超聲引導(dǎo)下不同入路腰方肌阻滯對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦PCIA 有效按壓次數(shù)的影響

古幼蘭， 陳燕， 鐘杰

（廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院 麻醉科， 廣東 廣州511400）

剖宮產(chǎn)疼痛常引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)， 進(jìn)而影響產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)與術(shù)后康復(fù)。 臨床上常采用硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛等進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛， 但不良反應(yīng)較多［1］。 多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或措施， 可減少不良反應(yīng)并發(fā)揮更佳的鎮(zhèn)痛效果。 區(qū)域神經(jīng)阻滯在多模式鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果良好， 腰方肌阻滯 （quadratus lumbago block， QLB） 作為一種區(qū)域神經(jīng)阻滯

技術(shù)， 使用不同入路腰方肌局注射麻藥， 通過筋膜擴(kuò)散而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果［2－3］。 目前， QLB 在術(shù)后鎮(zhèn)痛與髖部、 腹部手術(shù)的復(fù)合麻醉中得到廣泛應(yīng)用， 但用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛在國內(nèi)少見報道。 基于此， 本研究旨在探討不同入路腰方肌阻滯對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦自控靜脈鎮(zhèn)痛 （PCIA） 有效按壓次數(shù)的影響， 以期為臨床提供更多參考， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年10 月至2019 年10 月于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦120 例， 均為單胎足月， 于硬膜外麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)， 年齡＞20 歲。 隨機(jī)將入選產(chǎn)婦分為Q1 組、Q2 組、 Q3 組及對照組四組， 各30 例。 對照組年齡 （27.36 ±5.71） 歲， 身高 （166.24 ± 6.84） cm， 體重 （75.62 ± 9.11） kg，ASA 分級Ⅰ級19 例、 Ⅱ級11 例； Q1 組年齡 （28.53 ± 5.65）歲， 身高 （164.52 ± 6.21） cm， 體重 （73.92 ± 7.67） kg， ASA分級Ⅰ級20 例、 Ⅱ級10 例； Q2 組年齡 （26.42 ± 5.17） 歲，身高 （167.17 ± 7.53） cm， 體重 （76.74 ± 8.78） kg， ASA 分級Ⅰ級18 例、 Ⅱ級12 例； Q3 組年齡 （26.14 ± 5.43） 歲， 身高（163.63 ± 7.15） cm， 體重 （78.55 ± 8.26） kg， ASA 分級Ⅰ級21 例、 Ⅱ級9 例。 四組的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）， 有可比性。

1.2 方法剖宮產(chǎn)術(shù)后， Q1 組產(chǎn)婦取側(cè)臥位， 腰下墊枕顯示阻滯側(cè)， 將美國通用低頻探頭垂直腋前線并置于髂嵴與肋弓下緣間， 確定腹壁三層肌肉， 將探頭緩慢向背側(cè)橫向移動， 識別附著于L4橫突外側(cè)緣的腰方肌， 確定L4橫突、 腰方肌、 腰大肌與豎脊肌 “三葉草” 結(jié)構(gòu)。 由腹側(cè)向背側(cè)進(jìn)針， 針尖穿過腰方肌到達(dá)腰方肌與腰大肌間的筋膜間隙， 回抽無血后緩慢注入30 mL 0.25%羅哌卡因 （AstraZenecaAB， 注冊證號H20140763）。Q2 組產(chǎn)婦取平臥位， 將探頭橫置于髂嵴和肋弓下緣間， 確定腹壁三層肌肉， 向后尋找使腰方肌與豎脊肌清晰顯像， 由內(nèi)側(cè)向外側(cè)進(jìn)針至腰方肌與豎脊肌間的筋膜間隙處， 回抽無血后緩慢注入30 mL 的0.25%羅哌卡因 （同上）。 Q3 組產(chǎn)婦取側(cè)臥位，腰下墊枕顯示阻滯側(cè)， 將探頭置于髂嵴與肋緣之間進(jìn)行掃描，確定腹壁三層肌肉， 隨后將探頭向背側(cè)移動直至顯示腰方肌，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)， 在超聲引導(dǎo)下穿刺針依次穿過腹壁肌肉層與腹橫筋膜， 直至達(dá)到腰方肌外側(cè)緣與腹橫筋膜交界處， 回抽無血后緩慢注入30 mL 的0.25%羅哌卡因 （同上）。 超聲圖像顯示藥液滲透與擴(kuò)散后， 三組均以同樣操作行對側(cè)QLB。 對照組不行QLB。 四組術(shù)后均行PCIA， 鎮(zhèn)痛泵配方為： 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H20054171） 2 μg／kg，托烷司瓊 （ 山東益康藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20163418） 8 mg， 加入生理鹽水稀釋至100 mL 靜脈滴注， 輸注速度為2 mL／h， 劑量2 mL／次， 鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察術(shù)前與術(shù)后12 h、 24 h、 48 h 四組產(chǎn)婦的VAS 評分， 分值0 ～10 分， 評分越高， 疼痛越嚴(yán)重。 ②統(tǒng)計術(shù)后48 h 內(nèi)四組產(chǎn)婦的PCIA 有效按壓次數(shù)及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以表示， 行t 檢驗(yàn)； 計數(shù)資料以%表示， 行χ2檢驗(yàn)。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分術(shù)后12 h、 24 h、 48 h， Q1 組、 Q2 組與Q3 組的VAS 評分均低于對照組 （P ＜0.05）； 術(shù)后12 h、 24 h， Q2 組的VAS 評分均低于Q1 組與Q3 組 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 四組的產(chǎn)婦VAS 評分比較 分）

表1 四組的產(chǎn)婦VAS 評分比較 分）

注： 與對照組相比， aP <0.05； 與Q2 組相比， bP <0.05。

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2.2 PICA 有效按壓次數(shù)Q1 組的PICA 有效按壓次數(shù)為 （2.92± 0.68） 次， Q2 組為 （2.58 ± 0.59） 次， Q3 組為 （2.93 ± 0.76）次， 對照組為 （4.03 ± 1.15） 次。 Q1 組、 Q2 組與Q3 組的PICA 有效按壓次數(shù)均低于對照組 （P ＜0.05）， 且Q2 組低于Q1組與Q3 組 （P ＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)Q1 組出現(xiàn)3 例惡心嘔吐、 2 例瘙癢、 1 例呼吸抑制與1 例頭暈， 不良反應(yīng)發(fā)生率為23.33% （7／30）； Q2 組出現(xiàn)2 例惡心嘔吐、 1 例瘙癢、 1 例呼吸抑制與1 例頭暈， 不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67% （5／30）； Q3 組出現(xiàn)2 例惡心嘔吐、 1 例瘙癢、 1 例呼吸抑制與2 例頭暈， 不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%（6／30）； 對照組出現(xiàn)5 例惡心嘔吐、 3 例瘙癢、 2 例呼吸抑制與6 例頭暈， 不良反應(yīng)發(fā)生率為53.33% （16／30）。 Q1 組、 Q2組與Q3 組的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異 （P ＞0.05）， Q1 組、Q2 組與Q3 組的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組 （P ＜0.05）。

3 討論

局麻藥在不同路徑的擴(kuò)散與鎮(zhèn)痛效果不盡相同， 因此分析比較其對鎮(zhèn)痛效果的影響具有重要意義。 前路QLB 注射點(diǎn)位于腰方肌和腰大肌間的筋膜間隙， 后路QLB 注射點(diǎn)在腰方肌和豎脊肌之間， 側(cè)路QLB 注射點(diǎn)位于腰方肌外側(cè)［4］。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后QLB 各組的VAS 評分、 PICA 有效按壓次數(shù)均低于對照組， 術(shù)后12 h、 24 h 后路QLB 組的VAS 評分低于同時段前路與側(cè)路QLB 組， 后路QLB 組的PICA 有效按壓次數(shù)低于前路與側(cè)路QLB 組， 表明后路QLB 的鎮(zhèn)痛效果較前路與側(cè)路更佳。 分析原因在于： 后路QLB 入路位置表淺且穿刺路徑短， 在超聲圖像上可更為清晰地觀察， 且后路QLB 針尖與腹膜間隔腰方肌可減少腹膜內(nèi)注射與操作失誤帶來的損傷， 便于藥液發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果， 而前路QLB 穿刺較深、 難以獲得清晰圖像；另外， 后路QLB 集中阻滯范圍為T7～L1， 藥液擴(kuò)散范圍較側(cè)路QLB 更廣， 同時后路QLB 中藥液擴(kuò)散入椎旁間隙更多， 因此鎮(zhèn)痛效果更佳［5］。 本研究中， Q1 組、 Q2 組與Q3 組的不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對照組， 表明剖宮產(chǎn)術(shù)后采用QLB 可降低不良反應(yīng)發(fā)生率， 具有較好的安全性， 其原因在于局麻藥物在腰方肌周圍可發(fā)揮區(qū)域阻滯， 有效增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物用量， 進(jìn)而使不良反應(yīng)發(fā)生率得到有效降低。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)術(shù)后使用超聲引導(dǎo)下QLB 可有效降低產(chǎn)婦的PCIA 有效按壓次數(shù)， 具有良好的鎮(zhèn)痛效果與安全性， 同時后路QLB 的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于前路與側(cè)路QLB。