二維超聲在產(chǎn)前胎兒胸腺發(fā)育評估中的應(yīng)用

楊 田，吉 翔，牛建梅，孔曉曉，呂明麗

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海市胚胎源性疾病重點實驗室 上海市臨床重點?？平ㄔO(shè)項目-“強主體”婦產(chǎn)科，上海 200030；2.上海交通大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，上海 200240）

胸腺是一個淋巴上皮器官，其位于前上縱隔、心臟大血管前方、左右肺之間，提供了T 淋巴細(xì)胞分化和選擇的場所，對于胎兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育相當(dāng)重要[1]。胸腺發(fā)育不全或不良與胎兒多種疾病有關(guān)，例如在DiGeorge 綜合征、軟骨發(fā)育不全、支氣管肺發(fā)育不良、嚴(yán)重免疫缺陷、宮內(nèi)生長受限、絨毛膜羊膜炎等患兒中均可發(fā)生[2]。目前在產(chǎn)前超聲檢查中對胸腺的關(guān)注度比較低，尚無統(tǒng)一公認(rèn)的正常胎兒胸腺參數(shù)。部分醫(yī)師缺乏對胎兒胸腺的認(rèn)識，甚至誤將胎兒胸腺當(dāng)作腫物。甲狀腺功能減退（甲減）孕婦存在不良妊娠及不良新生兒結(jié)局的風(fēng)險，目前尚少見報道此部分孕婦胎兒胸腺的發(fā)育情況。

超聲檢查胎兒胸腺具有便捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，有助于在產(chǎn)前了解胸腺發(fā)育狀況，并協(xié)助診斷相關(guān)疾病及制定相關(guān)的產(chǎn)前治療措施。

資料與方法

一、一般資料

1.健康組:選取2018 年1 月至2021 年1 月來本院行產(chǎn)前超聲檢查的孕18～40 周健康孕婦311 名納入健康組，年齡為22～43 歲，平均年齡為32 歲。健康組納入標(biāo)準(zhǔn)為符合以下所有條件。①孕婦體健，無高血壓、糖尿病、甲減病史；②超聲測量胎兒大小符合孕齡；③單胎妊娠；④胎兒中孕期大排畸篩查無異常，出生后亦無外觀異常，Apgar 評分10 分，體重范圍2 500～4 000 kg。

2.優(yōu)甲樂組:選取31 例同期因甲減服用優(yōu)甲樂治療的孕婦納入優(yōu)甲樂組，其中孕28 周者14 例，孕34 周者17 例，年齡為22～43 歲，平均年齡為31 歲，優(yōu)甲樂最小服用劑量25 μg，最大服用劑量100 μg。納入標(biāo)準(zhǔn)為，①孕婦甲減（促甲狀腺激素孕早期＞2.5 mlU/L，孕中晚期＞3.0 mlU/L；游離甲狀腺素＜9 pmol/L），于內(nèi)科定期監(jiān)測隨訪甲狀腺功能，適時調(diào)整優(yōu)甲樂用量以保證甲狀腺功能在相應(yīng)孕周的正常范圍內(nèi)。其余納入標(biāo)準(zhǔn)同母體健康組。

二、方法

1.儀器及檢測:應(yīng)用三星UGEOWS80A 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～6 MHz，對孕18～40 周胎兒結(jié)構(gòu)及大小進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，當(dāng)胎兒脊椎朝后或側(cè)后方（即位于3～9 點位）時，胎兒胸腺顯示清晰，此時在三血管切面測量胎兒胸腺的前后徑（antero-posterior diameter,APD）、最大橫徑（maximum transverse diameter，MTD）、周 長（thymic circumference，TC）、最大橫截面積（maximum transverse area,MTA）。APD 即胸骨后緣至主動脈前緣的距離；MTD為三血管切面上與胸骨和椎體連線垂直的胸腺最大橫徑；TC、MTA 為在三血管切面上清晰顯示胸腺后，用軌跡球描記胸腺邊緣得到周長及面積。每個數(shù)據(jù)重復(fù)測量3 次，取平均值。

2.統(tǒng)計學(xué)處理:結(jié)果使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。獲得孕18～40 周胎兒胸腺APD、MTD、TC、MTA 值；應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析，獲得各參數(shù)與孕周間的相關(guān)性；應(yīng)用t 檢驗比較優(yōu)甲樂組與健康組間胎兒胸腺各參數(shù)有無差異。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、健康孕婦組胎兒胸腺測量指標(biāo)

1.健康組胎兒胸腺超聲表現(xiàn):回聲隨孕周的增加而逐漸減低，孕22 周左右，胎兒胸腺回聲表現(xiàn)為等回聲，與雙側(cè)肺回聲接近；三血管平面胎兒胸腺形態(tài)呈欠規(guī)則“四邊形”（見圖1）。

圖1 胎兒胸腺二維超聲影像

2.健康組胎兒胸腺發(fā)育參數(shù):隨孕周增加而增大（見圖2），各參數(shù)測量值見表1。分析各參數(shù)與孕周間的相關(guān)性，提示APD、MTD、TC、MTA 與孕周成線性相關(guān)，Pearson 相關(guān)系數(shù)r 分別為0.867、0.909、0.866、0.828（見表2），得出線性回歸方程APD=-0.387+0.054×孕周、MTD=-0.395+0.113×孕周、TC=-1.002+0.329×孕周、MTA=-3.899+0.258×孕周（見表3）。

表1 健康組胎兒胸腺二維超聲各參數(shù)測量結(jié)果（±s）

表1 健康組胎兒胸腺二維超聲各參數(shù)測量結(jié)果（±s）

表2 健康組胎兒胸腺各測量參數(shù)與孕周的Pearson 相關(guān)性系數(shù)

表3 健康組胎兒胸腺各參數(shù)線性回歸方程

圖2 胎兒胸腺各參數(shù)隨孕周增加而增大

3.優(yōu)甲樂組胎兒胸腺參數(shù):孕28 周APD、MTD、TC、MTA 分別為 （1.14±0.18） cm、（2.95±0.32） cm、（8.98±1.04） cm、（3.28±0.59） cm；孕34 周APD、MTD、TC、MTA 分別為（1.51±0.14）cm、（3.42±0.16）cm、（9.58±0.87） cm、（4.79±1.04） cm。各參數(shù)與相應(yīng)孕周健康組行兩獨立樣本t 檢驗，2 組間各參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

一、胎兒胸腺的生理發(fā)育及其重要意義

胸腺始于第三、四鰓囊，主要來源于外胚層和中胚層，位于前縱隔，是一個淋巴上皮器官，胸腺發(fā)育至青春期后開始退化。胸腺發(fā)育始于孕6 周，孕10 周時淋巴細(xì)胞從胚胎肝和骨髓遷移到胸腺上皮細(xì)胞間隙，孕12 周胸腺降入前縱膈并由包膜包裹，形成分葉狀器官，孕14～16 周皮髓質(zhì)分化完成，其皮質(zhì)含有大量淋巴細(xì)胞，對于免疫系統(tǒng)的發(fā)育相當(dāng)重要，同時也與母體及胎兒的多種疾病有關(guān)，如染色體22q11.2 微小缺失相關(guān)各種綜合征（心臟畸形、面部異常、胸腺發(fā)育不良或無胸腺、腭裂和低鈣血癥、智力發(fā)育遲緩、免疫缺陷等疾?。3-4]、21 三體或18 三體[3]、胎兒宮內(nèi)生長受限[4]、先兆子癇[5]等。

胎兒胸腺對嚴(yán)重感染、外傷及營養(yǎng)不良等十分敏感。研究表明，當(dāng)發(fā)生宮內(nèi)感染，尤其是合并絨毛膜羊膜炎時，胸腺的細(xì)胞群組成及結(jié)構(gòu)將發(fā)生改變，胸腺會退化和減小[6-8]，因此在產(chǎn)前采用超聲檢查胎兒胸腺有重要意義。

二、產(chǎn)前二維超聲檢查可以清晰顯示胎兒胸腺，觀測其回聲、形態(tài)及大小

胸腺位于三血管、雙側(cè)肺與胸骨之間，呈一回聲均勻、形態(tài)欠規(guī)則“四邊形”結(jié)構(gòu)。超聲掃查主要以“三血管”及“三血管氣管”為基本切面[9-10]，聲束與胸腺兩側(cè)邊界盡量垂直，此時邊界顯示最為清晰[11-12]。隨著胎兒孕齡的增加胎兒胸腺逐步生長[13]，各參數(shù)隨孕周的增加而增加，且與孕周成線性相關(guān)，本研究總結(jié)了胎兒胸腺發(fā)育的線性回歸方程，可供孕周檢查檢測胸腺發(fā)育參考，這其中MTD 與孕周的相關(guān)系數(shù)較其他二維參數(shù)稍高，這可能與胸腺左右側(cè)邊緣較前后側(cè)邊緣顯示更清晰有關(guān)。本研究中胎兒胸腺主要在“三血管”切面上觀察，“三血管”從左向右依次為肺動脈、主動脈及上腔靜脈，通常在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面探頭稍向頭側(cè)移動即可顯示，證實二維超聲檢查胎兒胸腺可靠且便捷。

三、甲減對妊娠及胎兒胸腺的影響

多項研究報道了甲減會增加不良妊娠及不良新生兒結(jié)局的風(fēng)險，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、子癇前期、胎盤早剝、胎膜早破、宮內(nèi)生長受限、低出生體重、胎齡小、Apgar 評分低，新生兒死亡。本研究中收集甲減服用優(yōu)甲樂治療的孕婦共31 例，其中孕28 周14 例，孕34 周17 例，各參數(shù)與同期健康組比較胎兒胸腺大小無明顯差異。本研究中甲減服用優(yōu)甲樂治療組的病例數(shù)較少，統(tǒng)計分析結(jié)果僅供參考，有待大樣本量的研究以減輕孕婦的焦慮情緒。

產(chǎn)前測量胸腺大小以評估胎兒胸腺發(fā)育是臨床產(chǎn)科需要解決的問題，二維超聲檢測具有簡便易行、費用低、無創(chuàng)性等優(yōu)點，是在產(chǎn)前檢查胎兒胸腺發(fā)育情況的好方法。