外周血管介入模擬訓練系統(tǒng)在進修醫(yī)生培訓中的應用

劉一人 陳 超 佟 鑄 崔世軍 齊立行 谷涌泉 郭連瑞▲

1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院臨床能力培訓考核中心，北京 100053

目前，隨著糖尿病及下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率的增高[1-2]，以及外周血管介入技術和器材的進步，越來越多的醫(yī)務人員需要掌握外周血管介入操作技術[3]。此項技術已經(jīng)不再是大型三甲醫(yī)院獨有的技能，其應用得到了廣泛的推廣。廣大的基層醫(yī)師來到大型三甲醫(yī)院的外周血管介入培訓基地進修學習，這促使了教學基地對進修醫(yī)師規(guī)范化培訓的重視[4]。進修醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，不僅可以為全國的基層醫(yī)院培養(yǎng)實用型人才，還可以提高整個國家的臨床醫(yī)療水平，進修學習培訓是臨床醫(yī)師從事臨床診療工作的重要環(huán)節(jié)[5-6]。外周血管介入的學習有其獨特的特點，既需要熟悉各種血管介入的器材還需要對介入技巧進行操練。如何進一步提高從事外周血管介入醫(yī)師的培訓效果，一直是值得研究的話題[7]。以往傳統(tǒng)的外科培訓模式是先理論教學后實際操作[8]，這種培訓模式在以往的教學中起到了關鍵性的作用，但受訓者通過理論學習后直接進入臨床實踐，中間缺少銜接過程，導致進修醫(yī)師進行臨床實踐時技術不十分嫻熟[9]。近年來隨著血管介入的興起，外周血管模擬訓練系統(tǒng)的應用越來越廣泛，通過血管介入手術模型對外周血管介入手術醫(yī)師進行培訓，醫(yī)師配合模擬器訓練，可以有效地提高外周血管介入操作者的技能，使理論和實踐更好地結(jié)合，這種模擬訓練系統(tǒng)在各專業(yè)都有很好的應用[10-12]。首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血管外科將Mentice VIST（國瑞醫(yī)成科技有限公司）外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)應用于進修醫(yī)師的教學培訓中，取得了很好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧分析2016 年1 月—2019 年7 月在我院血管外科進行外周血管介入培訓的18 名進修醫(yī)師的臨床資料。根據(jù)培訓方式將其分為傳統(tǒng)模式組（8 名）和新型模式組（10 名），傳統(tǒng)模式組采用常規(guī)的理論結(jié)合實踐的培訓模式，新型模式組接受外周血管介入模擬系統(tǒng)培訓。兩組進修醫(yī)師均為男性；學歷：新型模式組本科8 名，研究生2 名；傳統(tǒng)模式組本科7 名，研究生1 名；年齡：新型模式組為25～32 歲，平均（26.82±1.65）歲；傳統(tǒng)模式組為24～30 歲，平均（26.49±1.80）歲；從事介入工作時間，新型模式組為1～7 年，平均（2.51±1.23）年；傳統(tǒng)模式組為1～6 年，平均（2.49±1.58）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 培訓設備 在對進修醫(yī)師進行介入培訓中本研究選用Mentice VIST 外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)（國瑞醫(yī)成科技有限公司），此系統(tǒng)操作簡單、仿真效果好，可以很好地模擬手術操作。該系統(tǒng)由我院臨床能力培訓中心提供，此系統(tǒng)由VIST 主機、便攜式電腦、17 英寸顯示器、腳踏板、注射器、支架釋放手柄、球裏擴張泵組成。Mentice VIST 外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)，見圖1（引自國瑞醫(yī)成宣傳網(wǎng)頁）。

圖1 Mentice VIST 外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)

1.2.2 培訓方法 參加傳統(tǒng)模式組培訓的進修醫(yī)師采用常規(guī)的理論結(jié)合實踐的培訓模式。培訓者接受3 個階段循序漸進的學習及培訓。第1 階段進行理論學習，為傳統(tǒng)模式組講授介入理論課程，授課內(nèi)容為介入基本理論知識及操作要點，授課時間為30 學時，授課期間帶進修醫(yī)師到手術室參觀手術；第2 階段，此階段較前階段更近一步，進修醫(yī)師作為第1 助手輔助主刀醫(yī)師完成下肢血管造影介入操作，切實感受整個下肢動脈造影的過程，要求完成50 臺手術操作；第3 階段，進修醫(yī)師作為術者獨立完成下肢血管造影。醫(yī)師在培訓過程中的每一階段都要經(jīng)過考核，所有培訓人員每階段考核通過后才能進入下一個階段的培訓。

新型模式組的進修醫(yī)師同樣經(jīng)歷以上3 個階段的培訓，不同的是進修醫(yī)師在接受傳統(tǒng)模式培訓的同時需進行外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)的培訓，此過程在第1 階段理論學習通過后進行。進修醫(yī)師接受Mentice VIST 外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)培訓，累計培訓課時為36 學時，考核合格后進入下一階段培訓。

本研究采用血管介入模擬訓練系統(tǒng)的下肢血管造影模塊對進修醫(yī)師進行培訓，模擬現(xiàn)實的介入手術，在模擬培訓中可以訓練學生熟悉下肢血管造影的操作流程，熟悉下肢動脈，比如髂動脈、股淺動脈及股深動脈的解剖形態(tài)以及對膝下3 個主要分支血管（脛前動脈、脛后動脈及腓動脈）的準確認知；進一步了解下肢血管造影投射角度，使目標血管更好地顯露；熟悉下肢血管常用的介入器材，掌握常用的導管、導絲的辨認及性能，根據(jù)不同血管選用不同的造影器材。Mentice VIST 外周血管模擬訓練系統(tǒng)不僅可以模擬正常的下肢血管解剖，也可以模擬病變的下肢血管。在模擬培訓中介入基本操作可以得到很好的訓練，比如逆穿股動脈行下肢動脈造影、順穿股動脈行下肢動脈造影以及翻山技術行下肢動脈造影。模擬訓練系統(tǒng)的操作過程需要：首先選擇訓練系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中典型病例，其次根據(jù)病例特點選擇操作所需的外周血管的腔內(nèi)器材，最后在模擬器上練習血管內(nèi)造影的操作。

1.3 觀察指標

兩組進修醫(yī)師在培訓后進行獨立的下肢血管造影操作，記錄在實際操作中兩組進修醫(yī)師在外周血管造影中所用的時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組進修醫(yī)師在行下肢血管造影的操作過程中均未發(fā)生并發(fā)癥。

兩組在操作的熟練程度上有一定差異，這種差異主要體現(xiàn)在操作時間上，新型模式組進修醫(yī)師的下肢血管造影手術操作時間為（11.95±0.73）min，明顯短于傳統(tǒng)模式組進修醫(yī)師的手術操作時間[（16.49±1.26）min]，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），提示新型模式組醫(yī)師下肢血管造影手術操作更加嫻熟。

3 討論

血管介入模擬系統(tǒng)在教學中的應用是一種新的培訓方法，國內(nèi)文獻對其有部分報道[13-16]。該教學方法是讓學習者通過血管介入模擬系統(tǒng)的培訓，模擬現(xiàn)實手術中的介入操作，在模擬器材上進行對病變血管的治療[17-19]，可以讓培訓對象尤其是初學者更好地熟悉介入操作的流程，在教學中收到很好的效果，對臨床教學來說具有較好的推廣應用價值。相對于在校學生而言，進修醫(yī)師的繼續(xù)教育更注重實際手術操作[20]。通過外周血管介入模擬系統(tǒng)訓練進修醫(yī)師的報道較少，我院血管外科將Mentice VIST 外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)用于血管外科進修醫(yī)師的培訓，在接受傳統(tǒng)模式培訓的同時，進修醫(yī)師培訓期間接受Mentice VIST 外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)的培訓。研究提示此外周模擬訓練系統(tǒng)能夠提高進修醫(yī)師下肢血管造影介入操作的熟練程度，縮短造影時間，有助于提高血管外科進修醫(yī)師介入操作的能力。本操作系統(tǒng)簡單、直觀、可重復操作，并且沒用放射性損傷，更避免了對現(xiàn)實患者的醫(yī)源性損傷。經(jīng)過外周血管模擬系統(tǒng)訓練的醫(yī)師可減少其學習記憶時間，并可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，為進一步的實際操作奠定基礎。

基層醫(yī)院的畢業(yè)生進修學習是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，進修醫(yī)師需要到國家的培訓中心學習新技術及新業(yè)務，是基層醫(yī)師獲得新知識的有效途徑[21]。進修醫(yī)師規(guī)范化培訓是基層醫(yī)務工作者全面掌握技術的有效方法。介入血管外科不同于傳統(tǒng)的外科學，有其獨特性，血管介入手術需要在數(shù)字減影血管造影（DSA）系統(tǒng)中完成[22]，術者術中需要注視操作屏幕，注射對比劑顯示血管輪廓，根據(jù)操作屏幕判斷介入器材的走向，同時需要配合機器做出合適的投射角度。通過一個模擬病例可以使進修醫(yī)師了解整個手術的操作過程，得到充分的學習。介入技能的掌握是從事該專業(yè)醫(yī)師必備的基礎，該方法的引入不僅可以幫助進修醫(yī)師獲取知識，更注重臨床能力的培訓。進修醫(yī)師學習時間短，很多不能充分掌握介入操作技能，學徒式的教學不能很好地將理論和實際結(jié)合起來。目前進修醫(yī)師培訓中多是帶教老師講解理論基礎，結(jié)合手術參觀或輔助手術的學習模式，醫(yī)師缺乏實際操作的機會和基礎。由于初學者對器材及手術過程不熟悉，增加了術中射線暴露的時間，同時也可能增加手術的并發(fā)癥，進一步引起醫(yī)患糾紛，這些不利于進修醫(yī)師實際介入操作的培養(yǎng)。為了更進一步提高進修醫(yī)師介入學習的效果，本研究將外周血管模擬訓練系統(tǒng)引入進修醫(yī)師的學習中，帶教老師通過培訓進修醫(yī)師模擬現(xiàn)實操作，提高其實際操作技能，提高進修醫(yī)師的學習質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全[23-24]。

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學的進步以及我國人口的老齡化，下肢血管病變發(fā)病率逐年增加，糖尿病足及下肢動脈粥樣硬化閉塞癥導致的下肢缺血嚴重影響患者的健康及生活質(zhì)量。伴隨疾病譜的改變和血管病發(fā)病率的增加，血管外科的介入治療也有著跨越式的發(fā)展，血管外科介入手術得到了進一步的推廣。目前介入治療已成為繼內(nèi)科治療和外科治療之后的第三大臨床治療手段[25]，雖然在臨床醫(yī)學本科的教材中有對外周血管疾病治療的知識講授，但與實際操作比較還有一定差距，不能滿足臨床的需要。更多的基層醫(yī)師來外周血管中心學習血管介入技術，為此，對血管外科進修醫(yī)師的培訓有了更高的要求。應運而生的外周血管培訓的器材開始多樣化、現(xiàn)代化，涌現(xiàn)了許多適用于外周血管培訓的設備。Mentice VIST 外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)可以使初學者模擬術中操作，使醫(yī)師更好地了解下肢血管的解剖，提高醫(yī)師的興趣，對常規(guī)介入器材及血管介入操作有更深刻及更直觀的認識，通過在模擬的環(huán)境下進行下肢血管解剖知識學習、介人器材的辨別及手術操作的訓練，有助于提高實際血管介入手術操作的能力[26]。

綜上所述，應用Mentice VIST 外周血管介入手術模擬訓練系統(tǒng)能夠提高進修醫(yī)師對下肢動脈血管造影介入操作的熟練程度、縮短操作時間。但本研究為單中心的回顧性分析，且納入的人數(shù)有限，對研究結(jié)果也許會有一定的影響。但作為新型的模擬現(xiàn)實培訓系統(tǒng)，有其自身的優(yōu)勢，更需要多中心、大樣本的隨機對照研究，其作用有待進一步深入探討。