新冠肺炎電子病歷模板制作經(jīng)驗(yàn)分享

郗曉婧，張春華，鐘 華，謝麗娜·伊力，黃思語，何 萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054）

新冠肺炎救治任務(wù)重、防控要求高。為在做好疫情應(yīng)對工作的同時(shí)保證專病病歷書寫質(zhì)量，為日后科研、流調(diào)快速提供數(shù)據(jù)支持、減輕數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)壓力，我院作為省級定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)管理探索。

1 方法

1.1 分析現(xiàn)況，梳理需求

我院是新冠肺炎篩查定點(diǎn)醫(yī)院，以發(fā)熱門診留觀為主要診療方式，發(fā)熱門診留觀病歷書寫成為相關(guān)文書管理的重點(diǎn)。而留觀診療環(huán)節(jié)接診時(shí)間短、任務(wù)重、對效率要求較高，加之疫情期間人員調(diào)配，部分非發(fā)熱門診醫(yī)生對疾病記錄內(nèi)容不明晰。此外，留觀室醫(yī)生相對不固定、留觀人員流動量大，患者多為接力管理、交接頻繁，病歷書寫時(shí)抓不住重點(diǎn)或漏記重要內(nèi)容，也給后期流調(diào)追蹤帶來困難。既往留觀病歷管理缺乏規(guī)范化，導(dǎo)致記錄的內(nèi)容過于簡單，整體質(zhì)量較低，難以滿足后期數(shù)據(jù)快速統(tǒng)計(jì)的具體需求。

1.2 量體裁衣，良性引導(dǎo)

在電子病歷系統(tǒng)中，應(yīng)用模板可以快速、高質(zhì)、高效地完成病歷書寫。良好的模板設(shè)計(jì)不僅起到輔助、簡化和規(guī)范病歷書寫的作用，還具有管理、查詢和統(tǒng)計(jì)分析的功能[1]。鑒于以上優(yōu)勢，針對性地開發(fā)新冠肺炎專病模板，可以同時(shí)達(dá)到引導(dǎo)規(guī)范診療、提高病歷書寫質(zhì)量和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的要求。

保證專病模板的針對性和易用性，是及時(shí)滿足突發(fā)需求的關(guān)鍵。質(zhì)量管理部門在快速回顧既往留觀病歷常見問題的基礎(chǔ)上，針對性地進(jìn)行專病病歷專項(xiàng)質(zhì)控。迅速梳理普遍問題與?？铺厣珕栴}，并結(jié)合上級衛(wèi)生管理部門下發(fā)的診斷與文書書寫具體要求、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析需求等，在既往符合國家病歷書寫規(guī)范要求的留觀病歷模板基礎(chǔ)上，進(jìn)行內(nèi)容擴(kuò)充、選項(xiàng)設(shè)定和數(shù)據(jù)元設(shè)置，并有邏輯限定、不可刪除元素、單選元素、多選元素、單選按鈕、復(fù)選按鈕、強(qiáng)制輸入文本框、錄入格式限制要求等精細(xì)質(zhì)量控制規(guī)則設(shè)定。同時(shí)，緊密貼合國家頒布的新冠肺炎診療方案，將“規(guī)定動作”作為選項(xiàng)進(jìn)行模板維護(hù)，并擴(kuò)展到留觀病歷、日常病程記錄、疑似新冠肺炎專家組會診討論記錄、知情同意書等多種文書中，發(fā)揮引導(dǎo)診療作用的同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師點(diǎn)選書寫規(guī)定內(nèi)容、自由錄入擴(kuò)展內(nèi)容，極大地保證了易用性，方便了每日就診、留觀人員分類統(tǒng)計(jì)，提高了疫情防治專家組會診效率，確保了數(shù)據(jù)上報(bào)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。

1.3 高效溝通，全面控制

既往病歷質(zhì)控工作存在質(zhì)控與定時(shí)通報(bào)滯后的缺點(diǎn)。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置過程中，時(shí)間效率尤為重要。為保證質(zhì)控的效率性，我院借助微信群、微課程、遠(yuǎn)程同屏?xí)h等現(xiàn)代即時(shí)通信工具與辦公軟件，迅速組建臨床一線醫(yī)師溝通群，針對文書書寫要求、專病成套模板的正確使用要點(diǎn)及診斷選擇指導(dǎo)等進(jìn)行線上培訓(xùn)。同時(shí)，每天將病歷質(zhì)控結(jié)果反饋給醫(yī)師個(gè)人，追蹤病歷書寫問題的修正情況，收集病歷管理建議及模板修改意見，將終末病歷質(zhì)控關(guān)口提前到運(yùn)行過程中，同時(shí)推進(jìn)專病病歷模板的不斷完善。這不但最大限度地減少了交叉感染機(jī)會和感控成本支出，還在降低培訓(xùn)成本的同時(shí)迅速提高了管理效能。

2 結(jié)果

經(jīng)過一段時(shí)間的探索，我院形成了一套較為完善的新冠肺炎專病診療文書模板，一定程度上保證了該疾病的病歷書寫質(zhì)量、完整性和效率，為快速、便捷地進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供來源，為日后科研工作奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，也收獲了專病文書管理經(jīng)驗(yàn)，展開了相關(guān)精細(xì)管理工作的探索。

2.1 專病留觀病歷模板

既往門診留觀病歷符合我國病歷書寫規(guī)范，但缺乏專病特色，難以滿足疑似新冠肺炎患者診治過程中的具體要求，也容易造成醫(yī)師在問診和填寫時(shí)的疏漏。因此，我院按照傳染病管理要求在模板中增加了個(gè)人及聯(lián)系人信息字段，在入院情況列表中，增加“特殊疾病篩查”項(xiàng)目，相關(guān)數(shù)據(jù)可用于流行病學(xué)調(diào)查與追蹤。此外，結(jié)合診療指南，在現(xiàn)病史后設(shè)置近期流行病學(xué)史部分，并設(shè)置規(guī)范的歸類情況選項(xiàng)，同時(shí)輔以詳細(xì)說明的錄入提示，以保證醫(yī)師在書寫過程中能全面采集病史。在留觀病歷的處置計(jì)劃部分，根據(jù)指南中對疾病的照護(hù)要求、檢查項(xiàng)目及用藥等進(jìn)行選項(xiàng)預(yù)設(shè)，支持下拉菜單進(jìn)行組合點(diǎn)選，節(jié)約了病歷書寫時(shí)間，起到了較好的診療引導(dǎo)作用，也避免醫(yī)師遺漏重要的檢查和治療。對于疑似病歷需按規(guī)定組織專家進(jìn)行討論。為便于會診時(shí)診療信息的整理，我院制作了疑似新冠肺炎病例專家組會診記錄模板，并通過數(shù)據(jù)元自動提取重要信息，如主訴、流行病學(xué)史、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果等，減少了醫(yī)師書寫文書的時(shí)間，縮短了專家會診時(shí)資料整理時(shí)間。

2.2 專病病歷知情同意文書模板

鑒于此次傳染性疾病的特殊性與廣泛性，我院對專病病歷配套的知情同意文書進(jìn)行了整理和完善。根據(jù)新冠肺炎疫情防控工作的具體部署及診療指南的意見，將健康宣教告知內(nèi)容與出院計(jì)劃分別設(shè)置在“留觀患者（或家屬）知情談話記錄”的入科談話部分和出科前談話部分，同樣在檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、出院計(jì)劃、治療效果及出院醫(yī)囑部分，設(shè)置點(diǎn)選項(xiàng)目與支持?jǐn)U展錄入，兼顧知情告知中普遍情況的便捷性和個(gè)體化情況的全面性。同時(shí)，考慮到傳染性疾病的存在與發(fā)生不僅僅限于本次疫情，相關(guān)管理要求存在常態(tài)化的必要性，所以我院根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定了《傳染性疾病知情告知書》，對所有入院治療的患者進(jìn)行常規(guī)告知，對應(yīng)如實(shí)告知的信息及相關(guān)不良后果要詳盡告知患者，同時(shí)對傳染性疾病的相關(guān)管理規(guī)定與要求進(jìn)行宣教，以免產(chǎn)生疏漏及不良后果。

2.3 通過結(jié)構(gòu)化病例模板實(shí)時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

日常醫(yī)院管理工作中要面對諸多數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)問題，加之多部門、多來源數(shù)據(jù)難以準(zhǔn)確判定，又增加了統(tǒng)計(jì)難度。在制作病歷書寫模板時(shí)，醫(yī)院結(jié)合統(tǒng)計(jì)需求，在入院評估、既往史情況、體格檢查、入院后檢查項(xiàng)目等部分均進(jìn)行結(jié)構(gòu)化設(shè)置，并支持單一或復(fù)合點(diǎn)選，提高病歷書寫速度的同時(shí)自動提取可疑病例數(shù)據(jù)，同時(shí)保證數(shù)據(jù)的全面性。除結(jié)構(gòu)化設(shè)置外，對患者個(gè)人信息、入院時(shí)癥狀以及患者結(jié)束留觀后的流向、核酸檢測及肺部影像學(xué)情況、最終篩查結(jié)果等字段進(jìn)行數(shù)據(jù)元設(shè)定，固化字段錄入情況。有了這些結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)元的設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)就有了較好的前期基礎(chǔ)，從而能夠快速生成新冠肺炎診治信息日報(bào)、確診病歷日報(bào)、發(fā)熱門診患者日報(bào)等多張數(shù)據(jù)報(bào)表，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)定時(shí)、自動、準(zhǔn)確更新。每日自動統(tǒng)計(jì)生成相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表，免去了人工記錄與統(tǒng)計(jì)的煩瑣，提高了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)效率，也減輕了醫(yī)務(wù)管理部門的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作壓力，提供了及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的疫情監(jiān)管信息化手段，能迅速滿足各方信息需求。

3 討論

3.1 揚(yáng)長避短，由專科病歷管理向?qū)２〔v管理轉(zhuǎn)變

隨著各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化建設(shè)的發(fā)展，電子病歷得到了廣泛應(yīng)用。在電子病歷系統(tǒng)中，構(gòu)建病歷書寫模板對于提高臨床書寫效率和質(zhì)量、發(fā)揮科研及管理作用的巨大優(yōu)勢已得到多方肯定[2-3]。但同時(shí)，病歷書寫模板的應(yīng)用也容易造成低年資臨床醫(yī)師過于依賴病歷模板，導(dǎo)致文書千篇一律、缺乏個(gè)性化分析，限制年輕醫(yī)師臨床思維的形成及發(fā)展，不利于人才培養(yǎng)等。在制作專病文書模板過程中，管理部門與臨床醫(yī)師充分溝通協(xié)作，同時(shí)結(jié)合疾病診療指南、規(guī)范及國內(nèi)外最新研究進(jìn)展等，將診療方向策略性地體現(xiàn)到模板中，可充分發(fā)揮模板的規(guī)范診療引導(dǎo)作用。此外，還應(yīng)充分考慮模板的開放性，將個(gè)性化分析項(xiàng)目或討論內(nèi)容進(jìn)行自由錄入擴(kuò)展，并輔以模板書寫提示，揚(yáng)長避短，與點(diǎn)選的限制性項(xiàng)目良好搭配，利于充分發(fā)揮病歷書寫模板的積極作用。

現(xiàn)有模板管理多由通用性模板向?qū)？苹０遛D(zhuǎn)化，?？铺攸c(diǎn)得到了體現(xiàn)，但仍存在諸多不足。在此基礎(chǔ)上，積極合理地向?qū)２∧０逖由欤m應(yīng)臨床需求的同時(shí)盡可能保證記錄的完整性、準(zhǔn)確性，則更利于精細(xì)化管理與科研分析應(yīng)用[4]。疾病專病病歷模板中，不應(yīng)忽略專病知情同意書、診療計(jì)劃單等電子病歷模板的配套組合。

3.2 充分把握前期設(shè)計(jì)，進(jìn)行專病智能化管理

現(xiàn)階段電子病歷的智能化管理，如疾病模板中結(jié)構(gòu)化填寫形式及勾選功能的應(yīng)用，極大地提高了病歷書寫的速度。此外，集成各個(gè)臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)專病化、患者個(gè)體的臨床決策支持、第三方?jīng)Q策庫的引用與后結(jié)構(gòu)化的質(zhì)量控制支撐，將更進(jìn)一步提升專病電子病歷的易用性。在進(jìn)行專病病歷文書管理時(shí)，前期工作中如能充分考慮智能化，系統(tǒng)將更具友好性，在后期的使用過程中將會獲得更好的用戶體驗(yàn)，同時(shí)專病文書相關(guān)數(shù)據(jù)來源更有指向性，對于單病種質(zhì)量管理與病種科研數(shù)據(jù)分析更有意義。在專病病歷文書管理中，早期結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)與有前瞻性的數(shù)據(jù)元設(shè)定，將極大地提高后期數(shù)據(jù)提取的便捷性與準(zhǔn)確性。

3.3 CA認(rèn)證簽名與病案無紙化管理逐步展現(xiàn)優(yōu)勢

既往的傳染性疾病管理中，對如何避免病案管理過程中的接觸感染風(fēng)險(xiǎn)沒有給予充分的重視。然而，本次新冠病毒傳染性強(qiáng)，如何防止患者的住院病歷及簽署文書、輔助檢查報(bào)告等文件成為病毒傳播途徑，保護(hù)發(fā)熱病房的患者及醫(yī)務(wù)人員、陪同家屬等，成為醫(yī)院病案管理的重點(diǎn)。國家已對病案的消毒與管理提出了具體要求，但結(jié)合我院目前在試運(yùn)行的CA簽名實(shí)施經(jīng)驗(yàn)和其他研究結(jié)果來看[5]，全面實(shí)施CA簽名并逐步實(shí)現(xiàn)病房無紙化病歷書寫和歸檔、摒棄病歷和報(bào)告的打印和紙質(zhì)歸檔，將成為更具有優(yōu)勢的常態(tài)化管理方案。但在此過程中所面對的各類人員的CA認(rèn)證簽名、患者知情文件的電子化簽名、時(shí)間戳設(shè)定、各類小實(shí)驗(yàn)室和單機(jī)版檢車設(shè)備的聯(lián)網(wǎng)報(bào)告等，以及患方準(zhǔn)確及時(shí)的電子化報(bào)告獲得方案、電子病歷的獲取方案等，將是全面推進(jìn)無紙化流程面對的挑戰(zhàn)[6]。