右美托咪定復合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯的應用進展

崔琦芬，湯士亞，陸曉剛，李忠全，韋云芳，李成宏 綜述 萇彩霞 審校

腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)是一種新的區(qū)域阻滯麻醉技術，2001年Rafi[1]首次報道了TAPB，因其操作簡單、鎮(zhèn)痛效果好、圍術期阿片類藥物消耗量減少、不良反應少等優(yōu)點被廣泛用于腹部手術[2,3]。研究表明，TAPB用于下腹部手術是安全而有效的鎮(zhèn)痛技術[4]。TAPB將局部麻醉劑注入腹內斜肌和腹橫肌肌肉之間，阻斷T6至T10的感覺沖動傳導，可提供有效的軀體鎮(zhèn)痛，不僅可以減少腹部手術中其他鎮(zhèn)痛藥的需求量，還能降低術后疼痛及術后疼痛引起的惡心嘔吐、尿潴留、腸梗阻和呼吸道抑制等并發(fā)癥的發(fā)生。提高腹部手術的麻醉效果和麻醉安全性[5]。

單純局部某種藥物產生的神經阻滯時效比較短暫，通過增加藥物劑量可以延長鎮(zhèn)痛時間，但同時也會增加全身和潛在神經毒性的風險。近年來，越來越多的學者尋找局麻藥的佐劑延長神經阻滯時間來滿足術中及術后的鎮(zhèn)痛。

右美托咪定是一個高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，作為局部麻醉藥佐劑用于神經阻滯是近年來提出的一個比較新穎的方法。與羅哌卡因合用時，不僅可以減少羅哌卡因及其他輔助鎮(zhèn)痛藥物的用量，還能延長鎮(zhèn)痛時間、提高鎮(zhèn)痛效果、降低不良反應[6,7]。文獻[8,9]報道，右美托咪定復合羅哌卡因可安全有效地應用于腹橫肌平面阻滯，與單獨應用羅哌卡因比較,復合用藥起效更快,維持感覺阻滯時間更久,且可明顯減少術后阿片類藥物的用量。

1 鹽酸右美托咪定的作用機制及其藥理效應

1.1 作用機制 右美托咪定屬于咪唑類衍生物，是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其與α2受體的親和力是可樂定的8倍。右美托咪定作用于位于腦、脊髓的α2腎上腺素能受體，在臨床上具備良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、中樞抗交感作用，并且這種作用呈現一定的劑量依賴性。近年來，右美托咪定以其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕微，有助于維持患者圍術期血流動力學的穩(wěn)定，同時可在一定程度上減少全身麻醉期間藥物的使用等優(yōu)勢，在臨床上得到了越來越廣泛的應用[5]。

右美托咪定的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用通過作用于藍斑核的α2受體起作用，通過作用于位于脊髓處的受體，可發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用，并弱化手術、外傷等刺激對機體造成的應激。右美托咪定可激活位于α2腎上腺素受體突觸后的G蛋白，抑制內源性兒茶酚胺的釋放，特別是去甲腎上腺素的釋放，在臨床上主要產生理想的鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及降低血壓、減慢心率等效應，可引發(fā)自然非動眼睡眠[5,10]。

1.2 藥動學 右美托咪定主要的給藥途徑包括：靜脈注射、口服、肌內注射、滴鼻、霧化吸入、椎管內給藥等多種途徑。右美托咪定分布迅速，絕大部分在肝臟代謝，在肝臟通過葡糖醛酸和細胞色素P450酶代謝，代謝產物經腎臟排出體外，尿液中未發(fā)現藥物原形。右美托咪定的蛋白結合率為94%，其全血和血漿的藥物濃度比值為0.66。其分布半衰期(t1/2a)為6 min, 消除半衰期(t1/2β)2～3 h，清除率為10 ～30 ml/(kg·min),穩(wěn)態(tài)分布容積為2～3 L/kg[5,10]。

2 右美托咪定復合羅哌卡因TAPB在不同領域的應用

2.1 老年人腹橫肌平面阻滯麻醉 馬燕等[11]報道，0.375%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg每側20 ml TAPB與單純0.375%羅哌卡因每側20 ml TAPB相比，可顯著延長首次嗎啡補救鎮(zhèn)痛時間，并且減少嗎啡消耗量，其作用機制可能是右美托咪定復合羅哌卡因TAPB時，右美托咪定對羅哌卡因的藥理作用具有協同效應。右美托咪定復合羅哌卡因TAPB可有效提高老年結直腸癌根治術患者術后早期睡眠及恢復質量,縮短住院時間，有利于老年結直腸癌患者術后康復。右美托咪定作為佐劑用于TAPB能減少術中全麻藥用量,并能減少腹腔鏡結直腸癌患者術后短期內(術后6 h～1 d)譫妄的發(fā)生[12]。Xu等[13]對60例行急診腹部外科手術的老年患者進行了超聲引導下TAPB聯合腹直肌鞘阻滯，研究指出，與0.25%羅哌卡因相比，0.5 μg/kg右美托咪定復合0.25%羅哌卡因麻醉阻滯效果更好，阻滯時間更長，鎮(zhèn)痛藥的用量更少，術后鎮(zhèn)痛效果更好?？傊?，右美托咪定復合羅哌卡因TAPB用于老年患者腹部手術是安全有效的，不僅可提高患者術后早期睡眠和恢復質量；縮短住院時間，還能減少術中全麻藥的用量，增強術后鎮(zhèn)痛效果。

2.2 婦科腹部手術麻醉 Chen等[14]指出，TAPB為下腹部手術提供了從T8到T12神經節(jié)段區(qū)域感覺的優(yōu)質阻滯，婦科宮腔鏡手術中，TAPB是一個可取的多模式鎮(zhèn)痛方式，1.0 μg/kg右美托咪定聯合0.375%羅哌卡因40 ml TAPB大大減少了圍術期阿片類藥物的用量，不僅有更好的鎮(zhèn)痛效果、提高患者術后恢復的質量，而且并發(fā)癥少。Qin等[15]通過對120例婦科腹腔鏡手術研究證實，不同劑量(0.25、0.5、1.0 μg/kg)右美托咪定復合0.2%羅哌卡因60 ml超聲引導下腹橫肌平面阻滯，均可有效減少術中丙泊酚和瑞芬太尼的用藥量，但高劑量(1.0% μg/kg)組術中心動過緩的發(fā)生率較其他組高，阿托品的使用也較其他組高，麻黃堿的使用無統(tǒng)計學差異；麻醉蘇醒無差異。該研究指出，0.5 μg/kg右美托咪定能有效抑制腹腔鏡婦科手術中患者的應激反應，減少術中麻醉藥物的劑量，增強術后鎮(zhèn)痛效果且心血管系統(tǒng)的副作用最小。蘭飛等[16]報道，經腹子宮全切除術患者,右美托咪定1 μg/kg聯合羅哌卡因應用于雙側TAPB,顯著降低了術后阿片類藥物用量,增強了術后鎮(zhèn)痛效果,促進術后恢復。腹式子宮切除術中，0.3%羅哌卡因復合2 ml(0.5 μg/kg)右美托咪定超聲引導下TAPB，可提高羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，減少術中舒芬太尼的用藥量[17]?？傊?，右美托咪定復合羅哌卡因TAPB在婦科腹部手術中的效果是確切的，不僅可提高羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，還能減少術中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的用量，增強術后鎮(zhèn)痛效果，促進術后恢復。

2.3 術后鎮(zhèn)痛 右美托咪定復合羅哌卡因用于TAPB時，不僅可以減少局部麻醉藥及其它輔助鎮(zhèn)痛藥物的用量，增強局部麻醉效果，還能延長鎮(zhèn)痛時間、減輕術后疼痛，提高鎮(zhèn)痛質量、促進術后恢復[18-20]。翟明玉等[6]在右美托咪定復合羅哌卡因TAPB對親屬活體腎移植供腎患者術后恢復的影響一文中指出，供體在手術切口覆蓋后行超聲引導下手術側TAPB，與單獨 0.375%羅哌卡因20 ml比較，右美托咪定1 μg/kg+0.375%羅哌卡因20 ml術后4 h和8 h靜息和活動時VAS評分明顯降低,D組術后感覺阻滯維持時間延長,首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間推遲,術后24 h內有效按壓次數明顯減少,無1例患者術后要求鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，故右美托咪定復合羅哌卡因TAPB能增強羅哌卡因的阻滯效果,延長阻滯時間,減輕供腎患者術后疼痛,減少術后焦慮的發(fā)生,保護患者腎功能,促進術后恢復。

2.4 小兒手術麻醉 文獻[21]報道，小兒腹腔鏡闌尾切除術后行超聲引導下TAPB,分別雙側給予配置好的局部麻醉藥各0.4 ml/kg(R組給予0.25%羅哌卡因,RD組給予0.25%羅哌卡因復合1 μg/kg右美托咪定)，與R組比較，RD組可延長小兒腹腔鏡闌尾切除術術后無痛時長,增強鎮(zhèn)痛效能,增加術后鎮(zhèn)靜深度,延長PACU滯留時間。

2.5 其他腹部手術 胡正權等[22]研究報道，在腹膜透析置管術中，右美托咪定1 μg/kg復合0.375%羅哌卡因行TAPB，與單純0.375%羅哌卡因比較，阻滯持續(xù)時間、鎮(zhèn)痛時間明顯延長，術中舒芬太尼用量明顯減少，患者滿意度明顯增高。

在手術開始即刻、術中分離腹橫肌、術畢時MAP明顯降低，HR明顯減慢，Ramsay評分明顯升高，提示右美托咪定復合羅哌卡因TAPB可有效降低患者手術的應激反應，維持循環(huán)穩(wěn)定。但應警惕潛在心動過緩、低血壓及過度鎮(zhèn)靜等不良反應。另有報道，右美托咪定復合羅哌卡因TAPB可顯著減輕開放式腹股溝疝修補術患者術后的疼痛[23]。也有文獻報道，在胃癌術中，TAPB可提供鎮(zhèn)痛作用，并改善術后恢復質量。與單獨使用羅哌卡因相比，右美托咪定復合羅哌卡因不會顯著改善TAPB的質量或持續(xù)時間[24]。

綜上所述，右美托咪定作為一種高選擇性的新型α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，在圍術期輔助羅哌卡因用于TAPB已取得較好的臨床療效，同時能減少局麻藥及鎮(zhèn)痛藥的使用量，提高鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時間，提高麻醉質量，提高患者滿意度。但在既往的研究和文獻報道中，右美托咪定復合羅哌卡因超聲引導下 TAPB用于小兒麻醉的相關報道較少， TAPB的操作技術和方法沒有統(tǒng)一的規(guī)范，右美托咪定和羅哌卡因的用藥劑量和濃度也各有差異，仍需更多的研究進一步統(tǒng)一和規(guī)范。