血栓彈力圖預(yù)測粗隆間骨折圍術(shù)期血栓形成的診斷價值

王大城， 張彥， 郭漢明， 黃杰華， 王新光， 張理想， 康明

（惠州市中心人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科， 廣東 惠州516000）

手術(shù)治療是粗隆間骨折的主要治療方式， 科學(xué)合理的手術(shù)方法可改善患者的肢體功能， 使其生活、 工作等恢復(fù)如初， 但與其他骨科手術(shù)一樣， 粗隆間骨折手術(shù)治療后也需面對下肢深靜脈血栓形成的威脅［1－2］。 因此， 必須采取積極的措施加以預(yù)防， 而早期有效的監(jiān)測至關(guān)重要。 血栓彈力圖 （TEG） 是監(jiān)測下肢深靜脈血栓最為常見的一種手段， 可動態(tài)掌握血液凝固的變化情況， 對于下肢深靜脈血栓風(fēng)險較高的骨科術(shù)后患者具有良好的監(jiān)測作用［3］。 本研究選取我院90 例行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘

內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者， 分析TEG 預(yù)測下肢深靜脈血栓形成的價值， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 選取2019 年5月至2020 年5 月期間于我院行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的股骨粗隆間骨折患者90 例， 根據(jù)下肢動靜脈彩超檢查情況分為血栓組 （35 例， 形成血栓） 和非血栓組 （55 例， 未形成血栓）。血 栓 組：男20 例，女15例；年齡45~ 78 歲，平均年齡（63.21 ± 2.54） 歲。 非血栓組： 男35 例， 女20 例； 年齡51 ~76 歲， 平均年齡 （63.56 ± 2.58） 歲。 兩組的一般資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 檢查方法分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、 7 d 清晨采集外周靜脈血3 mL， 用枸櫞酸鈉抗凝， 所有血液樣本均在采血后2 h 內(nèi)完成檢測。 ①TEG 檢查： 采用血栓彈力圖儀 （TEG5000， 美國Haemoscope 公司）， 自動描記TEG 曲線， 并于最大振幅MA 值確定30 min 后停止檢測， 記錄TEG 各參數(shù)， 包括凝血反應(yīng)時間 （R 值）、 凝血時間 （K 值）、 血塊生成率 （α 角）、 血栓最大振幅 （MA 值）。 ②凝血功能五項檢查： 采用Sysmex CA－1500全自動凝血分析儀進行檢測， 包括凝血酶原時間 （PT）、 活化部分凝血活酶時間 （APTT）、 凝血酶時間 （TT）、 纖維蛋白原（FIB）、 D－二聚體 （D－D） 水平。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組的TEG 相關(guān)參數(shù)和凝血功能五項， 分析TEG 預(yù)測粗隆間骨折圍術(shù)期血栓形成的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以±s 表示， 行t 檢驗； 計數(shù)資料以n （%） 表示， 行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TEG相關(guān)參數(shù)術(shù)后1 d、 7 d， 兩組的R 值、 K 值、 α 角、MA 值與術(shù)前比較有明顯差異 （P＜0.05）， 其中R 值、 K 值呈下降趨勢， α 角、 MA 值呈上升趨勢。 術(shù)前和術(shù)后1 d、 7 d，血栓組的R 值、 K 值均低于非血栓組， α 角、 MA 值均高于非血栓組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的TEG 相關(guān)參數(shù)比較 （±s）

表1 兩組的TEG 相關(guān)參數(shù)比較 （±s）

注： 與該組術(shù)前比較， *P ＜0.05； 與同期非血栓組比較， ＃P ＜0.05。

組別 時間 R 值 （min） K 值 （min） α 角 （°） MA 值（mm）血栓組 術(shù)前 7.02±1.25＃ 2.10±0.32＃ 60.89±6.54＃ 63.56±6.54＃（n=35） 術(shù)后1d 5.61±1.17*＃ 1.87±0.25*＃ 67.02±7.81*＃ 67.49±7.32*＃術(shù)后7d 4.90±1.46*＃ 1.52±0.21*＃ 70.36±8.10*＃ 72.05±8.07*＃非血栓組 術(shù)前 7.89±1.46 2.78±0.40 56.03±5.12 58.69±5.42（n=55） 術(shù)后1d 6.58±1.21* 2.15±0.34* 61.43±6.82* 62.38±6.07*術(shù)后7d 6.03±1.18* 2.03±0.36* 65.74±7.20* 66.31±7.15*

2.2 凝血功能五項術(shù)后1 d、 7 d， 兩組的FIB、 D-D 均高于術(shù)前 （P＜0.05）； 術(shù)前和術(shù)后1 d、 7 d， 血栓組的FIB、 D-D均高于非血栓組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的凝血功能五項比較 （±s）

表2 兩組的凝血功能五項比較 （±s）

注： 與該組術(shù)前比較， *P ＜0.05； 與同期非血栓組比較， ＃P ＜0.05。

組別 時間 PT （s） APTT （s） TT （s）血栓組 術(shù)前 11.21±3.34 30.96±5.10 17.02±3.52（n=35） 術(shù)后1d 11.08±3.30 30.52±5.04 17.41±3.60術(shù)后7d 11.15±3.32 30.74±5.08 17.35±3.68非血栓組 術(shù)前 12.04±3.41 31.57±5.64 16.86±3.41（n=55） 術(shù)后1d 11.78±3.75 31.02±5.40 16.97±3.48 FIB （g／L）3.94±0.75＃4.40±0.86*＃4.48±0.90*＃2.61±0.51 3.10±0.64*D-D （mg／L）0.37±0.08＃0.45±0.12*＃0.53±0.14*＃0.24±0.04 0.28±0.06*術(shù)后7d 11.89±3.80 31.40±5.53 17.10±3.54 2.97±0.60* 0.27±0.05*

2.3 TEG 預(yù)測下肢深靜脈血栓的價值分析TEG 各參數(shù)聯(lián)合評估的靈敏度、 特異度均顯著高于單項評估 （P＜0.05）。 見表3。

表3 TEG 預(yù)測下肢深靜脈血栓的價值 （例， %）

3 討論

下肢深靜脈血栓是粗隆間骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)， 降低術(shù)后生存質(zhì)量［4］。 本研究中， 90 例患者中有35 例發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓， 發(fā)生率為38.89%，高于相關(guān)研究［5］報道的20% ~ 25%。 由此可見， 本研究納入的行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的粗隆間骨折患者受到下肢深靜脈血栓的威脅較高。 從發(fā)病的特點來看， 下肢深靜脈血栓的發(fā)病在癥狀表現(xiàn)方面比較隱匿， 因此通過常規(guī)性的觀察很難做到理想的防治， 需進一步采取有效措施加以預(yù)防［6］。 彩色多普勒超聲是檢查下肢深靜脈血栓的重要手段， 可確診病情， 但預(yù)防性價值并不高， 一般作為確診手段進行檢查［7］。 因此， 臨床需要敏感的監(jiān)測指標(biāo)對下肢深靜脈血栓形成進行早期預(yù)防。

研究［8］表明， 下肢深靜脈血栓的形成與凝血功能的紊亂密切相關(guān)。 因此， 加強對凝血功能五項的定期檢測， 可作為常見的評估指標(biāo)。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)前和術(shù)后1 d、 7 d， 血栓組的FIB、 D-D 高于非血栓組 （P＜0.05）， 表明FIB、 D-D 兩項凝血功能指標(biāo)對下肢深靜脈血栓的形成預(yù)測有一定的價值， 而PT、 APTT、 TT 三項指標(biāo)缺乏預(yù)測價值。 TEG 可對凝血功能的變化實現(xiàn)動態(tài)性監(jiān)測， 通過觀察和記錄相關(guān)參數(shù)指標(biāo)， 如R值、 K 值、 α 角、 MA 值， 能夠評估血液是否高凝， 進而提早作出應(yīng)對。 本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后1 d、 7 d， 兩組的R 值、 K值、 α 角、 MA 值與術(shù)前比較有明顯差異 （P＜0.05）， 表明TEG相關(guān)參數(shù)具有指導(dǎo)價值。 血栓組術(shù)前和術(shù)后1 d、 7 d 的R 值、K 值低于非血栓組， α 角、 MA 值高于非血栓組 （P＜0.05）， 提示TEG 相關(guān)參數(shù)的變化與血栓形成密切相關(guān)， 其聯(lián)合預(yù)測的靈敏度、 特異度均保持在較高水平， 表明圍術(shù)期TEG 相關(guān)參數(shù)聯(lián)合檢測對下肢深靜脈血栓形成有較高的診斷價值。

綜上所述， TEG 預(yù)測粗隆間骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成具有較高的診斷價值， 值得臨床推廣應(yīng)用。