出血，術(shù)后遲發(fā)性出血為術(shù)后12 h～14 d 消化道出血，在胃息肉切除術(shù)中較為常見[3-4]。臨床上為避免遲發(fā)性出血發(fā)生，采取了許多措施，有研究表明止血夾對于遲發(fā)性出血的預(yù)防有較好的效果[5-7]。為此，本研究選取于安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行胃息肉切除術(shù)的患者100 例，探討預(yù)防性止血夾預(yù)防胃息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月—2020 年1 月我院行胃息肉切除術(shù)的患者100 例，按是否行預(yù)防性止血夾治療將其分為觀察組和對照組，每組50 例?；颊吣挲g20～69 歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡檢查確診為胃息肉病變[8]，病變范圍局限于黏膜層或黏膜下層，排除早期癌；②臨床評估符合手術(shù)指征、無手術(shù)禁忌證，并于我院行胃息肉切除術(shù)治療，術(shù)式為內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；③年齡≥18 歲；④患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃潰瘍、血液系統(tǒng)疾病、肝硬化、靜脈曲張等疾病；②納入研究前3 個月內(nèi)有非甾體類抗炎藥、抗凝藥等藥物服用史；③嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙等疾??；④存在藥物過敏史者，妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 手術(shù)方法

對照組予以常規(guī)藥物預(yù)防出血，觀察組予以常規(guī)藥物聯(lián)合預(yù)防性止血夾預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血。采用的止血夾為南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技公司生產(chǎn)的可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾，所選100 例病例共有息肉138 枚，大小0.6～2.0 cm，無論有蒂無蒂息肉均行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)[9]，術(shù)前完善相關(guān)檢查如三大常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，術(shù)前戒煙戒酒，禁食12 h、禁飲4 h，入手術(shù)室后建立靜脈通道、監(jiān)測生命體征，左側(cè)臥位，無痛麻醉。在電子胃鏡、高頻電凝切除器及其他手術(shù)設(shè)備調(diào)試正常后，開始進(jìn)行手術(shù)，將內(nèi)鏡置入患者胃部，確定息肉部位，將甘油果糖+亞甲藍(lán)混合液注射入病灶基底周圍邊緣黏膜下，抬舉征陽性后，借助圈套器套住隆起的息肉基底部，進(jìn)行套扎，電凝電切去除病變。對照組檢查創(chuàng)面無活動性出血后，退鏡。觀察組創(chuàng)面予以金屬鈦夾夾閉后，檢查創(chuàng)面無活動性出血后，退鏡。觀察組50 例患者有64 枚息肉，共使用金屬鈦夾93 個。

所選息肉均予以完整切除，術(shù)后將切下的標(biāo)本送檢。兩組術(shù)后均禁食6～8 h，予以常規(guī)藥物（質(zhì)子泵抑制劑）治療，預(yù)防出血。所有患者出院后隨訪1 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄100 例患者一般資料、基礎(chǔ)疾病，計算體重指數(shù)；記錄其胃息肉大小、形態(tài)及術(shù)后病理檢測結(jié)果；術(shù)前取患者清晨空腹靜脈血，檢測其血紅蛋白濃度。

②記錄患者術(shù)中即時止血率、有效止血率及止血治療所用時間。其中止血治療5 min 未見活動性出血為即時止血，術(shù)后12 h 內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)，無嘔血及黑便，復(fù)查內(nèi)鏡無活動性出血為有效止血。

③監(jiān)測術(shù)后12～14 d 出現(xiàn)遲發(fā)性上消化道出血的患者例數(shù)；記錄患者大便潛血轉(zhuǎn)陰時間及住院時間。

④監(jiān)測患者術(shù)后12、24、48 h 的心率、血壓，檢測術(shù)后1、3、5 d 的血紅蛋白濃度。

⑤監(jiān)測患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、體重指數(shù)、血紅蛋白濃度、息肉大小及形態(tài)、病理類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1～2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組息肉狀態(tài)比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)中止血率及止血治療時間比較

觀察組即時止血率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），觀察組有效止血率高于對照組，術(shù)中止血治療時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)中止血率及止血治療時間比較

2.3 兩組術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生情況比較

觀察組遲發(fā)性出血率低于對照組，大便潛血轉(zhuǎn)陰時間及住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生情況比較

2.4 兩組術(shù)后生命體征及血紅蛋白變化情況比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時間點比較及交互作用，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.01）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后24、48 h 較術(shù)后12 h收縮壓升高、心率下降，術(shù)后48 h 較術(shù)后24 h 收縮壓升高、心率下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）；觀察組術(shù)后24、48 h 較術(shù)后12 h 舒張壓升高，術(shù)后48 h 較術(shù)后24 h 舒張壓升高，而對照組術(shù)后48 h 舒張壓高于術(shù)后12、24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。術(shù)后3 d、5 d 血紅蛋白較術(shù)后1 d 升高，術(shù)后5 d 較術(shù)后3 d 升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）；組間比較：觀察組術(shù)后12、24、48 h 收縮壓及舒張壓高于對照組，心率低于對照組，術(shù)后1、3、5 d血紅蛋白高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表5～6。

表5 兩組術(shù)后生命體征情況比較（）

表5 兩組術(shù)后生命體征情況比較（）

注：與本組術(shù)后12 h 比較，*P ＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，#P ＜0.05，與對照組同時間點比較，△P ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后遲發(fā)性出血經(jīng)再次內(nèi)鏡下止血治療后未曾再出血，術(shù)后腹脹等不適癥狀經(jīng)對癥治療后均得到改善，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)胃穿孔、消化道大出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表6 兩組術(shù)后血紅蛋白變化情況比較（g/L，）

表6 兩組術(shù)后血紅蛋白變化情況比較（g/L，）

注：與本組術(shù)后1 d 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后3 d 比較，bP ＜0.05，與對照組同時間點比較，△P ＜0.05

3 討論

息肉是臨床常見的消化道病變，多發(fā)生于胃部、結(jié)直腸，為黏膜局限性增生、隆起導(dǎo)致的贅生物。增生性息肉直徑≤5 mm 者一般不做特殊處理，但病變類型為腺瘤息肉者應(yīng)積極采取手術(shù)措施，以避免息肉惡變。本病常規(guī)治療方法內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)，包括透明帽法、注射法及注射分片法[10-11]，本研究均采取注射法進(jìn)行治療。該術(shù)式病灶切除完整、治療較徹底，可獲得完整標(biāo)本進(jìn)行病理活檢[12]；注射染色劑后使無蒂的廣基息肉變?yōu)榧俚傧⑷?，予圈套器套扎病變部位，摘除方便[13]；適應(yīng)證較廣，直徑＜20 mm 的胃、結(jié)腸各部位的黏膜腫瘤均可適用；對胃黏膜組織損傷較小，基本不會對肌層造成損傷[14-15]，穿孔發(fā)生率低。是臨床應(yīng)用廣泛的手術(shù)方法。

但內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)存在操作難度較大、器材特殊、不適宜較大病變等劣勢[16-17]，當(dāng)病變較大時，如未能采取積極的止血或預(yù)防止血措施，患者術(shù)后胃蠕動可導(dǎo)致創(chuàng)面摩擦，焦痂脫落，可能發(fā)生遲發(fā)性出血。遲發(fā)性出血為術(shù)后12 h～2 周出現(xiàn)的消化道出血，一般通過嘔血、黑便、便血等臨床癥狀進(jìn)行判斷，不易發(fā)現(xiàn)，具有較高的致死率[18]。由于臨床對于遲發(fā)性出血的預(yù)測不盡完善，因此為降低遲發(fā)性出血發(fā)生率，應(yīng)積極治療、預(yù)防出血，包括靜脈應(yīng)用止血藥物、內(nèi)鏡下止血、血管栓塞止血、外科手術(shù)止血等[19]，亦可于術(shù)中配合采用金屬夾防止出血。金屬夾是一種機(jī)械裝置，制作精巧，使用便捷，屬物理止血法[20-21]。止血夾止血機(jī)制同外科血管縫合或結(jié)扎，其閉合時產(chǎn)生的機(jī)械力可壓緊出血血管與周圍組織，從而達(dá)到阻斷血流的效果。術(shù)中予金屬夾夾閉血管，避免活動性出血，術(shù)后病變局部血流阻斷，從而可減少遲發(fā)性出血的可能。

大量研究表明，胃、結(jié)直腸息肉切除術(shù)中應(yīng)用止血夾可有效治療出血、避免穿孔[22-27]。本研究顯示，觀察組有效止血率高于對照組，術(shù)中止血時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），由此提示，術(shù)中應(yīng)用止血夾可有效止血、縮短止血時間，止血效果迅速、持久，是術(shù)中出血治療的有效方案之一，可避免穿孔的發(fā)生，減少遲發(fā)性出血等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。金屬夾對血管的夾閉作用療效確切，本研究結(jié)果顯示，觀察組遲發(fā)性出血率低于對照組，大便潛血轉(zhuǎn)陰時間及住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）；由此提示金屬夾可降低胃息肉切除術(shù)患者術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率；觀察組術(shù)后12、24、48 h 收縮壓及舒張壓高于對照組，心率低于對照組，術(shù)后1、3、5 d 血紅蛋白高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），提示采用金屬夾可有效維持患者血壓、心率平穩(wěn)狀態(tài)，金屬夾夾閉的患者血紅蛋白水平變化較??；兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由此可見，胃息肉切除術(shù)中采取預(yù)防性止血夾效果更佳。

綜上所述，胃息肉切除術(shù)中采取預(yù)防性止血夾可有效止血，預(yù)防遲發(fā)性出血發(fā)生，值得臨床推廣。