上頜前部截骨術(shù)對(duì)上頜前突患者鼻部形態(tài)的影響

都樂(lè) 張棟 靳小雷 宗憲磊 宋國(guó)棟 吳榮薇

上頜前突是東亞人群中常見(jiàn)的牙頜畸形，主要表現(xiàn)為牙列前突、唇部前突、露齦笑、閉唇困難，以及伴有或者不伴有頦部后縮，對(duì)患者的面貌和心理狀況產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)于成年女性群體，單純的正畸治療改善效果有限，多需手術(shù)治療，如上頜前部截骨術(shù)[1]。此術(shù)式臨床上應(yīng)用最多的是Cupar法的改良術(shù)式，采用唇側(cè)切口入路，以腭側(cè)黏骨膜為蒂，可以很好暴露上頜前部骨面和前鼻棘，方便截骨和內(nèi)固定。但該方法不可避免地會(huì)剝離和損傷骨性鼻底，術(shù)后對(duì)鼻部外形產(chǎn)生一定影響。臨床上常出現(xiàn)患者對(duì)術(shù)后鼻外形改變的不理解甚至產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。為客觀量化地研究手術(shù)對(duì)鼻部軟組織的影響及術(shù)后鼻部形態(tài)變化趨勢(shì)，本研究對(duì)2015年1月至2019年4月收治的41例女性上頜前突畸形患者進(jìn)行了手術(shù)前后的CT掃描及三維重建，獲得了詳細(xì)的解剖數(shù)據(jù)并進(jìn)行了具體分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.2 手術(shù)方法

1.3 CT測(cè)量及三維重建

所有入選患者均于截骨整形術(shù)后10～12個(gè)月返院行內(nèi)固定鈦釘、鈦板拆除，術(shù)前行CT掃描(鈦釘鈦板拆除術(shù)前CT可以更客觀反應(yīng)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果)。使用mimics17.0軟件，選取兩次術(shù)前CT檢查結(jié)果，重建三維顱面部的模型，調(diào)整閾值后在該軟件中進(jìn)行手術(shù)前后CT檢查數(shù)值測(cè)量，由同一人測(cè)量3次，取平均結(jié)果，納入統(tǒng)計(jì)。其中解剖位置標(biāo)記點(diǎn)包括(圖1)：額前點(diǎn)(Glabella，G)、后鼻棘點(diǎn)(Posterior nasal spine，PNS)、蝶鞍點(diǎn)(Sella，S)、蝶鞍點(diǎn)垂直下方骨組織點(diǎn)(S′)、鼻根點(diǎn)(Nasion，N)、上齒槽座點(diǎn)(Subspinale，A)、軟組織鼻根點(diǎn)(Ns)、軟組織鼻尖點(diǎn)(Pronasale，Prn)、鼻下點(diǎn)(Subnasale，Sn)、前鼻嵴點(diǎn)(Anterior nasal spine，ANS)、鼻小柱點(diǎn)(Columella constructed point，Cm)、上唇緣點(diǎn)(Labiale superius，Ls)、雙側(cè)鼻翼輪廓最外側(cè)點(diǎn)(Alar curvature，AcL/AcR)、雙側(cè)鼻翼端點(diǎn)(Alare，Rala/Lala)、雙側(cè)鼻翼基底點(diǎn)(Subalare，RSbal/LSbal)、鼻尖與鼻翼切線點(diǎn)(Nasal alar tangent points，RCont/LCont)。

分別測(cè)量手術(shù)前后以下解剖數(shù)據(jù)(圖2)：SNA角(∠SNA)、硬腭長(zhǎng)度(PNS-A)、鼻背長(zhǎng)度(Ns-Prn)、鼻尖突度(Prn-Sn)、蝶鞍下點(diǎn)-鼻尖點(diǎn)距離(S′-Prn)、鼻小柱高度(Cm-Sn)、人中長(zhǎng)度(Sn-Ls)、鼻翼基底寬度(RSbal-LSbal)、鼻翼最寬寬度(Rala-Lala)、鼻翼切線點(diǎn)最寬寬度(RCont-LCont)、鼻翼-面角(∠Cont-Sbal-F)、鼻唇角(∠Cm-Sn-Ls)。

圖2 軟組織測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)Fig.2 Soft tissue measurement markers

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

所有患者傷口均一期愈合，上頜前突外形明顯改善，術(shù)后隨訪10～12個(gè)月，畸形無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)手術(shù)前后三維解剖數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄并計(jì)算其變化(表1)。分析鼻部區(qū)域三維解剖數(shù)據(jù)，術(shù)后患者的鼻長(zhǎng)無(wú)明顯變化(P>0.05)，鼻翼最寬寬度、鼻翼基底寬度、鼻翼切線點(diǎn)最寬寬度、鼻翼-面角顯著增加(P<0.05)，鼻唇角增大(P<0.05)。術(shù)后SNA角及硬腭長(zhǎng)度有所減小(P<0.05)，上頜前突外貌明顯改善。其中SNA角的變化程度與鼻翼寬度的變化有正相關(guān)趨勢(shì)(R=0.35，P<0.01)。

表1 手術(shù)前后解剖數(shù)據(jù)測(cè)量值Table 1 Anatomical data measured before and after surgery

3 討論

上頜前突是東亞人群常見(jiàn)的牙頜畸形，在東亞人中的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美人群[2]。東亞女性顏面部有特殊的美學(xué)要求，追求面部輪廓柔和圓潤(rùn)，側(cè)面更希望有含蓄和平滑的上頜輪廓，對(duì)口唇前突的改善要求較為強(qiáng)烈[3]。常規(guī)的手術(shù)方案往往需要術(shù)前正畸治療，這會(huì)帶來(lái)極高的時(shí)間成本和漫長(zhǎng)的治療過(guò)程。選擇手術(shù)優(yōu)先方案，即通過(guò)正頜手術(shù)直接調(diào)整硬組織的前后位置關(guān)系，形成過(guò)渡咬合關(guān)系的同時(shí)，改善軟組織側(cè)貌，術(shù)后再行正畸治療，調(diào)整咬合關(guān)系[4]?？陀^評(píng)估手術(shù)前后軟組織的變化是當(dāng)前研究共同關(guān)注的問(wèn)題[5-6]。既往關(guān)于上頜前部截骨術(shù)手術(shù)效果的研究多著重于骨性結(jié)構(gòu)的變化[7-8]，對(duì)于鼻部軟組織改變的關(guān)注度不夠。近年來(lái)陸續(xù)有研究關(guān)注三維測(cè)量的結(jié)果，但多應(yīng)用CBCT的結(jié)果，并更多關(guān)注于正頜前后口唇部軟組織變化[9-11]。本研究獲取患者術(shù)前及術(shù)后10～12個(gè)月的CT掃描結(jié)果，應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，并在頭顱的三維模型上進(jìn)行測(cè)量，空間位置更加準(zhǔn)確；所使用的各解剖指標(biāo)在測(cè)量上可能與常規(guī)的解剖定義略有差異，比如鼻尖的突度，常規(guī)定義是鼻下點(diǎn)和鼻尖點(diǎn)這兩點(diǎn)間軟組織表面的曲線距離，但本研究則定義為兩點(diǎn)間的直線距離，目的是為了更好地反應(yīng)軟組織的變化，也便于測(cè)量。

為了探討上頜截骨后的位移和角度變化，我們?cè)O(shè)計(jì)測(cè)量了∠SNA，術(shù)后∠SNA明顯減小(達(dá)4.38%±3.23%)。PNS-A由于截骨的原因，由術(shù)前的(45.42±3.28) mm縮減為(42.40±2.90) mm(P<0.01)，縮減比例達(dá)6.47%±5.37%，手術(shù)的效果是確切的。因術(shù)中會(huì)對(duì)鼻底和上頜的軟組織予以大面積剝離，為了探討手術(shù)后這些軟組織相對(duì)于固定的骨性位點(diǎn)的變化，我們?cè)O(shè)計(jì)測(cè)量了蝶鞍下點(diǎn)-鼻尖點(diǎn)距離(S′-Prn)，S′是蝶鞍正下方的骨組織位點(diǎn)。術(shù)后S′-Prn由(93.18±3.56) mm延長(zhǎng)至(93.93±3.51) mm(P<0.01)。說(shuō)明相對(duì)于這些位移不變的固定的骨定位點(diǎn)，鼻尖其實(shí)較術(shù)前有所上移、有所升高，這與我們傳統(tǒng)認(rèn)為術(shù)后鼻子更扁平的觀點(diǎn)相左。盡管鼻唇角術(shù)后明顯由102.83 °±8.56 °增大至113.56 °±8.22 °(P<0.01)，但手術(shù)前后鼻背長(zhǎng)度(Ns-Prn)、鼻尖突度(Prn-Sn)、鼻小柱高度(Cm-Sn)及人中長(zhǎng)度(Sn-Ls)均無(wú)顯著變化。針對(duì)鼻部下段的形態(tài)變化，我們選擇5項(xiàng)解剖指標(biāo)用以評(píng)價(jià)：鼻翼基底寬度、鼻翼切點(diǎn)寬度、鼻翼最寬寬度(對(duì)應(yīng)鼻基底的上中下三部分)、鼻翼-面角以及鼻唇角。數(shù)據(jù)顯示鼻翼基底寬度由術(shù)前的(37.26±2.67) mm增加為(41.49±2.36) mm，增幅達(dá)11.61%±5.79%，具有顯著性差異(P<0.01)；鼻翼切點(diǎn)寬度由(34.44±2.72) mm增加為(35.16±2.65) mm，具有顯著性差異(P<0.05)；鼻翼最寬寬度由(34.46±2.85) mm增加至(36.49±1.93) mm，具有顯著性差異(P<0.01)；鼻翼-面角由99.39 °±7.97 °增加至116.79 °±8.90 °，增幅17.76%±7.53%，手術(shù)前后具有顯著性差異(P<0.01)。說(shuō)明上頜截骨整形術(shù)確實(shí)會(huì)影響到鼻部的形態(tài)，但更多的是對(duì)寬度產(chǎn)生影響，而不會(huì)降低鼻尖的高度。

術(shù)后各個(gè)解剖指標(biāo)產(chǎn)生變化的同時(shí)，其變化趨勢(shì)也有一定的相關(guān)性。其中，SNA角度的變化越明顯，鼻翼寬度的變化相應(yīng)也越明顯(R=0.35，P<0.01)，兩者有一定程度的正相關(guān)。患者術(shù)后蝶鞍點(diǎn)-鼻尖點(diǎn)距離有所增加，顯示手術(shù)的剝離導(dǎo)致了鼻尖略微變高，但是手術(shù)前后鼻背的長(zhǎng)度并沒(méi)有明顯變化。這個(gè)一定程度上說(shuō)明了手術(shù)后鼻尖的位置會(huì)更傾向于向上、向前移位，但這個(gè)位移相對(duì)于原位置并不會(huì)造成過(guò)于明顯的視覺(jué)差異。鼻唇角的變化趨勢(shì)與鼻翼寬度的變化趨勢(shì)呈負(fù)相關(guān)，與人中長(zhǎng)度的變化呈正相關(guān)。鼻尖突度與鼻小柱的高度變化趨勢(shì)較為一致。鼻基底的變化趨勢(shì)與切點(diǎn)寬度、鼻翼最寬值、鼻孔最寬值和鼻翼面角的變化趨勢(shì)均呈現(xiàn)出一定的一致性，這說(shuō)明軟組織的剝離和松解帶來(lái)的形態(tài)變化是對(duì)鼻唇部和鼻基底的整體產(chǎn)生影響的，在鼻底的三個(gè)層面上都產(chǎn)生增寬的效果，并不會(huì)對(duì)某個(gè)層面上的鼻寬度產(chǎn)生獨(dú)立的影響。翼面角的增大，使得鼻翼與面部的夾角變緩，這個(gè)角的變化主要受到了鼻翼基底寬度的影響，且與手術(shù)導(dǎo)致的變化趨勢(shì)呈正相關(guān)。

綜上所述，上頜前部截骨整形手術(shù)可迅速改變上頜前部硬組織的相對(duì)位置及角度，對(duì)上頜前突的外貌改善明顯。與傳統(tǒng)認(rèn)知不同，術(shù)后鼻的長(zhǎng)度沒(méi)有顯著的變化、突度和高度不會(huì)降低反而會(huì)升高，但手術(shù)同時(shí)會(huì)使鼻翼面角、鼻翼最寬點(diǎn)、鼻基底寬度顯著增加，使鼻下部外形增寬，較前缺乏立體感。臨床對(duì)上頜前部截骨術(shù)后鼻外形的改變應(yīng)有充分預(yù)估，這對(duì)于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)及術(shù)前的充分溝通有重要意義。CT結(jié)果對(duì)頜面部解剖指標(biāo)的測(cè)量是比較精確的，且可以用硬組織位置作為參照點(diǎn)評(píng)估軟組織的位移。不同于常規(guī)的基于軟組織的拍照測(cè)量方案，基于CT的測(cè)量有助于對(duì)手術(shù)前后面部輪廓變化進(jìn)行更加客觀的評(píng)價(jià)。