兒童肱骨髁上骨折的臨床治療進展

劉云龍，潘志軍

作者單位： 315040 寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院（劉云龍）；浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院（劉云龍、潘志軍）

兒童骨折以上肢骨折為主，其中肘部骨折占比較高，肘部骨折又以肱骨髁上骨折最為常見，其次為橈骨頸、肱骨外髁等[1]。兒童肱骨髁上骨折約占肘部骨折的58%，常見于5 ～6 歲幼兒[2]。既往一些研究表明，男童患病的風險更高，但近來數(shù)據(jù)表明，男女的受傷率均在上升，這可能與越來越多的孩子參加體育運動有關(guān)[3]。

肱骨髁上部分骨皮質(zhì)薄弱，在伸肘或屈肘外力傳導作用下易導致骨皮質(zhì)的斷裂。若得不到及時有效的治療會導致患兒肢體Volkman 攣縮、關(guān)節(jié)功能障礙、肘內(nèi)外翻畸形、骨筋膜室綜合征及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響兒童身心健康與生長發(fā)育[2，4]。本文就近年來兒童肱骨髁上骨折治療的相關(guān)進展作一綜述。

1 肱骨髁上骨折的分型

肱骨髁上骨折依據(jù)損傷機制分為伸直型和屈曲型，其中伸直型骨折占97%～99%，按照骨折遠端移位方向可分為伸直尺偏和伸直橈偏[5]。目前國際上應(yīng)用廣泛的骨折分型是改良的Gartland分型[4]，I型：骨折端無移位或移位最?。ǎ? mm），后方可及明顯脂肪墊征；Ⅱ型：骨折前側(cè)皮質(zhì)斷裂，后側(cè)完整，肱前線位于肱骨小頭前側(cè)；Ⅲ型：骨折斷端完全移位，骨皮質(zhì)不連續(xù)；Ⅳ型：屈曲或伸直方向移位，通常需要在透視下操作診斷。內(nèi)側(cè)粉碎性骨折：內(nèi)側(cè)柱塌陷，Baumann 角丟失。2006 年由Leitch等[6]提出，Ⅳ型骨折由于多個方向不穩(wěn)定，需要經(jīng)切開復位鋼針內(nèi)固定術(shù)或閉合復位鋼針內(nèi)固定術(shù)，來降低肘關(guān)節(jié)畸形愈合及功能障礙、再次手術(shù)的風險。

2 治療方法

2.1 原位石膏外固定術(shù) 原位石膏外固定是GartlandⅠ型骨折的最佳保守治療方式，因其是一種無移位或移位最?。ǎ? mm）的骨折，具有完整的肱前線（AHL），鷹嘴窩完整，無內(nèi)外側(cè)移位及內(nèi)側(cè)柱塌陷，Baumann角正常，通過原位石膏將肘關(guān)節(jié)進行60°～90°屈曲位固定約3 周[7]。固定1 周后復查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 片，以明確骨折是否存在移位或成角。在大多數(shù)情況下，GartlandⅠ型骨折不需要手術(shù)治療，并且長期效果通常很好。

2.2 閉合復位石膏外固定術(shù) Hadlow等[8]通過一項研究發(fā)現(xiàn)，77%的GartlandⅡ型骨折患兒可通過閉合復位石膏外固定保守治療獲得良好預后，而無須接受手術(shù)治療。Gartland II 型骨折因其皮質(zhì)存在鉸接、肱前線移位，大多數(shù)沒有旋轉(zhuǎn)畸形。而如果沒有旋轉(zhuǎn)畸形及冠狀位矢狀位的移位，這種類型的骨折可通過閉合復位石膏外固定治療獲得良好預后[9]。但同時需要告知家長，骨折端移位的可能性以及后期需要進行手術(shù)干預的可能性，如果在隨訪的第1 周發(fā)現(xiàn)骨折端移位或成角，則應(yīng)進行骨折復位內(nèi)固定治療[7]。Parikh 等[9]學者隨訪了24 例經(jīng)過閉合復位石膏外固定術(shù)治療的GartlandⅡ型骨折患兒，發(fā)現(xiàn)只有約8%的患者未獲得滿意的臨床效果。

2.3 閉合復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù) 兒童肱骨髁上骨折在治療上需要安全穩(wěn)定和令人滿意的復位和固定，以避免肘內(nèi)外翻、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等嚴重不良結(jié)局。許多兒童骨科醫(yī)生認為閉合復位經(jīng)皮穿針固定是實現(xiàn)這些目標的“金標準”。盡管建議在Gartland I 型和移位不明顯的Gartland II 型骨折中建議保守治療，然而在所有移位的肱骨髁上骨折（包括Gartland II 型、III 及Ⅳ型骨折）中手術(shù)治療成為一種趨勢。

近年來，關(guān)于閉合復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)是否適用于所有GartlandⅡ型骨折的爭議持續(xù)存在，美國骨科醫(yī)師學會制定了肱骨髁上骨折（SCHFs）的治療標準，建議通過閉合復位內(nèi)固定方式治療所有Gartland II 型SCHFs。2019 年第9版《洛克伍德、威爾金斯－兒童骨折》[2]提出GartlandⅡ型肱骨髁上骨折首選閉合復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定，不再將閉合復位石膏外固定做為首選。Karamitopoulos等[10]研究報道稱，有些Gartland II 型骨折，因存在旋轉(zhuǎn)移位或內(nèi)翻成角塌陷的情況，且需早期功能鍛煉，因此建議行閉合復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)治療，以防止內(nèi)翻畸形、功能障礙的出現(xiàn)。然而有學者指出，在閉合復位中，為達到解剖復位，需進行多次整復才能恢復解剖對位關(guān)系，這可能導致肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 切開復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù) 部分Gartland II 型、III 型及Ⅳ型骨折通常首選閉合復位釘扎（CRPP）進行治療。然而當無法通過閉合復位實現(xiàn)可接受的骨折端位置關(guān)系時，需要進行切開復位內(nèi)固定術(shù)[11]。另外當遇到肱骨髁上開放性骨折、骨筋膜室綜合征以及需要開放探查的神經(jīng)血管損傷等情況時，也需行切開復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)[12]。有學者研究表明，在8 ～12 歲的兒童中，肥胖是肱骨髁上骨折需要切開復位的危險因素[13]。而屈曲型的肱骨髁上骨折增加切開復位的風險，特別是在伴有尺神經(jīng)損傷的情況下[14]。切開復位內(nèi)固定術(shù)也面臨著諸多可能的并發(fā)癥[15]，如感染、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、骨化性肌炎、關(guān)節(jié)功能受限、血管損傷、骨折不愈合延遲愈合、肘內(nèi)外翻畸形及滑車壞死等等，提醒著小兒骨科醫(yī)生在手術(shù)選擇時需慎重。

2.5 有限切開復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)

傳統(tǒng)的切開復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)對關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、骨膜剝離損傷較大，易造成肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎等。而肘部有限切開復位切口小，無需過多剝離肌肉、骨膜等，通過術(shù)者食指可以直觀的清除斷端嵌頓組織，解剖復位骨折端，同時直視下保護尺神經(jīng)，術(shù)中透視次數(shù)減少，避免了術(shù)者和患兒反復輻射照射，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，一些學者發(fā)現(xiàn)，為了避免常規(guī)的切開復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定術(shù)帶來的并發(fā)癥，可在肘部取小切口，進行復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定，也取得了非常的臨床療效[16]。

許多學者進行了肘部外側(cè)、后外側(cè)、前側(cè)、內(nèi)側(cè)等入路的有限切開復位的研究。Suh 等[16]回顧性分析了304 例肱骨髁上骨折患兒，發(fā)現(xiàn)了前內(nèi)側(cè)有限切口和拇指輔助技術(shù)以及微創(chuàng)操縱桿復位技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)切開復位鋼針經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)，并發(fā)癥風險更小。Yuji 等[17]回顧了34 例患者的病例記錄和X線照片，通過評估患兒影像學資料及臨床資料，證實閉合復位經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定組比有限切開復位內(nèi)固定組術(shù)后肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形發(fā)生率高，得出了避免術(shù)后肘內(nèi)翻畸形，首選有限切開復位內(nèi)固定術(shù)做兒童肱骨髁上骨折的最佳手術(shù)方法的結(jié)論。同時有限切開復位內(nèi)固定技術(shù)亦可避免閉合復位內(nèi)固定技術(shù)所帶來的缺點，包括尺神經(jīng)損傷和透視的長期使用等[18]。

3 總結(jié)

兒童肱骨髁上骨折作為最常見的上肢骨折，治療上需要選擇最恰當?shù)姆绞?，以保證骨折的穩(wěn)定性，并盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過對兒童肱骨髁上骨折最新分型的介紹以及常見治療方式的總結(jié)，結(jié)合各種治療方式的優(yōu)缺點，為兒童肱骨髁上骨折的治療提供了理論依據(jù)。