亞急診手術(shù)在老年股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用

朱偉達(dá)，劉高熊，張振杭

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)骨折，由于多數(shù)老年人同時(shí)伴有心血管、腦、肺、腎等系統(tǒng)的慢性內(nèi)科疾病，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性仍然較大。本文針對(duì)微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇進(jìn)行研究探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省紹興市上虞第二人民醫(yī)院2018 年1 月至2020 年1 月急診收治的老年股骨粗隆間骨折患者86 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65 周歲及以上，入院前正常站立行走、生活自理，閉合性骨折，未合并身體其他部位的骨折，神志正常，查體配合，近3 個(gè)月無(wú)腦梗死或腦出血，無(wú)血管支架植入及服用抗凝藥物。按照手術(shù)時(shí)間，24 h 內(nèi)接受手術(shù)者為實(shí)驗(yàn)組，入院24 h 后接受手術(shù)者為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組46 例，男32 例，女14例；年齡65 ～90 歲，平均（74.5±8.2）歲。對(duì)照組40 例，男30 例，女10 例；年齡66～87 歲，平均（72.2±7.6）歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組行亞急診微創(chuàng)骨折內(nèi)固定術(shù)，患者入院后，檢測(cè)血液常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心臟及下肢血管彩色多譜勒檢查、胸部CT 檢查。檢查結(jié)果顯示有心功能三級(jí)及以上、凝血功能異常、膝部及以上靜脈血栓形成、嚴(yán)重肺部感染的病例予以排除。未顯示明顯異常者在24 h 內(nèi)接受骨折微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)。

對(duì)照組入院后，接受靜脈泵和低分子肝素鈉注射預(yù)防下肢靜脈血栓。入院第2 天檢測(cè)血液常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心臟及下肢血管彩色多譜勒檢查、胸部CT 檢查。未顯示異常者入院后第3 天接受骨折微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)。異常者接受相應(yīng)的對(duì)癥治療，調(diào)整到檢測(cè)結(jié)果正常后再接受骨折微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)。

兩組術(shù)后應(yīng)用頭孢呋辛靜脈滴注預(yù)防感染，接受足底靜脈泵和低分子肝素鈉注射預(yù)防和治療下肢靜脈血栓。術(shù)后5 d再次接受下肢血管彩色多譜勒檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SAS 6.12 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功手術(shù)出院，術(shù)后隨訪12 ～18 個(gè)月，平均（13.5±3.2）個(gè)月，骨折皆順利愈合，無(wú)死亡病例。實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間為（8.2±2.1）d，低于對(duì)照組（13.6±2.0）d（t=4.62，P ＜0.05）。住院期間實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)肺部感染2 例，對(duì)照組出現(xiàn)肺部感染病例4 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.35，P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分，術(shù)后3 個(gè)月優(yōu)13 例，良12例；術(shù)后6 個(gè)月優(yōu)20 例，良14 例；術(shù)后12 個(gè)月優(yōu)22 例，良16 例。對(duì)照組術(shù)后3 個(gè)月優(yōu)8 例，良5 例；術(shù)后6 個(gè)月優(yōu)16例，良10 例；術(shù)后12 個(gè)月優(yōu)20 例，良12例。兩組術(shù)后3、6 個(gè)月HSS 評(píng)分優(yōu)良率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≥7.51，均P＜0.05）。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)前發(fā)現(xiàn)1 例腓骨肌間靜脈血栓。對(duì)照組發(fā)現(xiàn)5 例下肢靜脈血栓形成，包括股靜脈血栓1 例、脛后靜脈血栓1 例、腘靜脈血栓1 例和腓靜脈血栓2例。術(shù)后5 d 實(shí)驗(yàn)組新發(fā)生下肢靜脈血栓3 例，包括脛后靜脈分支血栓2 例，腓骨肌間靜脈血栓1 例。對(duì)照組新發(fā)8 例，包括腘靜脈血栓1 例，脛后靜脈血栓4例，腓靜脈血栓3 例。股靜脈血栓和腘靜脈血栓病例，安放臨時(shí)性下腔靜脈濾器預(yù)防血栓脫落。脛后靜脈血栓和腓靜脈血栓，靜脈應(yīng)用抗凝藥物，在院動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血栓變化。安放臨時(shí)性下腔靜脈濾器的病例，加用華法林，規(guī)律監(jiān)測(cè)凝血功能變化，調(diào)整藥物用量。在超聲檢查顯示血栓已經(jīng)消失后，拆除下腔靜脈濾器。

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)的骨折，常由低能量損傷引起。治療的關(guān)鍵是盡快穩(wěn)定骨折，減少臥床、盡早恢復(fù)活動(dòng)，降低病死率。但關(guān)于老年人股骨粗隆間骨折的亞急診手術(shù)仍有爭(zhēng)議，甚至有報(bào)道稱早期手術(shù)對(duì)病死率沒(méi)有影響[1]。

老年股骨粗隆間骨折發(fā)生后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有深靜脈血栓形成（DVT）和肺部感染。Geerts 等[2]研究顯示，下肢術(shù)后若不采用任何預(yù)防措施，下肢DVT 發(fā)生率為40%～84%，其中近端DVT 發(fā)生率為8%～24%，有癥狀的肺栓塞（PE）發(fā)生率為1.8%～7%，致命PE 發(fā)生率為0.2%～2.0%，而75%～90%的肺血栓來(lái)源于下肢、盆腔和下腔靜脈。本研究中，研究組入院后接受了下肢靜脈泵聯(lián)合藥物預(yù)防DVT的治療，目的在于阻斷靜脈血栓形成。研究表明間斷充氣加壓裝置能增加靜脈血流速度200%、增強(qiáng)內(nèi)源性纖溶活性、降低術(shù)后DVT發(fā)生率，術(shù)后使用至患者下床活動(dòng)[3]。本研究中，對(duì)照組術(shù)前出現(xiàn)下肢靜脈血栓的比率為12.5%（5/40），術(shù)后5 d新發(fā)下肢靜脈血栓8 例（20.0%）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)前出現(xiàn)下肢靜脈血栓的概率為2.1%（1/46），術(shù)后5 d 新發(fā)3 例（6.5%）。對(duì)照組DVT的發(fā)生率顯著高于實(shí)驗(yàn)組，這說(shuō)明老年人受傷住院后，即使臥床只有2 ～3 d，但出現(xiàn)DVT 的概率已經(jīng)明顯上升。對(duì)于出現(xiàn)的腘靜脈以上部位的血栓，為了防止血栓脫落后導(dǎo)致的各種器官栓塞，本研究采用臨時(shí)性下腔靜脈濾器，在后來(lái)取出濾器時(shí)，發(fā)現(xiàn)了被下腔靜脈濾器捕獲的脫落血栓。未接受下腔靜脈濾器植入的DVT患者，在后來(lái)的觀察中沒(méi)有發(fā)生血栓脫落的事件。

老年股骨粗隆間骨折發(fā)生后比較常見(jiàn)的另一個(gè)并發(fā)癥是肺部感染。研究顯示機(jī)械通氣、術(shù)前住院時(shí)間≥5 d、術(shù)后未能及時(shí)抬高頭胸部、叩背輔助排痰及誤吸等都會(huì)增加老年髖部骨折患者肺部感染率[4]。循證醫(yī)學(xué)方法得出早期手術(shù)與髖部骨折患者肺部感染低發(fā)病率密切相關(guān)[5-6]。若髖部骨折術(shù)延遲＞48 h，患者病死率將增加41%，這提示老年髖部骨折患者受傷與手術(shù)的時(shí)間間隔應(yīng)盡可能短[7-8]。本研究采用的閉合復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷較小，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的差別在于等待手術(shù)的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)組在入院后24 h 內(nèi)接受了微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后即能坐起活動(dòng)，減少了臥床導(dǎo)致的肺部通氣功能不足和發(fā)生墜積性肺炎的概率。在圍手術(shù)期，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)肺部感染的概率為4.3%，明顯低于對(duì)照組的10%。而且早期內(nèi)固定手術(shù)后，患者早期開(kāi)始功能鍛煉，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)的HSS 評(píng)分優(yōu)良率實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，但12 個(gè)月時(shí)差異不顯著。

綜上所述，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者，采用亞急診24 h 內(nèi)進(jìn)行微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)能夠明顯地降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。同時(shí)，建立多學(xué)科合作模式、較好地控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，才能更好地應(yīng)用亞急診微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)。