華西口腔醫(yī)院正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革探索

劉 堯，羅 恩，李繼華，李運(yùn)峰，葉 斌，姜 楠，畢瑞野，白沅艷，祝頌松

（口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，四川 成都 610041）

1 概述

目前醫(yī)學(xué)院校基本醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的3個(gè)主要階段，其中畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育主要包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展與改革越來(lái)越規(guī)范化，而專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還處于探索階段，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[2]。

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一樣，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在之前所有的醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)模式，培養(yǎng)出可以規(guī)范、獨(dú)立地從事?？萍膊≡\療工作的臨床?？漆t(yī)師[3]。?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的成功與否直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，與醫(yī)院的生存和發(fā)展密切相關(guān)，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷提升的原動(dòng)力。2015年底，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等8部門發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并于2016年在全國(guó)嚴(yán)格遴選有條件的臨床專科啟動(dòng)試點(diǎn)工作，力爭(zhēng)到2020年在全國(guó)范圍內(nèi)初步建立專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，形成較為完善可行的組織管理體系、培訓(xùn)體系和有效的政策支撐體系，培養(yǎng)一批高素質(zhì)臨床?？漆t(yī)師[4-5]。

2 我國(guó)正頜外科發(fā)展現(xiàn)狀

正頜外科是口腔頜面外科的亞專業(yè)之一，是一門研究和診治牙頜面畸形、醫(yī)學(xué)與藝術(shù)相融合的新興綜合性學(xué)科。近40年來(lái)，我國(guó)正頜外科的發(fā)展已逐漸成熟，在基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中形成了本專業(yè)特色并取得了令人矚目的成績(jī)，成為我國(guó)口腔頜面外科領(lǐng)域進(jìn)步顯著的一個(gè)新的分支學(xué)科，并已進(jìn)入國(guó)際正頜外科先進(jìn)行列[6-7]。然而，目前我國(guó)正頜外科的發(fā)展仍存在不少問(wèn)題，主要表現(xiàn)如下。

2.1 地區(qū)發(fā)展不平衡

目前我國(guó)設(shè)有現(xiàn)代正頜外科的醫(yī)療單位數(shù)量有限，主要集中在一些老牌知名口腔醫(yī)學(xué)院校的附屬口腔醫(yī)院，很多地區(qū)仍未開(kāi)展此項(xiàng)服務(wù)。這種地區(qū)間的不平衡導(dǎo)致大量患者無(wú)法在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，迫不得已流向大醫(yī)院，加劇了大醫(yī)院看病難問(wèn)題。

2.2 醫(yī)患比例不平衡

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展與社會(huì)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的牙頜面畸形患者渴望擁有良好的顏面外形與口頜系統(tǒng)功能，愿意通過(guò)正頜手術(shù)塑造協(xié)調(diào)美麗的容貌，增強(qiáng)自信心。然而，與日益增多的牙頜面畸形患者相比，目前國(guó)內(nèi)正頜外科?？漆t(yī)師人數(shù)非常有限，不超過(guò)百人，醫(yī)患之間比例很不平衡。

2.3 專科人才供給嚴(yán)重不足

醫(yī)院要開(kāi)展正頜外科矯治服務(wù)，正頜外科?？漆t(yī)師必不可少。但是全國(guó)具備正頜外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)能力的單位屈指可數(shù)，每年培養(yǎng)的?？漆t(yī)師人數(shù)也極為有限，而且即使培養(yǎng)合格正頜外科?？漆t(yī)師在新的單位也不一定都能順利開(kāi)展正頜外科手術(shù)。正頜外科專科人才培養(yǎng)無(wú)法滿足臨床需求，限制了許多醫(yī)院正頜外科矯治工作的開(kāi)展。

可以看出，解決上述問(wèn)題的關(guān)鍵在于培養(yǎng)更多符合臨床需求的正頜外科?？漆t(yī)師。因此，建立一套規(guī)范化的正頜外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)體系就顯得尤為重要。然而，目前我們?cè)谶@方面的探索非常有限。

3 我國(guó)正頜外科專科醫(yī)師培訓(xùn)困境

正頜外科是一門醫(yī)學(xué)和美學(xué)相結(jié)合的學(xué)科，從業(yè)者不僅要學(xué)習(xí)?？葡到y(tǒng)理論及?？剖中g(shù)技能，還要掌握顏面美學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)容貌審美能力，滿足不同患者的美學(xué)需求。作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要一環(huán)，正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要性與重要性不言而喻。但目前我國(guó)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還處于起步階段，受限于學(xué)科本身和醫(yī)學(xué)教育體制，正頜外科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作存在許多問(wèn)題，處于一種“散、亂、雜”的狀態(tài)。

（1）全國(guó)開(kāi)展現(xiàn)代正頜外科矯治服務(wù)的醫(yī)療單位十分有限，只有少數(shù)專科醫(yī)院設(shè)置了獨(dú)立的正頜外科病房，僅幾家知名醫(yī)學(xué)院校具有正頜外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)資質(zhì)與能力，每年培養(yǎng)的正頜外科?？漆t(yī)師數(shù)量十分有限。加之正頜外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)周期相對(duì)較長(zhǎng)，要將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成合格的正頜外科?？漆t(yī)師需要10年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，這使得專科人才培養(yǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上患者增長(zhǎng)速度，不能滿足臨床需要。

（2）正頜外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)模式以帶教教師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)傳授為主，效率低下。對(duì)于一些核心問(wèn)題，如一名正頜外科?？漆t(yī)師到底需要經(jīng)過(guò)哪些課程培訓(xùn)、達(dá)到什么樣的水平才算合格等，缺乏深入的思考。在正頜外科醫(yī)師培訓(xùn)中，既沒(méi)有制定對(duì)接臨床需求的培養(yǎng)目標(biāo)，也沒(méi)有制訂完備的培養(yǎng)計(jì)劃與詳細(xì)的課程體系，更沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量控制體系與完善的準(zhǔn)入準(zhǔn)出制度，培養(yǎng)的正頜外科專科人才質(zhì)量參差不齊，難以勝任臨床工作。

4 國(guó)外專科醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)在1876年試點(diǎn)培訓(xùn)?？漆t(yī)師，1949年逐漸形成專科醫(yī)師制度，到目前已有一百多年的歷史，形成了完善的教育體系、規(guī)范的行業(yè)管理模式、統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的準(zhǔn)入與考核標(biāo)準(zhǔn)、完善的籌資機(jī)制[8-12]。美國(guó)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特點(diǎn)如下。

（1）在國(guó)家層面由各個(gè)專科醫(yī)師學(xué)會(huì)根據(jù)本專業(yè)?？漆t(yī)學(xué)知識(shí)與技能的要求，制定出本專業(yè)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容，細(xì)化規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目。

（2）圍繞本?？凭唧w要求以臨床輪轉(zhuǎn)為主，注重臨床診療能力的訓(xùn)練，同時(shí)參與相關(guān)核心課程理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，其重點(diǎn)則放在實(shí)際臨床操作和檢查結(jié)果的分析上。此外被培訓(xùn)者還要參與相關(guān)臨床課題研究，并按時(shí)按量完成規(guī)定的學(xué)習(xí)任務(wù)。

（3）由專科醫(yī)師學(xué)會(huì)組織本領(lǐng)域的權(quán)威專家對(duì)被培訓(xùn)者進(jìn)行臨床考核與認(rèn)證，每半年進(jìn)行1次，考核內(nèi)容包括專業(yè)知識(shí)、診斷能力、操作能力、溝通能力、工作表現(xiàn)、學(xué)術(shù)討論等?？己酥谐婕暗娜粘ＥR床和科研工作外，被培訓(xùn)者還要進(jìn)行學(xué)術(shù)匯報(bào)或病例分析等。

5 華西口腔醫(yī)院正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革措施

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院是我國(guó)最早開(kāi)設(shè)現(xiàn)代正頜外科的單位之一，老一輩專家王大章教授、胡靜教授等一直十分重視正頜外科專科醫(yī)生培訓(xùn)。隨著正頜外科專科醫(yī)師供需矛盾日益突出，如何借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)結(jié)合我國(guó)國(guó)情有效開(kāi)展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，建立一套科學(xué)、規(guī)范的專科人才培訓(xùn)體系，成為當(dāng)務(wù)之急。

5.1 正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱和課程體系

科室自2016年開(kāi)始就對(duì)建立一套規(guī)范化的正頜外科專科醫(yī)師培訓(xùn)體系進(jìn)行了積極探索。首先，我們根據(jù)國(guó)家?？漆t(yī)師培訓(xùn)細(xì)則制定了正頜外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)，即通過(guò)全面、系統(tǒng)的正頜外科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的正頜外科?？评碚撝R(shí)和臨床技能、縝密的臨床思維、能規(guī)范獨(dú)立地承擔(dān)正頜外科常見(jiàn)病多發(fā)病和疑難重癥診療工作的高素質(zhì)正頜外科?？漆t(yī)師。主要體現(xiàn)在：能熟練掌握正頜外科?？萍膊∠嚓P(guān)理論知識(shí)和手術(shù)技能，具備科學(xué)的臨床思維和疾病預(yù)防觀念，能夠做出合理的醫(yī)療決策，同時(shí)具有良好的團(tuán)隊(duì)合作能力和人際溝通能力，并具有一定的臨床教學(xué)和科研能力。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，我們擬定了相應(yīng)的正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱與課程體系。

5.1.1 培訓(xùn)大綱 建立一整套科學(xué)的正頜與關(guān)節(jié)外科專業(yè)人才培訓(xùn)體系，使該專業(yè)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化、均質(zhì)化。規(guī)范化培訓(xùn)體系分為教學(xué)與臨床兩大部分，其中教學(xué)部分包括入科培訓(xùn)、?？婆嘤?xùn)初級(jí)課程、?？婆嘤?xùn)高級(jí)課程和自主講課4項(xiàng)，將理論授課、實(shí)驗(yàn)操作、臨床技能培訓(xùn)、文獻(xiàn)自學(xué)等多種教學(xué)形式相結(jié)合，授課時(shí)間以1年為一個(gè)周期，并制定了嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)。

5.1.2 課程體系（1）入科培訓(xùn)：包括病歷管理及書(shū)寫規(guī)范、消毒及無(wú)菌技術(shù)、臨床用血管理規(guī)范、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露及防護(hù)等課程，2周內(nèi)完成，培訓(xùn)結(jié)束后由指導(dǎo)醫(yī)師定期進(jìn)行考核，并對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行記錄和上報(bào)。（2）?？婆嘤?xùn)初級(jí)課程：包括華西正頜及關(guān)節(jié)外科簡(jiǎn)介、正頜及關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期護(hù)理、就診流程、頭影測(cè)量分析、各類正頜及關(guān)節(jié)外科手術(shù)詳解、模型外科、手術(shù)導(dǎo)板制作、術(shù)前正畸與術(shù)后正畸等培訓(xùn)課程，由主治醫(yī)師和講師輪流授課。（3）?？婆嘤?xùn)高級(jí)課程：以不同類型的疾病診治內(nèi)容為主，同時(shí)以此拓展專科醫(yī)師診治思維，提高對(duì)疑難病例的診治水平。主要包括牽張成骨、數(shù)字化外科技術(shù)、正頜手術(shù)設(shè)計(jì)的個(gè)性化考量、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療進(jìn)展、兒童髁突骨折的治療方式的選擇等培訓(xùn)課程，由副教授及教授輪流講授。（4）自主講課：由受訓(xùn)專科醫(yī)師選擇感興趣的題目自主查閱文獻(xiàn)，輪流講授，每周1次，目的在于通過(guò)文獻(xiàn)查閱、制作PPT、講授課程提高臨床科研能力。

5.2 正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)特點(diǎn)

5.2.1 基礎(chǔ)與?？葡嘟Y(jié)合 在正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之初，我們結(jié)合學(xué)科及科室發(fā)展情況，讓受訓(xùn)者了解正頜外科是醫(yī)學(xué)和美學(xué)相結(jié)合的學(xué)科，只有開(kāi)展由正頜外科醫(yī)師主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作才能順利完成工作。想要成為合格的正頜外科?？漆t(yī)師，既要牢固掌握多學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)和基本手術(shù)技能，又要熟練運(yùn)用正頜外科?？剖中g(shù)操作技術(shù)，緊跟?？魄把氐陌l(fā)展。所以我們?cè)谥朴喤嘤?xùn)計(jì)劃時(shí)，為剛進(jìn)入培訓(xùn)階段的專科醫(yī)師設(shè)計(jì)了基礎(chǔ)知識(shí)和基本手術(shù)技能培訓(xùn)課程，并由專人負(fù)責(zé)定期考核與評(píng)估，通過(guò)考核激勵(lì)?？漆t(yī)師加強(qiáng)學(xué)習(xí)，形成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。?？漆t(yī)師只有通過(guò)基礎(chǔ)知識(shí)和基本手術(shù)技能考核，才能進(jìn)入后續(xù)培訓(xùn)階段。

5.2.2 初級(jí)與高級(jí)相結(jié)合 在設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程時(shí)將理論課程分為初級(jí)課程和高級(jí)課程，其中初級(jí)課程每?jī)芍苓M(jìn)行一次，由科室主治醫(yī)師和講師輪流講授，主要講授正頜外科的各種手術(shù)操作要點(diǎn)及常見(jiàn)并發(fā)癥的處理方法；高級(jí)課程每月進(jìn)行一次，由科室教授、副教授或外聘專家輪流講授，主要介紹正頜外科疑難病例、新技術(shù)、新觀點(diǎn)及新成果等。通過(guò)這種高強(qiáng)度、規(guī)范化、制度化的培訓(xùn)，使正頜外科專科醫(yī)師形成正確的臨床思維，具備處理疾病能力及臨床科研能力，全面掌握正頜外科病史采集、常見(jiàn)查體方法及基本正頜外科診療技術(shù)。

5.2.3 理論與臨床操作相結(jié)合 在正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，理論知識(shí)與操作技能同樣重要，缺一不可。沒(méi)有全面扎實(shí)的專科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，?？剖中g(shù)操作便會(huì)失去應(yīng)有的方向，導(dǎo)致疾病的誤診誤治，引發(fā)不良醫(yī)療事件甚至醫(yī)療事故；沒(méi)有完美精湛的?？剖中g(shù)操作技能，?？漆t(yī)學(xué)理論知識(shí)也無(wú)用武之地。所以在正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中一定要注意理論與操作相結(jié)合。理論課程保證每?jī)芍芤淮?，并采用多元化教學(xué)方式，使?？漆t(yī)師具有豐富的理論知識(shí)。在手術(shù)過(guò)程中給?？漆t(yī)師盡量創(chuàng)造更多操作機(jī)會(huì)，讓其練就過(guò)硬的操作技能。

我們對(duì)正頜外科?？漆t(yī)師臨床操作進(jìn)行了量化評(píng)價(jià)，并安排專人進(jìn)行考核。在培訓(xùn)結(jié)束前，每一位?？漆t(yī)師必須獨(dú)立完成規(guī)定數(shù)量的頭影測(cè)量分析、模型外科與牙合板制作以及模型掃描儀、3D打印機(jī)、手術(shù)模擬軟件的運(yùn)用。此外，我們也非常重視專科醫(yī)師手術(shù)技能的培養(yǎng)。首先?？漆t(yī)師通過(guò)觀看手術(shù)視頻了解各類正頜手術(shù)的操作步驟，然后在頭顱模型上進(jìn)行操作，進(jìn)一步熟悉各類正頜手術(shù)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，?？漆t(yī)師基本了解了正頜手術(shù)的操作步驟，帶教教師會(huì)對(duì)其進(jìn)行考核，考核合格后才可以進(jìn)入臨床操作培訓(xùn)環(huán)節(jié)。在臨床操作培訓(xùn)過(guò)程中，帶教教師會(huì)根據(jù)每位?？漆t(yī)師的情況讓其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作，如切開(kāi)軟組織、設(shè)計(jì)骨切開(kāi)線、骨切開(kāi)、骨塊的移動(dòng)與堅(jiān)固內(nèi)固定、切口的縫合等。通過(guò)臨床手術(shù)技能培訓(xùn)，爭(zhēng)取讓每一位?？漆t(yī)師都能獨(dú)立完成正頜手術(shù)操作。

5.2.4 聽(tīng)課與講課相結(jié)合 在理論教學(xué)方面，我們采取了聽(tīng)課與講課相結(jié)合的教學(xué)方式，除每?jī)芍芤淮蔚某跫?jí)課程和每月一次的高級(jí)課程外，每周一早上7—8點(diǎn)，由專科醫(yī)師輪流選擇感興趣的專題進(jìn)行1次自主講課，其他人針對(duì)講授主題發(fā)表意見(jiàn)并進(jìn)行討論，最后由科室教授進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。一年下來(lái)自主講課基本涵蓋了正頜外科各專業(yè)知識(shí)點(diǎn)，為?？漆t(yī)師打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。同時(shí)，文獻(xiàn)查閱、自主講課也極大地提高了正頜外科?？漆t(yī)師的臨床科研能力。

6 結(jié)語(yǔ)

目前，我國(guó)正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系還存在許多不足之處，培養(yǎng)的優(yōu)秀專科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重缺乏，成為制約我國(guó)正頜外科發(fā)展的瓶頸?，F(xiàn)代正頜外科事業(yè)正在持續(xù)發(fā)展，患者對(duì)牙頜功能修復(fù)和顏面美容效果改善的需求也在不斷提高，因此對(duì)正頜外科?？漆t(yī)師提出了更高要求，要求其不僅掌握正頜外科?？评碚摷笆中g(shù)技巧，還學(xué)習(xí)顏面美學(xué)理論知識(shí)，不斷提升對(duì)容貌美的審視和判斷能力。為此，我們要加強(qiáng)正頜外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，爭(zhēng)取培養(yǎng)出更多能規(guī)范獨(dú)立地從事正頜外科?？萍膊≡\療工作的新一代優(yōu)秀專科醫(yī)師，從而適應(yīng)未來(lái)正頜外科?？漆t(yī)學(xué)發(fā)展的需要。