上海社區(qū)老年腦卒中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別模型的建立

劉安平，凌 楓，史 超，孫 璟

（1.上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200237；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年病科，上海 200025）

跌倒是指突發(fā)不自主的、非故意的體位改變導(dǎo)致倒在地上或更低的平面上。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年因跌倒而死亡者有30 萬人，其中超過50%為60 歲以上的老年人。國外研究顯示，65～74 歲的老年人中有32%的人會(huì)發(fā)生跌倒，85 歲以上的老年人有51%的人會(huì)發(fā)生跌倒[1]；而在我國，意外傷害中跌倒居第4 位，其所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超過30 億人民幣/年[2]。跌倒后會(huì)使老年人的生活質(zhì)量大大降低，可能導(dǎo)致住院、行動(dòng)障礙，甚至不能融入社會(huì)、抑郁、焦慮等[3]，增加了患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，隨著人口老齡化進(jìn)程，2019 年我國因跌倒死亡占全因死亡的第13 位，較1990 年的24 位明顯上升[4]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中患者的跌倒事件發(fā)生率為8.9/1 000[5]。跌倒是老年卒中患者不能忽視的公共衛(wèi)生問題，應(yīng)該成為我國社區(qū)預(yù)防管理的重點(diǎn)。當(dāng)前雖可采用跌倒評(píng)估量表來預(yù)測跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，但需耗費(fèi)一定的時(shí)間，在門診中不易開展。因此，探索老年卒中患者跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并建立相關(guān)模型，有助于識(shí)別其中的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，據(jù)此制定預(yù)防方案，切實(shí)保證老年卒中患者的安全。

本研究分析社區(qū)有卒中史的老年人群發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)因素，并在此基礎(chǔ)上建立老年卒中患者跌倒的多因素Logistic 回歸模型，采用受試者操作特征 （receiver operator characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)模型效果，為社區(qū)今后干預(yù)老年卒中患者跌倒提供參考。

資料與方法

一、資料

本研究收集2018 年10 月至2019 年10 月期間在上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的≥60 歲的卒中患者。入選標(biāo)準(zhǔn)為符合以下所有條件，①年齡60～90 歲；②腦卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括腦梗死、腦出血；③腦卒中病程在6 個(gè)月以上。

二、方法

將納入患者按年齡分組，為低齡組60～69 歲，中齡組70～79 歲，以及高齡組80～89 歲，比較分析跌倒相關(guān)因素。

1.基本資料收集:收集包括患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、慢性疾病史（高血壓、冠心病、糖尿病、腎臟疾病、痛風(fēng)、慢性腎病、抑郁癥等）等在內(nèi)的基本資料。

2.血生化指標(biāo)檢測:檢測患者的血清白蛋白、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清肌酐、空腹血糖、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清低密度脂蛋白膽固醇、血清總膽固醇水平。

3.問卷評(píng)估:由經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)師，使用便利抽樣方法，隨機(jī)選取社區(qū)服務(wù)中心內(nèi)滿足納入條件并同意參加者，進(jìn)行問卷調(diào)查、人體測量。問卷均采用紙質(zhì)調(diào)查問卷，問卷填寫時(shí)間平均需要花費(fèi)3～5 min，當(dāng)場回收問卷。

采用簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法（short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF 法）量表評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[6]，評(píng)估項(xiàng)目包括近3 個(gè)月體重丟失、BMI、近3 個(gè)月有無應(yīng)激或急性疾病、活動(dòng)能力；神經(jīng)精神疾病程度以及近3 個(gè)月有無消化不良、咀嚼吞咽困難等引起的食欲減退評(píng)估。該量表共14 分，總分＜11 分為營養(yǎng)不良，≥11 分為營養(yǎng)狀況良好。

采用Morse 跌倒評(píng)估量表預(yù)測患者發(fā)生跌倒可能性[7]，該量表包括6 個(gè)如下的問題。近3 個(gè)月有無跌倒；多于一個(gè)疾?。皇欠袷褂眯凶咻o助工具；有無靜脈輸液及步態(tài)、精神狀態(tài)。該量表總分為125 分，得分越高表示患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大，≤45 分為低度風(fēng)險(xiǎn)，＞45 分為高度風(fēng)險(xiǎn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或比率分析；在基線分析時(shí)，對(duì)滿足正態(tài)分布的連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異分析，對(duì)不滿足正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)比較2 組間的差異；將基線分析獲得的差異變量和相關(guān)的臨床重要的變量作為自變量，構(gòu)建多因素Logistic 回歸模型。根據(jù)所構(gòu)建的多因素Logistic 回歸模型，用優(yōu)勢比（odds ratio，OR） 值量化分析獲取卒中老年患者跌倒相關(guān)的影響因素，采用ROC 曲線的曲線下面積（area under the curve,AUC） 評(píng)價(jià)該模型在預(yù)測老年卒中患者發(fā)生跌倒的效果。

結(jié) 果

一、研究對(duì)象基本特征

本研究共納入老年卒中患者230 例，平均年齡為（71.3±7.4）歲。依據(jù)Morse 跌倒評(píng)估量表評(píng)分將其分為2 組，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)組中，男性30 例（13.0%），女性46 例（20%），平均年齡為（72.8±7.6）歲；跌倒低風(fēng)險(xiǎn)組中，男性85 例（37%），女性69 例（30%），平均年齡為（70.5±7.1）歲。

2 組間比較，在性別 （P=0.025）、年齡 （P=0.049）、MNA-SF 評(píng)分（P＜0.001）、高血壓病史（P=0.004）等方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腰臀圍、BMI、糖尿病史、冠心病、痛風(fēng)、慢性腎病、抑郁癥方面在2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 跌倒高風(fēng)險(xiǎn)組與跌倒低風(fēng)險(xiǎn)組的一般情況比較[n（%）]

在生化指標(biāo)及營養(yǎng)狀況方面，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)組與跌倒低風(fēng)險(xiǎn)組間的血清白蛋白（P＜0.001）及血紅蛋白（P＜0.001）水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）；2 組間的血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清肌酐、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清低密度脂蛋白膽固醇、血清總膽固醇水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 跌倒高風(fēng)險(xiǎn)組與跌倒低風(fēng)險(xiǎn)組的生化指標(biāo)比較[n（%）]

二、老年卒中患者跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析

基線分析后，篩選變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，提示MNA-SF 評(píng)分[OR=0.338，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為0.225～0.508，P＜0.001]、血清白蛋白 （OR=0.513，95%CI 為0.396～0.664，P＜0.001）、血紅蛋白 （OR=0.908，95%CI 為0.858～0.961，P=0.001）、女性（OR=4.407，95%CI 為1.006～19.311，P=0.049）、高齡（≥80 歲）（OR=3.464，95%CI 為1.172～10.235，P=0.025）與跌倒相關(guān)。其中，女性、高齡為老年卒中患者發(fā)生跌倒的主要危險(xiǎn)因素，MNA-SF 評(píng)分高、血清白蛋白升高則為其主要保護(hù)因素，而血紅蛋白升高的保護(hù)作用較弱（見表3）。

表3 多因素Logistic 回歸模型分析結(jié)果

三、卒中老年人跌倒多因素Logistic 回歸分析模型的ROC 曲線分析

如圖1，將各因素納入多因素Logistic 回歸分析模型，以ROC 曲線評(píng)估該模型的診斷效能，以MNA-SF 評(píng)分、血清白蛋白、血紅蛋白、女性、高齡等5 個(gè)因素構(gòu)建的ROC 曲線所對(duì)應(yīng)的AUC 值為0.925（95%CI 為0.887～0.964），該模型預(yù)測老年卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確率較高。

圖1 多因素Logistic 回歸模型ROC 曲線圖

討 論

一、影響老年卒中患者跌倒的基本相關(guān)因素

本研究對(duì)卒中老年人的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)建的多因素Logistic 回歸模型顯示，高齡、女性、營養(yǎng)狀況、血清白蛋白及血紅蛋白水平5 項(xiàng)因素聯(lián)合預(yù)測老年卒中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確率較高。據(jù)報(bào)道，每年約有30%的65 歲以上的老年人發(fā)生跌倒，而且跌倒的發(fā)生比例隨著年齡的增長而增加,80 歲以上的老年人跌倒的年發(fā)生率可高達(dá)50%[7]。而女性從更年期開始，女性激素水平逐年下降，身體機(jī)能較男性下降地更快[8-9]。因此，老年女性卒中患者的身體機(jī)能、肌肉能力及穩(wěn)定性都會(huì)減弱，從而增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中血紅蛋白水平被證明與跌倒的發(fā)生弱相關(guān)，既往研究有類似結(jié)果[10]。由于血紅蛋白有攜氧作用，減少后氧合血紅蛋白減少，使得氧供量減少，可以導(dǎo)致腦供血不足引起頭暈等不適，增加了患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白水平、營養(yǎng)狀況評(píng)分與跌倒間也有相關(guān)性。血清白蛋白是由肝臟合成的一種內(nèi)源性營養(yǎng)物質(zhì)，與營養(yǎng)狀況評(píng)分一樣反應(yīng)了機(jī)體的營養(yǎng)情況。與本研究相似，F(xiàn)errer 等[11]的一項(xiàng)為期3 年的隨機(jī)對(duì)照研究成果，印證了營養(yǎng)干預(yù)可以降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，營養(yǎng)狀況對(duì)跌倒的影響可能與以下兩方面有關(guān)。首先，營養(yǎng)攝入不足，尤其是蛋白質(zhì)攝入不足，會(huì)導(dǎo)致肌肉的質(zhì)量和生理功能下降，這會(huì)造成患者出現(xiàn)行走不穩(wěn)和虛弱等問題[12]；其次，營養(yǎng)狀況不良除了會(huì)引起相應(yīng)臨床癥狀，還會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能和健康產(chǎn)生總體負(fù)面影響[13]，這些都可能導(dǎo)致患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，也是健康狀況不佳的指標(biāo)，并與慢性病及虛弱相關(guān)[14]。

隨著腦卒中的患者增加，腦卒中后患者的血管源性帕金森綜合征發(fā)病率也越來越高。該病患者的經(jīng)典臨床表現(xiàn)為雙下肢帕金森綜合征，上肢僅有輕微癥狀，以步態(tài)障礙為主要特征，表現(xiàn)為步伐變小、緩慢、不穩(wěn)、起步困難和“凍結(jié)”現(xiàn)象，且患者口服藥物治療效果也不佳[15-16]。這種步伐的變化，會(huì)使得患者的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，對(duì)日常的平衡問題不能快速、適當(dāng)?shù)刈龀龇磻?yīng)，也會(huì)使卒中患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。Creaby 等[17]的薈萃分析結(jié)果也表明，較慢的步行速度、較低的頻率、步長短及步幅都與跌倒相關(guān)。不僅如此，腦卒中認(rèn)知功能障礙的患者，在進(jìn)行認(rèn)知-運(yùn)動(dòng)雙重任務(wù)時(shí)，其平衡控制和步態(tài)常受到認(rèn)知障礙干擾，極易在體位轉(zhuǎn)換或行走時(shí)跌倒[18]。

二、本研究的局限性

跌倒的危險(xiǎn)因素具有復(fù)雜性，且在高齡卒中患者中更加明顯，因此本研究也存在以下局限性。首先，本研究納入研究對(duì)象時(shí)，對(duì)于無法外出就診的患者有缺失，存在一定的選擇性偏倚。其次，一些因素被認(rèn)為與跌倒有相關(guān)性，例如患有高血壓病[19]等，但本研究并未得到相似結(jié)果，可能與入組人數(shù)少有關(guān)。再次，本研究因受條件限制，為單中心研究，因此結(jié)論還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)。

在上海市大力推行“1+1+1”簽約分級(jí)診療模式下，根據(jù)分級(jí)診療的實(shí)施要求，社區(qū)醫(yī)院今后可以探索更完善的團(tuán)隊(duì)模式，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作及互聯(lián)網(wǎng)推送優(yōu)勢，主動(dòng)識(shí)別腦卒中出院患者，由社區(qū)醫(yī)師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開展針對(duì)性的隨訪及健康管理。在門診接診時(shí)對(duì)于白蛋白、血紅蛋白偏低的卒中老年女性患者，需引起警惕，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，制定全面、準(zhǔn)確的干預(yù)方案，這對(duì)于跌倒的發(fā)生可起到有效預(yù)防作用，為社區(qū)老年卒中患者提供有效、連續(xù)、個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)。