趙必允,宣 科,任國林
2010年11月~2016年10月,我科采用有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療97例肱骨近端骨折患者,療效滿意,報道如下。
1.1 病例資料本組97例,男59例,女38例,年齡25~86歲。均為新鮮閉合骨折。左側(cè)45例,右側(cè)52例。骨折AO分型:A型45例,B型23例,C型29例。受傷至手術(shù)時間3~15 d。
1.2 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?;颊呱碁┮闻P位。沿肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路,保護(hù)好頭靜脈,沿三角肌、胸大肌間隙顯露肱二頭肌長頭腱。逐步向上分離暴露骨折斷端,清除局部血腫,盡可能保留骨膜及周邊軟組織。持續(xù)牽引患肢,采用撬撥、推壓等方式復(fù)位移位的骨折塊,用力擠壓骨折斷端,多枚克氏針臨時固定。在肱骨近端前外側(cè)放置解剖鎖定鋼板,依次鉆孔行鎖定螺釘固定。如合并肩袖損傷,可常規(guī)鉚釘修復(fù)固定。C臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位滿意,鋼板、螺釘位置良好,肩關(guān)節(jié)被動活動無骨擦感及阻力后,沖洗、止血,逐層縫合切口。
1.3 術(shù)后處理采用三角巾貼身懸吊患肢。術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2 d囑患者開始行患肩鐘擺樣運(yùn)動,1周后行肩關(guān)節(jié)主動運(yùn)動訓(xùn)練,術(shù)后3周開始適當(dāng)抗阻力訓(xùn)練,8~12周根據(jù)X線片顯示的骨痂生長情況開始負(fù)重活動。
1.4 療效評價術(shù)后6個月采用Neer評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評定。末次隨訪時記錄患者肩關(guān)節(jié)活動范圍。
患者均獲得隨訪,時間6~15個月。骨折均愈合,無切口感染、肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)僵硬及肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個月根據(jù)Neer評分標(biāo)準(zhǔn)評價患肩功能:優(yōu)47例,良35例,可12例,差3例,優(yōu)良率為84.5%。末次隨訪時肩關(guān)節(jié)活動度前屈上舉85°~180°,后伸20°~45°,外展90°~120°,內(nèi)收30°~45°,外旋40°~60°,內(nèi)旋65°~95°。
典型病例見圖1。
圖1 患者,男,66歲,左肱骨近端骨折,AO分型C型,采用有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示骨折累及大、小結(jié)節(jié),外科頸及解剖頸;B.術(shù)后2 d X線片,顯示內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3 d手術(shù)切口外觀;D.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折愈合良好,骨折線模糊,骨痂生長
3.1 肱骨近端骨折的特點(diǎn)肱骨近端骨折形態(tài)變化多樣,內(nèi)部骨松質(zhì)含量高,導(dǎo)致其骨折類型復(fù)雜,一般的內(nèi)固定方法無法滿足多向的固定角度和足夠的穩(wěn)定性。肱骨近端緊鄰肩關(guān)節(jié),周圍附著肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊,骨折后軟組織容易發(fā)生損傷、粘連和萎縮,影響肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。另外,肱骨頭依賴于遠(yuǎn)端旋肱前、后動脈分支的供養(yǎng),骨折損傷或過多剝離會導(dǎo)致其失去血液供應(yīng),易發(fā)生肱骨頭缺血壞死[1]。
3.2 鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的優(yōu)點(diǎn)根據(jù)肱骨近端骨折的特點(diǎn),堅強(qiáng)固定、保護(hù)血運(yùn)和早期鍛煉對保障骨折正常愈合及保護(hù)肩關(guān)節(jié)功能尤為重要。內(nèi)固定是治療肱骨近端骨折最常見的手術(shù)方法[2],固定器械以三葉草形鋼板、T形鋼板為主,采用大切口、打開關(guān)節(jié)囊和剝離骨膜的術(shù)式,對軟組織和血供破壞嚴(yán)重,另外術(shù)中需預(yù)彎鋼板,其抗疲勞及生物相融性較差,過早功能鍛煉容易誘發(fā)內(nèi)固定失敗、骨折移位等并發(fā)癥發(fā)生。鎖定鋼板能貼合肱骨近端的解剖形狀,減少手術(shù)對軟組織和血供的破壞,多角度鎖定螺釘設(shè)計提高了抗拔出力和錨合力,符合肱骨近端松質(zhì)骨含量高的生物力學(xué)特性[3]。本研究中,患者骨折均順利愈合,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,未發(fā)生切口感染、肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)僵硬及肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。
3.3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)① 骨折顯露過程中,應(yīng)減少肌肉、關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷,避免術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬。② 骨折復(fù)位多采用撬撥等間接復(fù)位技術(shù),若骨折塊較多,可采用克氏針臨時固定。③ 鎖定鋼板應(yīng)放置在肌肉與骨膜之間,無需剝離骨膜,應(yīng)盡可能保護(hù)血供,降低骨不連、肱骨頭壞死等發(fā)生風(fēng)險。鋼板上緣應(yīng)至少遠(yuǎn)離肱骨大結(jié)節(jié)0.5 cm,若鋼板位置過低會導(dǎo)致鎖定螺釘頭穿出肱骨頭;若鋼板位置過高會誘發(fā)肩峰撞擊綜合征。解剖鎖定板固定應(yīng)遵循長鋼板、少螺釘?shù)脑瓌t,避免應(yīng)力集中對骨骼的損害。④ 術(shù)后早期合理的功能鍛煉,對減少關(guān)節(jié)僵硬、改善肩關(guān)節(jié)功能可起到關(guān)鍵作用。
綜上所述,采用有限切開鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折,具有創(chuàng)傷小、固定牢靠且符合肱骨近端生物力學(xué)原則等優(yōu)點(diǎn),療效確切。