安寧療護社會支持體系構建策略研究

袁 溪，孫宏亮

（大連醫(yī)科大學，遼寧 大連 116044）

安寧療護理念起源于英國，強調(diào)緩解患者病痛并為患者和家庭提供幫助，免死者所憾，減生者所悲?！睹绹芯克穼ζ涞亩x為“安寧療護是緩和疼痛以及其他癥狀，提高生活質(zhì)量，關注嚴重晚期疾病患者以及其家人的治療?？稍趪乐丶膊≈委熯^程的早期開始，并可在整個衛(wèi)生保健場所以多種形式提供”[1]。

1 安寧療護的背景

1.1 社會老齡化日益加劇

據(jù)中國國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，中國老年人口比重逐年增高，截至2019年，65周歲以上人口數(shù)量已達到17 599萬人，占總?cè)丝诒戎氐?2.7%[2]。隨著年齡的增長，機體組織和器官的結(jié)構逐漸改變，功能逐漸下降。例如腫瘤、心肺疾病等難治性疾病的發(fā)病率逐年增高[3]。在現(xiàn)代醫(yī)學無法治愈所有疾病的事實基礎上，如何緩解臨終患者的生理疼痛和心理壓力成為亟待解決的社會問題。

1.2 “健康中國”戰(zhàn)略發(fā)展

2016年10月25日中共中央、國務院發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確指出應把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位上。在解決了溫飽等基本物質(zhì)需要后，人民對身心健康的關注度與日俱增。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，大部分臨終患者缺乏足夠的社會支持，依舊遭遇“過度醫(yī)療”，這與“健康中國”的主旋律相悖[4-5]。因此，為安寧療護構建完善的社會支持體系，提高醫(yī)療溫情度，滿足臨終患者的實際需要，符合時代發(fā)展進程。

2 安寧療護社會支持體系現(xiàn)狀

20世紀70年代中期，德法美等發(fā)達國家逐漸成立各種形式的安寧療護機構，現(xiàn)今，已經(jīng)有較為足夠的社會支持，臨終患者的生理疼痛和心理壓力得以緩解。1988年，安寧療護理念在我國確立，此后，各省、直轄市相繼開展安寧醫(yī)院試點工作，但由于社會支持體系的不完善，存在以下現(xiàn)實困境。

2.1 以政府為主導的正式支持度不足

2.1.1 政策體系和監(jiān)督機制不完善 雖然國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布了《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》，其中對床位數(shù)量、科室設置和人員管理做出了統(tǒng)一規(guī)定，但在筆者實地走訪調(diào)查的過程中發(fā)現(xiàn)，有相當一部分的安寧醫(yī)院不能滿足患者需求。各省市因老齡化嚴重程度不同、風俗理念不同，對安寧醫(yī)院的實際需要存在差異。在現(xiàn)行的政策文件中，各地實際情況沒有得到充分考量，存在“一刀切”狀況。如規(guī)定床位總數(shù)為50張以上，不符合老齡化程度較低或人口數(shù)量較少地區(qū)的實際需要。政策制定脫離各地區(qū)實際需要，安寧醫(yī)院得到的正式支持度不足，存在“難實踐，難運營”等困境。

在《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范》[6]中，除規(guī)定衛(wèi)健委要對安寧醫(yī)院定期進行檢查外，無其他監(jiān)督機制。存在民眾投訴無門的情況。缺乏完善的監(jiān)督機制作為支持，安寧醫(yī)院存在的問題不能得到及時糾正，如收費不統(tǒng)一、準入標準不統(tǒng)一、從業(yè)人員素質(zhì)良莠不齊等。長此以往，形成惡性循環(huán)，民眾信任度下降，安寧醫(yī)院的社會支持度會進一步降低。

2.1.2 財政支持度不足 安寧醫(yī)院面臨支出多和收入低的兩難局面。一方面，作為具有公益性質(zhì)的非營利機構，安寧醫(yī)院不能短時間內(nèi)提高收費標準，給患者造成過度的經(jīng)濟壓力，并且有部分臨終患者在前期的治療中，已經(jīng)投入了全部的積蓄，沒有能力再承擔安寧療護費用；另一方面，安寧療護對環(huán)境、設備和從業(yè)人員都提出了較高的要求，故很難降低其支出。而財政部門支持度不足，導致醫(yī)院囿于經(jīng)濟窘境，無法進一步發(fā)展。

2.2 社區(qū)主導的支持力度不足

相比于三甲醫(yī)院的安寧療護病房，依托于社區(qū)的安寧醫(yī)院缺乏硬件設施，加之從業(yè)人員素質(zhì)較低，處于劣勢地位。相比于傳統(tǒng)的民營養(yǎng)老機構，依托于社區(qū)的安寧醫(yī)院設有更高的準入標準，部分安寧醫(yī)院僅接受腫瘤晚期患者，而現(xiàn)代醫(yī)學難以治愈的疾病還有很多種。缺乏社區(qū)的支持，安寧醫(yī)院的被認可度和服務質(zhì)量均較低。

2.3 專業(yè)技術性支持度不足

目前，中國安寧醫(yī)院的軟實力和硬實力均不足。一方面，中國對于安寧療護人才選拔沒有統(tǒng)一的等級性考試或選拔性考試，從業(yè)人員的專業(yè)能力沒有得到統(tǒng)一考核；另一方面，部分安寧醫(yī)院缺乏足夠的技術和設備支持。相比于傳統(tǒng)的安寧療護，由于缺乏足夠的專業(yè)技術性支持，安寧醫(yī)院難以充分體現(xiàn)其先進性。

2.4 個人網(wǎng)絡提供的支持度不足

中國傳統(tǒng)文化對死亡呈回避態(tài)度，一部分臨終患者認為終老于家中，是落葉歸根；終老于安寧醫(yī)院，是孤獨寂寞。尤其是廣大農(nóng)村和平均受教育年限低地區(qū)的臨終患者十分排斥安寧醫(yī)院，固定思維很難改變?；诖?，部分老齡化嚴重地區(qū)，安寧醫(yī)院的入住率并不高。

3 構建安寧療護社會支持體系的現(xiàn)實意義

3.1 維護個體生命尊嚴

基于CLHLS中的死亡人口跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)研究資料顯示，“中國老人臨終時面臨較高的照顧成本，但死亡質(zhì)量有待提高，中國高達27.54%的老人死亡時痛苦或比較痛苦”[4]。而安寧療護側(cè)重于減少痛苦，減少不必要的創(chuàng)傷性搶救以減輕患者身體疼痛，順從患者內(nèi)心意愿并維護個體生命尊嚴。于患者個人而言，在疾病進程無可逆轉(zhuǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學回天乏力的情況下，體面地度過余生是其最大心愿，而安寧療護可以滿足患者個人心愿。

3.2 緩解社會養(yǎng)老壓力

中國整體呈現(xiàn)“未富先老”趨勢，長期住院治療給家庭和社會帶來了沉重負擔[7]。部分臨終患者選擇居家療護，患者家屬兼顧工作與照顧患者，難免分身乏術；部分臨終患者選擇住院療護，高昂的醫(yī)療投入加重了家庭和社會的養(yǎng)老壓力。構建安寧療護社會支持體系，一方面，可解放青年勞動力，使其有更多時間專注于工作，創(chuàng)造更多的社會價值；另一方面，可降低高昂的醫(yī)療費用，隨之降低社會養(yǎng)老的經(jīng)濟投入，社會養(yǎng)老壓力得到緩解。

3.3 促進醫(yī)療事業(yè)發(fā)展

安寧療護社會支持體系的構建，平衡了患者需求與現(xiàn)代醫(yī)學的限制性：患者家屬可以更理性地接受“現(xiàn)代醫(yī)學仍然對很多疾病束手無策”的客觀事實，醫(yī)者的人道主義精神得以升華，更能解患者心中所想，減少不理智的醫(yī)患糾紛。患者的認知慢慢改變，可以接受從大型三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診到更適合的地方醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等，為“雙向轉(zhuǎn)診”等醫(yī)療趨勢提供了可行性的實踐探究，從而促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

4 構建安寧療護社會支持體系

4.1 完善醫(yī)療衛(wèi)生體系

4.1.1 人才培養(yǎng)專業(yè)化 通過建設安寧療護相關學科，完善從業(yè)者的知識體系，促進各省市安寧醫(yī)院交流經(jīng)驗，設立相關技能培訓中心，為從業(yè)人員提供進修途徑。此外，英美等發(fā)達國家，已經(jīng)有較為成熟的安寧療護社會支持體系，中國可派遣人員前往學習，取其精華，棄其糟粕，結(jié)合中國傳統(tǒng)文化與社會現(xiàn)狀，建立符合中國特色社會主義國情的安寧療護社會支持體系[8-9]。

4.1.2 資源分配合理化 將重癥臨終患者下沉到社區(qū)，解決三甲醫(yī)院患者就醫(yī)難、床位難求等現(xiàn)實困境，避免過度醫(yī)療現(xiàn)象發(fā)生。充分利用社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生中心數(shù)量多、分布廣泛等優(yōu)勢，讓患者不用奔波辛苦，也使社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源物盡其用。對建設安寧醫(yī)院有實際經(jīng)濟困難的地區(qū)，由政府統(tǒng)籌調(diào)配資金，給予適當補助；對建設安寧醫(yī)院有實際人才招聘困難的地區(qū)，增加農(nóng)村定向醫(yī)學生數(shù)量，并進行規(guī)范化培養(yǎng)。

4.1.3 因地制宜市場化 由于患者的經(jīng)濟狀況不同，對安寧醫(yī)院的期望值也不同。部分高收入患者擁有支付高昂醫(yī)療費用的實力和享受更好服務的意愿，因此可以推進以“高、精、尖”為目標的安寧醫(yī)院建設。在市場浪潮中脫穎而出的機構更能滿足臨終患者的期望，充分激發(fā)市場的活力，也可以減輕政府財政壓力。

4.2 構建科技文化體系

4.2.1 死亡教育普及化 死亡教育的普及在一定程度上可以完善安寧療護的文化支持體系?，F(xiàn)行的義務教育體系和高等教育體系中，對死亡均呈現(xiàn)回避態(tài)度。可增設相關死亡教育講座、死亡教育論壇，以增加群眾對于死亡的理性思考。加大力度支持安寧療護相關紀錄片拍攝，增加社會對于安寧療護的了解和認可度。

4.2.2 學科合作深入化 2020年新冠肺炎暴發(fā)，中國及時有效地采取各種措施防治疫情，除醫(yī)護人員的專業(yè)能力、政策法律的充分支持外，大數(shù)據(jù)和互聯(lián)網(wǎng)工程也發(fā)揮了重要作用。安寧療護業(yè)也可借鑒此案例，用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計患者健康狀況，繼而進行專業(yè)性評估和分析，最終給患者提供合理化建議。信息技術能夠有效提升醫(yī)療設備的精確度，增加醫(yī)患雙方的聯(lián)系度。一方面，減少安寧醫(yī)院的人力資源需求，減少成本支出；另一方面，依托于大數(shù)據(jù)，患者可以得到更科學、有效的治療。

4.3 健全社會支持體系

4.3.1 法律支持體系 中國以“依法治國”作為基本國策，法律的完善是建立完善的安寧療護社會支持體系的基石。鼓勵各科研機構、高校深入研究，建立安寧療護的法律支持體系[10-11]；鼓勵相關黨政機關、事業(yè)部門進行實地調(diào)查，增加相關法規(guī)的完善度與可行性；鼓勵群眾合理投訴，在合理監(jiān)督下更快更好地建成法律支持體系。在實踐與理論結(jié)合的基礎上，建立符合中國國情，均衡各地區(qū)發(fā)展狀況，滿足人民群眾實際需要的安寧療護法律支持體系，為安寧醫(yī)院的發(fā)展提供支持。

4.3.2 社會保障體系 醫(yī)保資金適當傾斜，將安寧醫(yī)院各醫(yī)療項目納入醫(yī)保報銷范疇，適當降低安寧醫(yī)院報銷基準線，適當提高部分醫(yī)療項目報銷比例。對于部分醫(yī)保尚未覆蓋的止痛鎮(zhèn)定型藥物，若臨床測試效果良好，應加快該部分藥物納入醫(yī)保的進程；對于未購入醫(yī)療保險的臨終患者，發(fā)放專項補貼。建立完善的社會保障體系，為安寧療護提供支持[12-13]。