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    兩種方法治療新鮮閉合跟腱斷裂

    2021-03-08 02:49:06董新利魯圣助匡延順
    臨床骨科雜志 2021年1期
    關(guān)鍵詞:腓腸跟腱斷端

    董新利,孫 強(qiáng),蘇 云,劉 晗,魯圣助,匡延順

    采用傳統(tǒng)開放切口直視下修復(fù)還是采用微創(chuàng)小切口修復(fù)治療急性閉合跟腱斷裂,目前尚有爭(zhēng)議。2016年11月~2018年12月,我科采用傳統(tǒng)開放切口直視下修復(fù)術(shù)和跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療43例新鮮閉合跟腱斷裂患者,本研究比較兩種方法療效,報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 病例資料本組43例,男38例,女5例。均為單側(cè)新鮮閉合跟腱斷裂,否認(rèn)既往踝關(guān)節(jié)扭傷、跟腱慢性疼痛等影響觀察效果的相關(guān)因素。根據(jù)治療方法不同將患者分為微創(chuàng)組(采用跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療,25例)和傳統(tǒng)組(采用傳統(tǒng)開放切口直視下修復(fù)術(shù)治療,18例)。① 微創(chuàng)組:男22例,女3例,年齡27~56歲;左側(cè)14例,右側(cè)11例;傷后至手術(shù)時(shí)間3~11 d。② 傳統(tǒng)組:男16例,女2例,年齡28~53歲;左側(cè)8例,右側(cè)10例;傷后至手術(shù)時(shí)間3~10 d。兩組術(shù)前基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?;颊吒┡P位,患側(cè)大腿近端上充氣式止血帶止血,壓力46 kPa。① 傳統(tǒng)組:以跟腱連續(xù)性中斷處為中心做長(zhǎng)約10 cm縱行跟腱內(nèi)側(cè)切口(必要時(shí)可延長(zhǎng)切口),注意保護(hù)腓腸神經(jīng),切開腱周組織,保持踝關(guān)節(jié)跖屈位,將分離的跟腱斷端對(duì)齊,保持適度張力條件下以X-519縫合線縫合,再以3-0可吸收縫合線做斷端加強(qiáng)縫合并力求斷端平滑,檢查跟腱縫合牢固有效,4-0可吸收縫合線仔細(xì)縫合腱周組織。沖洗、止血后縫合切口。② 微創(chuàng)組:以跟腱凹陷處為中心,做長(zhǎng)約1.5 cm正中縱行切口,拉開腱周組織,視跟腱回縮情況再縱行延長(zhǎng)切口1.0~1.5 cm充分暴露跟腱斷端。將跟腱近斷端牽出后插入跟腱定位片,聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)向筒及切割器,剝離并保護(hù)腓腸神經(jīng),切割器上下滑動(dòng)完成切開跟腱筋膜鞘后抽出,旋入導(dǎo)向筒后完成帶線雙針通道的建立。依次插入中心及偏心套管芯,利用帶線雙頭針采用改良 Bunnell 縫合法完成對(duì)跟腱近斷端的縫合把持,拉出定位片并于切口內(nèi)抽出縫線備用。采用? 2.0 mm克氏針于跟骨結(jié)節(jié)處垂直鉆入形成骨性通道,將跟腱遠(yuǎn)斷端牽出后插入跟腱定位片,旋入導(dǎo)向筒并將帶線單針穿至對(duì)側(cè),拉出定位片并于切口內(nèi)抽出縫線備用。保持踝關(guān)節(jié)跖屈位,將分離的跟腱斷端對(duì)齊,保持適度張力條件下將兩側(cè)縫合線拉緊打結(jié)固定,再以3-0可吸收縫合線做斷端加強(qiáng)縫合并力求斷端平滑,檢查跟腱縫合牢固有效,4-0可吸收縫合線縫合腱周組織。沖洗、止血后縫合切口。

    1.3 術(shù)后處理采用下肢前側(cè)長(zhǎng)腿石膏固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30°位、踝關(guān)節(jié)自然跖屈位?;贾Ц呦[,禁止吸煙,常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染,給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓,定期換藥觀察切口愈合情況。術(shù)后第2天行股四頭肌舒縮、足趾屈伸等功能鍛煉。下肢前側(cè)長(zhǎng)腿石膏托固定保護(hù)4周后改為短腿石膏托固定2周。術(shù)后第7周改穿跟腱靴并開始逐步負(fù)重功能鍛煉,根據(jù)具體愈合情況調(diào)整康復(fù)鍛煉進(jìn)程。

    1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 切口長(zhǎng)度,手術(shù)時(shí)間,切口愈合時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥;② 術(shù)后第1天采用VAS評(píng)分評(píng)估踝關(guān)節(jié)疼痛程度;③ 術(shù)后12個(gè)月采用AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能,末次隨訪時(shí)記錄踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

    2 結(jié)果

    患者均獲得隨訪,時(shí)間12~24個(gè)月。切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間微創(chuàng)組均短(少)于傳統(tǒng)組(P<0.05),見表1。傳統(tǒng)組患者切口均無感染;15例切口一期愈合,2例切口皮緣發(fā)生部分壞死,經(jīng)多次換藥后愈合并分別于術(shù)后18、23 d拆線,1例于術(shù)后4周發(fā)現(xiàn)縫線排異反應(yīng),經(jīng)清創(chuàng)反復(fù)換藥后愈合;1例術(shù)后存在腓腸神經(jīng)損傷癥狀,口服維生素B1、B123個(gè)月后神經(jīng)損傷癥狀消失。微創(chuàng)組患者切口均一期愈合,均無感染、皮緣壞死等現(xiàn)象出現(xiàn),術(shù)后2周拆線。兩組患者均無深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天VAS評(píng)分、術(shù)后12個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分微創(chuàng)組均優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05),見表2。末次隨訪時(shí),傳統(tǒng)組踝關(guān)節(jié)背伸15°~20°,跖屈30°~45°;微創(chuàng)組踝關(guān)節(jié)背伸20°~30°,跖屈35°~45°;兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)均滿意。

    微創(chuàng)組典型病例見圖1~3。

    表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

    表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分及AOFAS踝-后足評(píng)分比較[分,

    3 討論

    跟腱斷裂是下肢常見運(yùn)動(dòng)損傷,其斷裂部位常為跟骨附著點(diǎn)以上2~6 cm處,而此處為跟腱血供最差的部位,因此保護(hù)腱周組織就變得極為重要[1]。

    目前跟腱斷裂手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù),傳統(tǒng)開放手術(shù)因并發(fā)癥相對(duì)較多而限制了其臨床應(yīng)用[2]。鑒于傳統(tǒng)手術(shù)后軟組織壞死而導(dǎo)致的一系列問題[3],最好的解決辦法就是盡可能降低手術(shù)過程中對(duì)腱周軟組織剝離損傷程度,最大限度地保護(hù)腱周血運(yùn),減輕手術(shù)時(shí)二次傷害。同時(shí)也有學(xué)者通過基礎(chǔ)研究認(rèn)為,筋膜鞘及滑膜鞘保留得越多,跟腱的血供就會(huì)越豐富[4]。自Maetal在1977年提出經(jīng)皮微創(chuàng)吻合跟腱斷端的術(shù)式后,微創(chuàng)器械也在不斷發(fā)展,如Achillon系統(tǒng)可通過簡(jiǎn)化縫合方式在一定程度上促進(jìn)了跟腱微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展,但仍未解決術(shù)中易損傷腓腸神經(jīng)的難題[5]。而通道輔助微創(chuàng)跟腱縫合系統(tǒng)則可通過建立縫合通道而將腓腸神經(jīng)阻隔在縫合通道外,從而有效避免了術(shù)中對(duì)腓腸神經(jīng)的損傷[6]。

    圖1 患者,男,32歲,左足新鮮閉合跟腱斷裂,行跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱斷裂;B.術(shù)前跟腱斷裂處標(biāo)記外觀;C.術(shù)后測(cè)量縫合切口長(zhǎng)度2.5 cm 圖2 患者,男,36歲,右足新鮮閉合跟腱斷裂,行跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱斷裂;B.術(shù)前跟腱斷裂處凹陷外觀;C.術(shù)后測(cè)量縫合切口長(zhǎng)度2.6 cm 圖3 患者,男,35歲,右足新鮮閉合跟腱斷裂,行跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療 A.術(shù)前MRI,顯示跟腱斷裂;B.術(shù)前跟腱斷裂處凹陷外觀;C.術(shù)后測(cè)量縫合切口長(zhǎng)度3.1 cm

    本研究中,微創(chuàng)組在切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組,且切口無感染,均一期愈合,無皮緣壞死,術(shù)后2周如期拆線。我們分析其主要優(yōu)勢(shì)在于:① 微創(chuàng)切口小,軟組織剝離范圍小,二次損傷輕,最大限度地保護(hù)了腱周血運(yùn),為術(shù)后跟腱愈合提供了基礎(chǔ)保障。② 建立通道用的切割器邊緣及尖端部位均經(jīng)過打磨處理而變得光滑圓鈍,避免刺傷腓腸神經(jīng)。③ 應(yīng)用改良Bunnell縫合法縫合斷裂的跟腱組織,具有縫線及線結(jié)少、可降低線結(jié)反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn),其力學(xué)特性已經(jīng)基礎(chǔ)研究證實(shí)。④ 手術(shù)操作時(shí)間短,減少了術(shù)中麻藥用量及因俯臥位可能導(dǎo)致的皮膚壓瘡等情況的發(fā)生。⑤ 跟腱微創(chuàng)術(shù)后愈合快,粘連輕,大大緩解了患者術(shù)后的疼痛,降低了康復(fù)難度。微創(chuàng)組術(shù)中注意事項(xiàng):① 微創(chuàng)器械對(duì)于短馬尾狀撕裂的跟腱斷裂操作簡(jiǎn)單,但對(duì)于部分腱束組織抽出的跟腱斷裂情況,縫合起來需慎重,常需多個(gè)切口解決,因此我們建議術(shù)前行MRI檢查明確斷裂類型。但有時(shí)因跟腱斷端回縮而導(dǎo)致切口選取部位出現(xiàn)偏差,因此我們建議取縱行切口,便于切口的延長(zhǎng);同時(shí)建議可先取長(zhǎng)約1.5 cm切口后牽出跟腱遠(yuǎn)近斷端,根據(jù)跟腱回縮情況再適度延長(zhǎng)切口1.0~1.5 cm。② 術(shù)中注意對(duì)筋膜鞘及滑膜鞘的保護(hù)和縫合。③ 微創(chuàng)器械目前為一次性塑料制品,常因器械變形而讓穿線變得不易完成,因此術(shù)中應(yīng)注意兩側(cè)臂平衡用力,不要導(dǎo)致器械出現(xiàn)扭曲變形。

    綜上所述,跟腱斷裂通道微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療新鮮閉合跟腱斷裂臨床效果滿意,值得臨床推廣。

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