前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療頸椎結(jié)核

胡 偉，鄭 軍，杜靜德

頸椎結(jié)核發(fā)病率較低，但頸椎椎體較小，間隙感染后易導(dǎo)致椎體破壞、塌陷后頸椎后凸畸形、頸椎不穩(wěn)和神經(jīng)癥狀，因此部分患者需行手術(shù)治療[1-2]。2009年5月～2015年12月，我科采用前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療18例頸椎結(jié)核患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男7例，女11例，年齡25～67歲。病變范圍:C3～4節(jié)段3例，C4～5節(jié)段7例，C5～6節(jié)段5例，C6～7節(jié)段1例，C3～5節(jié)段2例。病程32～57(45±8)個月?；颊呔嬖陬i部持續(xù)性疼痛、僵硬、活動受限。14例伴有四肢麻木、持物不穩(wěn)、軀干束帶感、行走踩棉花感等脊髓神經(jīng)功能損傷癥狀，8例有低熱、盜汗、乏力的典型結(jié)核中毒癥狀。

1.2 術(shù)前準備實驗室檢查提示紅細胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白升高，抗結(jié)核抗體陽性。頸椎X線、CT檢查提示頸部生理曲度減小，受累椎間隙狹窄甚至消失，鄰近節(jié)段椎體有不同程度的破壞。MRI檢查提示頸椎結(jié)核病灶骨質(zhì)及椎間隙信號改變，部分患者表現(xiàn)脊髓受壓或有椎前膿腫。行頸部制動和規(guī)范化抗結(jié)核方案治療3周以上(脊髓損傷進行性加重者酌情縮短術(shù)前準備時間)。術(shù)前糾正貧血和低蛋白血癥，改善營養(yǎng)不良，攝胸片排除肺部急性血行播散型肺結(jié)核，待患者紅細胞沉降率<30 mm/1 h 時進行手術(shù)治療。手術(shù)均由同一組脊柱外科醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。取右側(cè)頸前切口于頸血管鞘和內(nèi)臟鞘間進入?？蔗槾┐檀_定膿腫部位，在C臂機透視下確認手術(shù)節(jié)段。吸盡膿液，徹底清除病灶內(nèi)壞死椎間盤、結(jié)核肉芽組織、死骨、硬化骨、空洞等。椎體撐開器撐開，測量椎體骨缺損長度，取合適長度自體髂骨嵌入骨缺損處。前方以自鎖鈦板固定相應(yīng)節(jié)段，C臂機透視下確認頸椎曲度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定位置正常。病灶處以雙氧水、生理鹽水交替沖洗，局部放置鏈霉素粉末1 g。病灶處置引流管。

1.4 術(shù)后處理給予預(yù)防感染、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)及支持治療。引流量<50 ml/24 h時拔除引流管。術(shù)后佩戴頸托保護3個月。繼續(xù)抗結(jié)核治療12～18個月。術(shù)后3、6、9、12個月門診復(fù)查，之后病情變化時復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括肝腎功能、紅細胞沉降率、頸椎X線及CT。

1.5 療效評價① 采用VAS評分評價疼痛程度。② 采用JOA評分評價脊髓功能。③ 記錄并發(fā)癥情況。④ 測量頸椎融合節(jié)段高度：頸椎側(cè)位片融合節(jié)段椎體上緣切線與融合節(jié)段椎體下緣切線前后緣距離的平均值。⑤ 采用ECK融合分級標準評價植骨融合情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～38個月。

2.1 臨床療效評價頸部VAS評分由術(shù)前4～9(6.7±1.1)分降至末次隨訪時1～2(1.6±0.2)分；JOA評分由術(shù)前7～12(8.1±1.9)分增加至末次隨訪時11～16(13.0±2.1)分；兩項指標與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 影像學評價術(shù)后3 d測量頸椎融合節(jié)段高度為54～60(57±2) mm，末次隨訪時為54～60(56±2) mm，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時患者植骨均完全融合。

2.3 并發(fā)癥情況切口均一期愈合，無竇道形成。圍手術(shù)期無食管損傷、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期內(nèi)，1例發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)適當延長引流管留置時間，積極更換敷料預(yù)防逆行感染后自行愈合；1例發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，為取髂骨側(cè)大腿前外側(cè)感覺麻木，予以營養(yǎng)神經(jīng)、對癥治療3個月后恢復(fù)?；颊呔窗l(fā)生鈦板松動、斷裂。

2.4 典型病例見圖1。

3 討論

頸椎結(jié)核病灶以頸椎間隙為主，同時侵犯相鄰椎體，引起頸椎不穩(wěn)、后凸畸形，病變組織會向后方椎管內(nèi)侵占，壓迫脊髓引起功能障礙[3]。寒性膿腫可突破前縱韌帶積聚于頸長肌和其筋膜后方，形成咽喉壁和食管后膿腫[4]。頸椎結(jié)核手術(shù)治療的目的是清除病灶，恢復(fù)脊髓功能，糾正頸椎后凸畸形，重建生理曲度并維持其穩(wěn)定性[1]。

3.1 病灶清除多數(shù)學者[1,5]認為術(shù)中需徹底清除病灶，因為硬化骨下存在隱匿性病灶，抗結(jié)核藥物無法通過硬化骨來殺死結(jié)核桿菌。在病灶清除術(shù)中未對殘留的硬化壁、空洞和病變性骨橋作徹底清除時，會導(dǎo)致病灶治愈率降低，再手術(shù)率升高，療程延長，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率升高，康復(fù)時間延長[6]。結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素中包括病灶清除不徹底，因此病灶徹底清除是保證治療成功的關(guān)鍵。近年來微創(chuàng)脊柱外科逐步興起，有學者[7-8]嘗試在CT引導(dǎo)下穿刺置管灌洗引流聯(lián)合抗結(jié)核藥，療效滿意，但臨床上尚未廣泛開展。筆者認為，術(shù)前應(yīng)認真閱讀影像學資料，判斷病灶范圍，術(shù)中充分顯露并徹底清除病灶，包括膿液、死骨、竇道、硬化骨、大的空洞、干酪樣壞死組織、殘留的椎間盤組織等，盡可能減少殘存的隱匿病灶。本組均采用病灶徹底清除的術(shù)式，無一例復(fù)發(fā)，無竇道形成。

圖1 患者，男，54歲，頸椎結(jié)核，采用前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示頸椎反弓，C5～6間隙變窄；B.術(shù)前MRI，顯示C5～6椎間隙破壞，膿腫形成，椎管狹窄，脊髓受壓；C.術(shù)后3個月CT，顯示植骨部分融合；D.術(shù)后23個月X線片，顯示C4～6內(nèi)固定位置良好，頸椎植骨融合良好，曲度改善

3.2 植骨方式病灶徹底清除后椎間隙留有較大空隙，需行結(jié)構(gòu)性植骨支撐來維持椎體高度及矢狀面序列。臨床上常用的植骨方式有自體髂骨、肋骨或填充自體松質(zhì)骨的鈦籠和同種異體骨。① 自體髂骨移植具有良好的骨傳導(dǎo)性、誘導(dǎo)性和成骨活性，但需另做手術(shù)切口，增加了手術(shù)時間和術(shù)中出血量，且部分患者存在取骨區(qū)疼痛、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。② 同種異體骨的骨誘導(dǎo)活性較弱，無成骨活性，故其植骨融合率較自體骨低。③ 有學者采用鈦籠植骨，近期療效較好[9]。但在頸椎融合時鈦籠常發(fā)生下沉，尤其是合并骨質(zhì)疏松者或長期大量吸煙者[10]。本研究術(shù)中采用椎體撐開器將椎間撐開，置入合適高度的自體髂骨三面皮質(zhì)骨達到有效地骨性支撐，恢復(fù)頸椎矢狀面序列，前方再以鈦板固定。末次隨訪時植骨融合良好，并獲得良好的融合節(jié)段高度和頸椎生理曲度，且頸椎融合節(jié)段高度末次隨訪時與術(shù)后3 d 測量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此，我們認為在頸椎結(jié)核的治療中，自體髂骨移植可獲得良好的支撐和融合效果，能有效糾正頸椎生理曲度的改變。

3.3 治療體會① 本組病例中椎體破壞均未超過3個節(jié)段，但冷膿腫流注范圍較廣，因此術(shù)前應(yīng)充分閱片，判斷膿腫范圍并選擇切口位置，必要時可選擇斜切口，便于術(shù)中操作。② 因局部炎癥侵蝕破壞，組織粘連水腫，病灶清除時宜以手指鈍性分離膿腔縱隔，避免損傷血管、神經(jīng)、食管。③ 頸椎結(jié)核患者因長期食欲不振和睡眠不足導(dǎo)致持續(xù)性頸項疼痛、營養(yǎng)不良、貧血和低蛋白血癥。術(shù)前應(yīng)營養(yǎng)支持，鎮(zhèn)靜止痛，圍手術(shù)期應(yīng)少量多次補充白蛋白和輸血。

綜上所述，前路病灶清除自體髂骨植骨融合內(nèi)固定治療頸椎結(jié)核可重建頸椎穩(wěn)定性，臨床療效良好。