新時代公立醫(yī)院完善內(nèi)部控制體系的路徑淺析

馬春鶯

（蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

隨著信息社會的到來，世界范圍內(nèi)政治經(jīng)濟形勢發(fā)生變化，國家“十四五”規(guī)劃的提出、醫(yī)改的深入推進、醫(yī)療衛(wèi)生政策的調(diào)整、黨的建設的強化以及信息技術的升級帶來了許多新的發(fā)展機遇。隨著國家三級醫(yī)院績效考核制度的不斷完善，醫(yī)院運營績效評價也走上新臺階，公立醫(yī)院進入高質(zhì)量發(fā)展階段，亟待建立新的戰(zhàn)略、新的規(guī)范，完成新的歷史使命。

內(nèi)部控制作為一項重要的管理制度，具有系統(tǒng)性、全面性、預見性，嵌入運行管理各環(huán)節(jié)中，過程管理特點非常明顯。建立健全科學有效的內(nèi)部制約機制，能夠防范和管控公立醫(yī)院內(nèi)部運營風險，促進公立醫(yī)院落實國家醫(yī)改政策，明晰醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，實施精細化管理措施，提高內(nèi)部治理水平。

1 新時代公立醫(yī)院內(nèi)部控制理論與基本內(nèi)涵

1.1 內(nèi)部控制理論的起源

內(nèi)部控制理論起源于美國。1992年，美國反對虛假財務報告委員會下屬的由美國會計學會、注冊會計師協(xié)會、國際內(nèi)部審計人員協(xié)會、財務經(jīng)理協(xié)會和管理會計學會等參與的發(fā)起人委員會（COSO）發(fā)布報告《內(nèi)部控制—整體框架》，將內(nèi)部控制定義為：是由企業(yè)董事會、經(jīng)理階層和其他員工實施的，為營運的效率效果、財務報告的可靠性、遵循相關法令等目標的達成而提供合理保證的過程，屬于部分控制論的觀點。這種觀點認為內(nèi)部控制與資產(chǎn)有關，與行政和業(yè)務管理無關。

隨著內(nèi)部控制理論與實踐的發(fā)展，內(nèi)部控制的內(nèi)涵不斷豐富。COSO提出的內(nèi)容控制框架將內(nèi)部控制要素定義為控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督，也就是全部控制論。全部控制論認為，內(nèi)部控制應該超過財務和會計的范圍，滲透到經(jīng)營管理的各個方面，內(nèi)部控制在保護單位的財產(chǎn)安全、會計記錄準確、財務信息及時可靠的同時，更重要的是執(zhí)行法律和政策要求，提高運營效能，防范各類風險。

1.2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制理論的最新發(fā)展

2012年，我國發(fā)布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）脫離了COSO內(nèi)容控制框架五要素的范疇，將內(nèi)部控制體系定義為“單位為實現(xiàn)控制目標，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動的運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段”。創(chuàng)新性地提出把內(nèi)部控制體系建設劃分為單位層面和業(yè)務層面，使之更加符合我國行政事業(yè)單位的組織特色。

2020年12月，國家衛(wèi)健委頒布的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（以下簡稱《辦法》）則明確內(nèi)部控制體系建設涵蓋醫(yī)院層面及業(yè)務層面，貫穿醫(yī)院運營管理全過程。這項管理活動以規(guī)范經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動有序開展為主線，以內(nèi)部控制量化評價為導向，以信息化為支撐，突出規(guī)范重點領域、重要事項、關鍵崗位的流程管控和制約機制，建立與本行業(yè)和本單位治理體系、治理能力相適應的，權責一致，制衡有效，運行順暢，執(zhí)行有力的內(nèi)部控制體系。

《辦法》將內(nèi)部控制定義為對管理活動的控制體系，延續(xù)了全部控制論關于內(nèi)部控制過程性、全面性、系統(tǒng)性的管理思想和建設特點，與《規(guī)范》相比有3個突出的亮點。第一，提出醫(yī)院黨委要發(fā)揮在內(nèi)部控制體系建設中的領導作用。明確黨委是內(nèi)部控制體系建設的第一責任人，對內(nèi)部控制體系的建立健全和有效實施負責，院領導班子其他成員要抓好分管領域的內(nèi)部控制體系建設工作。進一步豐富公立醫(yī)院單位層面對醫(yī)院內(nèi)部人、財、物以及信息溝通的組織管理權，并將業(yè)財融合、分權與集權、崗位與流程、信息系統(tǒng)建設的原則與數(shù)據(jù)開發(fā)應用的理念和要求貫穿其中。第二，突出體系建設。將業(yè)務層面的建設要求擴展到預算業(yè)務、收支業(yè)務、政府采購業(yè)務、資產(chǎn)業(yè)務、基本建設業(yè)務、合同業(yè)務以外的醫(yī)療業(yè)務、科研業(yè)務、教學業(yè)務、互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務、醫(yī)聯(lián)體業(yè)務、信息化建設業(yè)務等方面，從職責、崗位、流程、風險控制、評價方面給出了一系列建設方案。這有利于適應新情況、建立新規(guī)范、解決新問題，使內(nèi)部控制在公立醫(yī)院經(jīng)濟活動和業(yè)務活動的風險管控中發(fā)揮更加積極的作用。第三，強調(diào)信息化在內(nèi)部控制體系中的支撐作用?！掇k法》指出，公立醫(yī)院的信息化建設應當統(tǒng)籌規(guī)劃，立足全局進行整體規(guī)劃，合理設置信息系統(tǒng)建設管理崗位，明確職責權限。歸口職能部門負責數(shù)據(jù)標準、數(shù)據(jù)交互共享的規(guī)則和標準的制定，信息技術部門負責技術建設與服務。

1.3 新的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的意義

2020年12月，新頒布的《辦法》取代了《規(guī)范》，為新時代公立醫(yī)院完善內(nèi)部控制提供了制度遵循，標志著內(nèi)部控制理論在規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動中的重要性達到新的高度。

貫徹落實新《辦法》，是強化公立醫(yī)院治理體系建設和治理能力的系統(tǒng)工程，可以達到規(guī)范內(nèi)部權力運行、促進依法依規(guī)辦事、推進廉政建設、保障資金資產(chǎn)安全和有效使用、提高資源配置和使用效益、保障事業(yè)發(fā)展的目標。

貫徹落實新《辦法》，既是對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、各項醫(yī)改政策、外部監(jiān)管要求的有效落實，保障了醫(yī)療的公益性，也是醫(yī)院自身實現(xiàn)精細化管理、規(guī)劃高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略、解決現(xiàn)實突出問題的工作抓手。

貫徹落實新《辦法》，有利于提升公立醫(yī)院的管理質(zhì)量。從源頭上優(yōu)化內(nèi)部控制體系設計，可以提高內(nèi)部控制的有效性。有效的內(nèi)部控制體系不僅能夠及時識別出公立醫(yī)院的政策執(zhí)行差異，也能夠反映出醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室及職能部門是否規(guī)范執(zhí)行相關制度，還能夠最大限度地預防個人貪污、集體舞弊等問題的發(fā)生。內(nèi)部控制的有效性與行動的規(guī)范性、合理性產(chǎn)生合力，共同提升了醫(yī)院的運營質(zhì)量和管理效能。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀與存在的問題

公立醫(yī)院于2015年12月起全面實施內(nèi)部控制制度建設，距今已有7年時間。從日常觀察和交流情況分析，公立醫(yī)院內(nèi)部控制的基本制度框架、內(nèi)部監(jiān)督、第三方評價以及報告制度已經(jīng)常規(guī)化，相關業(yè)務得到長足的發(fā)展，但是也存在一些突出問題。運行效果是檢驗管理制度是否健全有效最好的晴雨表。從國家衛(wèi)健委和中國醫(yī)院績效改革研究院關于2019年度三級公立醫(yī)院績效深度解析的報告看，公立醫(yī)院內(nèi)部管理脫節(jié)現(xiàn)象比較突出，業(yè)財融合普遍不足，運營指導和學科建設結果不協(xié)調(diào)，信息化建設水平參差不齊，藥品和耗材管理沒有達到國家的目標要求，醫(yī)護人員積極性尚未全面調(diào)動。從中紀委網(wǎng)站公開披露的醫(yī)療領域腐敗案件看，公立醫(yī)院關鍵環(huán)節(jié)、關鍵崗位流程控制的有效性有待提升。鑒于歷史沿革以及現(xiàn)實存在的各種內(nèi)外部因素的影響，公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的短板和不足主要體現(xiàn)在以下幾方面。

2.1 對內(nèi)部控制的認識有局限性

2015年以來，公立醫(yī)院按照行政事業(yè)單位內(nèi)部控制體系建設的要求初步完成了建設任務。但是，由于本次內(nèi)部控制體系建設牽頭部門一般為財務部門，按照以資金為中心的原則來組建，很多醫(yī)院領導層認為內(nèi)部控制是財務的事，是經(jīng)濟管理方面的工作。醫(yī)院領導層的內(nèi)部控制意識淡薄，忽視了組織管理、崗位設置以及權力管理在內(nèi)部控制體系建設中的重要性、協(xié)調(diào)性。這導致醫(yī)院各部門各自為政，難以形成合力；導致醫(yī)院醫(yī)務和行政管理薄弱，人浮于事；導致一些醫(yī)院存在“院長一人說了算”、黨委領導下的院長負責制難以有效推行現(xiàn)象。

2.2 醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境有待改善

長期以來，我國醫(yī)院管理比較落后。醫(yī)改在經(jīng)歷了市場化的彎路后，重新回歸到公益性為主的目標。公立醫(yī)院鑒于行業(yè)特點，利益主體多，目標訴求不一致，內(nèi)部管理涉及業(yè)務主體繁多，醫(yī)療服務和醫(yī)政管理的內(nèi)部控制環(huán)節(jié)多而脆弱，使得醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境比較復雜。

比較突出的表現(xiàn)是：（1）一切以醫(yī)療為主，行政和財務管理相對滯后，缺乏全局觀念和先進的管理理念。（2）按習慣辦事，按關系和利益辦事，缺少對醫(yī)院整體和戰(zhàn)略發(fā)展的研究，學科建設長遠規(guī)劃不足。（3）注重規(guī)模，精細化管理嚴重不足；業(yè)財分離，財務管理的地位有待提高；醫(yī)院內(nèi)部資源和績效分配方面問題較多。（4）在政策管理和執(zhí)行方面溝通協(xié)調(diào)不足，各自為政情況比較突出，政策執(zhí)行也存在一定的內(nèi)部阻礙，內(nèi)部控制的作用相對薄弱，貪污受賄情況比較容易發(fā)生。（5）新業(yè)務很難在多個方面獲得支持，價格管理和執(zhí)行方面問題頻發(fā)；特別在醫(yī)保結算上，事前、事中控制相對不足；重大決策的事前論證流于形式，隱含著巨大的運營風險。（6）黨員占比低，醫(yī)院文化和品牌建設引導不足；內(nèi)部審計的監(jiān)督力量薄弱，利益糾葛導致內(nèi)部人員難以形成有效的群眾監(jiān)督，缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境。

2.3 醫(yī)院預算控制不到位

醫(yī)院預算的計劃性和管理控制作用沒有得到重視，預算的法定性、績效性都有待加強。（1）現(xiàn)階段仍有很多醫(yī)院的預算編制采用增量預算方法，即以去年實際成本使用量為導向，預測今年可能影響成本變化的因素以及可能的業(yè)務量，對預算當年的成本進行推測。（2）部門預算和醫(yī)院財務預算脫節(jié)，很難形成醫(yī)院戰(zhàn)略、財務預算和項目預算之間的銜接關系。（3）預算執(zhí)行的管控力度有限，缺少項目建設和使用情況的細節(jié)支撐，有可能造成相關部門在執(zhí)行預算時與項目目標或資金使用方向產(chǎn)生偏差，致使預算管理失控。（4）病種成本核算尚未建立，難以形成科學有效的成本預測、成本管理過程。（5）預算項目的績效評價剛剛開始，戰(zhàn)略財務、籌資預算都是財務部門的新業(yè)務，尚未形成有效的追蹤問效機制。

2.4 信息化建設的標準化管理有待加強

（1）信息系統(tǒng)的真實性和有效性稍顯不足。雖然二、三級公立醫(yī)院的信息化建設較為完善，但在一些模塊的設計和使用過程中存在隨意更改現(xiàn)象。（2）信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)化有待加強。信息系統(tǒng)在建設中以信息技術管理要求為主，在數(shù)據(jù)的連接、數(shù)據(jù)的規(guī)則和數(shù)據(jù)的標準管理上，還需按照醫(yī)院管理要求進一步細化和落實。（3）醫(yī)院信息化孤島現(xiàn)象比較普遍，還不能完全實現(xiàn)互聯(lián)互通，如財務系統(tǒng)與后勤管理、設備管理、招投標管理等信息系統(tǒng)脫節(jié)，無法實現(xiàn)對耗材、后勤庫房用品的深入管理，無法有效控制耗材成本管控、藥品和材料的質(zhì)量管控，存在資產(chǎn)流失風險的數(shù)據(jù)應用驗證不足。（4）信息數(shù)據(jù)運用不足。信息溝通不暢、上報不及時、信息傳遞滯后，會造成不同程度的管理信息缺失。上述這些問題都嚴重阻礙了醫(yī)院管理理念的落地實施，影響了管理決策的準確性，直接造成管理信息在醫(yī)院內(nèi)部控制管理中的錯誤應用。

3 公立醫(yī)院完善內(nèi)部控制體系建設的路徑

抓住主要矛盾，從影響醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的關鍵因素出發(fā)解決問題，發(fā)揮好內(nèi)部控制的過程性、系統(tǒng)性、全面性作用，優(yōu)化頂層設計，規(guī)范管理行為，是落實公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的策略。立足現(xiàn)實，切實強化醫(yī)院各級管理者的作用，以全面預算管理為著力點，以信息系統(tǒng)為支撐，是公立醫(yī)院完善新時代內(nèi)部控制體系的關鍵。

3.1 提高對內(nèi)部控制重要性的認識

要加強對內(nèi)部控制體系及其重要性的宣傳。把內(nèi)部控制理解為一種富有治理理念的過程管理活動，是貫穿在醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層3個層級中的，每個層級既可以獨立運用又可以上下貫通的相互融合、協(xié)作促進、相互制衡的管理理念和控制方法。經(jīng)過決策、執(zhí)行和監(jiān)督3個環(huán)節(jié)形成閉合管理。對于決策來講，既是合規(guī)決策也是戰(zhàn)略目標；對于管理來講，既是工作規(guī)程也是政策要求；對于執(zhí)行來說，既是規(guī)范行為也是工作流程。把內(nèi)部控制責任在不同層次管理活動中的作用說清楚、流程做暢通，確保內(nèi)部控制職責管理到位。只有從每一個人、每一個部門、每一件事做起，做到權責一致、制衡有效、執(zhí)行有力、目標一致，才能實現(xiàn)醫(yī)院各類業(yè)務和經(jīng)濟、行政活動的規(guī)范化運營。對一個單位內(nèi)部控制體系的評價結果，最終體現(xiàn)的是本單位領導層的治理能力、中層干部的管理水平、員工的執(zhí)行能力，體現(xiàn)出本單位的精神面貌和全部運營效果。

3.2 建立健全單位與業(yè)務層面內(nèi)部控制責任體系

第一，成立內(nèi)部控制領導小組，明確醫(yī)院黨委及其主要負責人、班子成員關于內(nèi)部控制體系建設的職責。依據(jù)醫(yī)院實際設立關鍵管理部門和重要控制環(huán)節(jié)，體現(xiàn)崗位勝任、不相容崗位分離、權力制衡的原則，保證各職能科室、關鍵崗位之間形成穩(wěn)定的監(jiān)督制約關系。重點抓好機制、體制、制度、人員隊伍、流程等方面內(nèi)部控制的規(guī)范化建設。第二，以核心業(yè)務為中心，設事行權，明確關鍵區(qū)域的權力、責任和利益，建立科學的權責分配體系。確保單位內(nèi)部分工協(xié)作、信息暢通、權力運行流暢，特別要確保單位決策管理程序合規(guī)、“三重一大”決策制度執(zhí)行到位，防止個別人說了算，減少決策失誤，做到人盡其才、才盡其用；確保管理層政令暢通，行之有效；確保財務規(guī)范，國有資產(chǎn)和資源管理得當，醫(yī)院文化建設品牌突出，運營風險可控；確保國家醫(yī)改政策落實落細，體現(xiàn)公立醫(yī)院的社會責任和公益性。第三，強化監(jiān)督體系建設，特別要強化內(nèi)部審計監(jiān)督、財務監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、紀檢監(jiān)督，做到院務公開和信息公開，做到讓權力運行公開，主動接受監(jiān)督，推進“陽關行動”，使權力“不走小道”。強化風險管控的改進和落實工作，能夠及時發(fā)現(xiàn)、解決問題，圍繞決策、執(zhí)行和監(jiān)督構建內(nèi)部控制的責任體系。強化內(nèi)部控制體系各級管理責任的落實，提高公立醫(yī)院醫(yī)政管理能力，保證醫(yī)院運行質(zhì)量。

3.3 把全面預算管理作為內(nèi)部控制體系建設的切入點

“以預算為主線、資金管控為核心”是當前公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的核心主線。最重要的是，通過反復溝通協(xié)調(diào)，達成共識，確定符合實際的預算目標，既是加強預算績效考核的基礎，也是解決管理脫節(jié)問題、形成團隊目標、提高組織合力的好辦法。因此，實行全過程預算績效管理機制，是健全醫(yī)院內(nèi)部控制體系的切入點和落腳點。

全面預算反映的是醫(yī)院年度內(nèi)全部醫(yī)療活動的業(yè)務預算以及資產(chǎn)建設所需要的計劃籌資預算，是醫(yī)院醫(yī)、教、研等各項業(yè)務活動的任務書，是醫(yī)院戰(zhàn)略的分布圖。全面預算以醫(yī)療業(yè)務預算為起點，考慮建設項目有關支出的輕重緩急、社會效益、資金承受能力等，對成本費用及現(xiàn)金流進行預測，確定醫(yī)院的資本預算。要建立全面預算管理信息系統(tǒng)，不斷完善全面預算編制、執(zhí)行、分析、考核、報告等管理程序，也是加強過程管理和流程控制的主要途徑。發(fā)揮全面預算的管控作用，建立“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的預算績效管理體制，優(yōu)化業(yè)務流程，實現(xiàn)業(yè)財融合，提高運營能力。

預算管理的本質(zhì)是資源配置，是對內(nèi)部預算管理責任主體的控制和考核。建立全面預算管理制度，一是完善預算管理，把財務預算、業(yè)務預算、籌資預算等所有事項納入預算管理范疇，強化預算管控作用。把握好醫(yī)院戰(zhàn)略和年度預算的關系，提高年度預算編制和預算分配水平，加強預算資金分配的科學性，實現(xiàn)資源、資金、資產(chǎn)配置的有效性。二是優(yōu)化預算組織，落實預算管理責任。按照醫(yī)院的運行特點分解好利潤中心、責任中心、成本中心，合理審核預算，明確預算目標。從上到下全面落實醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)藥供應保障制度、醫(yī)院節(jié)能降耗等方面的資金投入效益管理要求，結合實際確定績效考核中成本管控的關鍵指標，溝通反饋執(zhí)行情況，適時調(diào)整執(zhí)行目標，確保醫(yī)院內(nèi)部成本管理的各級責任落實到位。三是實行定期預算執(zhí)行報告制度，及時調(diào)整預算執(zhí)行的差異，確保年度預算目標實現(xiàn)。此外不容忽視的是，國家衛(wèi)健委在三級公立醫(yī)院績效考核中，已經(jīng)將全面預算管理作為醫(yī)院運行效率的考核指標之一，預算和績效一體化管理要求已經(jīng)成為公立醫(yī)院業(yè)務主管部門審核醫(yī)院全面預算管理效能的關鍵要素。

3.4 加強醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理和綜合利用

信息時代，信息數(shù)據(jù)的預測、開發(fā)和應用正在成為事業(yè)發(fā)展的角力點。萬物互聯(lián)、智能應用作為信息化建設的前景，展示出極大的魅力。隨著信息技術的發(fā)展，醫(yī)生工作站、護理工作站、電子病歷和報告的傳遞、云存儲、自助預約、二級庫管理、醫(yī)療費用的診間結算等都依賴于信息系統(tǒng)。信息化水平越來越成為決定事業(yè)發(fā)展的重要因素，已經(jīng)有相當多的公立醫(yī)院建立了醫(yī)院ERP平臺。病案首頁、藥品、可收費耗材、醫(yī)保結算等醫(yī)政要求，都可以作為數(shù)據(jù)標準嵌入醫(yī)院住院管理信息系統(tǒng)，做到事前和事中控制。電子支付、電子報銷、電子票據(jù)正在全面推進。財務、醫(yī)保、醫(yī)務管理在原來專業(yè)管理的基礎上，因為信息化的融合正在逐步實現(xiàn)管理轉(zhuǎn)型。

一方面從基礎做起，研究醫(yī)政管理的要求和數(shù)據(jù)標準，是做好醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的頭等大事。數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)質(zhì)控作為信息質(zhì)量管理的源頭，真實性、準確性、標準化的管理需要重視，只有這樣才能保障“數(shù)有可用，數(shù)有可為”。另一方面借助信息化技術，形成現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)務管理的數(shù)據(jù)倉庫，從科室運營和病歷分析、價格監(jiān)控、醫(yī)保資金使用、國家醫(yī)療績效考核等方面形成不同管理數(shù)據(jù)分析體系和模式，對應醫(yī)保飛行檢查和三級醫(yī)院評審等工作中發(fā)現(xiàn)的突出問題，完善醫(yī)院內(nèi)部不同管理層的管控需求，提高醫(yī)院內(nèi)部事中、事前預防控制和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、防范風險的能力，也是非常值得研究的內(nèi)部控制措施。

4 結語

本文依據(jù)內(nèi)部控制理論探討新時代公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設的意義，梳理公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題，結合實際從提高對內(nèi)部控制重要性的認識、建立健全單位與業(yè)務層面內(nèi)部控制責任體系、把全面預算管理作為內(nèi)部控制體系建設的切入點、加強醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理和綜合利用4方面提出了完善措施，期望進一步健全內(nèi)部控制體系，為公立醫(yī)院的長遠發(fā)展保駕護航?！?/p>