磁共振對(duì)超聲陰性而乳腺X 線檢出BI-RADS 4 類以上鈣化灶的診斷價(jià)值分析

朱乃懿，姜奕歆，柴 麗，柴維敏

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科，上海 200025）

可疑形態(tài)鈣化灶是乳腺疾病在乳腺X 線攝影（mammography,MG）中常見的征象之一。乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng) （breast imaging-reporting and data system,BI-RADS） 4 類以上的可疑形態(tài)鈣化灶可發(fā)生在各種良惡性乳腺疾病中，而可疑形態(tài)鈣化灶可能是無(wú)腫塊、無(wú)臨床癥狀的早期乳腺癌的主要、甚至唯一征象[1-2]。MG 檢查對(duì)鈣化灶十分靈敏，可檢出直徑≥50 μm 的微小鈣化灶[3]。美國(guó)放射學(xué)會(huì)的BIRADS 將MG 影像學(xué)表現(xiàn)分為0～6 類，分類越高，病灶為惡性的風(fēng)險(xiǎn)性越高。對(duì)于BI-RADS 4 類及以上的可疑形態(tài)鈣化灶，BI-RADS 指南推薦做X 線引導(dǎo)下立體定位活檢或鉤針定位切除活檢。但由于活檢為有創(chuàng)性檢查，會(huì)給患者帶來(lái)較大的生理和心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于可疑形態(tài)的乳腺鈣化灶，手術(shù)及活檢的陽(yáng)性率很低，多數(shù)病灶的病理結(jié)果為良性。既往研究顯示，可疑乳微鈣化灶的活檢陽(yáng)性率為10%～40%[2]。超聲（ultrasound，US）檢查對(duì)于不伴腫塊的可疑形態(tài)鈣化灶的診斷價(jià)值有限。

乳腺M(fèi)RI 檢查相較MG 具有較高的軟組織分辨率，可進(jìn)行多層面、多參數(shù)及多序列成像。雖不能直接顯示鈣化灶，但可顯示鈣化灶對(duì)應(yīng)區(qū)域軟組織病變的形態(tài)、分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)特征，對(duì)于MG 診斷困難的病灶，以往使用US 檢查作為MG 診斷的補(bǔ)充，但遇到US 陰性的病變，則MRI 檢查可為病灶的檢出和定性診斷提供更為豐富的信息，大大提高了惡性病灶的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。因此，本研究旨在分析US 陰性、MG 檢出的BI-RADS 4 類以上可疑形態(tài)鈣化灶的MRI 表現(xiàn)，探討MRI 及MRI 聯(lián)合MG 檢查對(duì)于可疑形態(tài)乳腺鈣化灶的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、資料

本研究為回顧性研究，選取2020 年1 月至12 月在本院行乳腺鈣化灶立體定位活檢或鉤針定位活檢的126 個(gè)可疑形態(tài)乳腺鈣化灶?；颊咂骄挲g為（52.4±5.4）歲，均行MRI 檢查。所有病灶均為MG BI-RADS 4 類以上，US 陰性定義為US 檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯病灶或鈣化，或US 檢查診斷為BI-RADS 3類及以下的病灶。同時(shí)排除在行MRI 檢查前6 個(gè)月內(nèi)行乳腺穿刺或手術(shù)而病灶已經(jīng)病理檢查確診的患者。

二、檢查

MG使用Hologic Selenia Dimensions、Siemens Mammomat Inspiration 6118 全野數(shù)字化乳腺機(jī)，常規(guī)行雙側(cè)乳腺頭尾位（CC 位）及內(nèi)外側(cè)斜位（MLO位） 攝片。MRI 的掃描設(shè)備是德國(guó)Siemens Aera 1.5T 超導(dǎo)型磁共振，采用4 通道乳腺專用相控陣線圈，均為橫軸位掃描。患者采取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于乳腺線圈內(nèi)。掃描范圍從腋窩至雙側(cè)乳房下界。掃描序列為脂肪抑制T2W[快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 （turbo inversion recovery magnitude，TIRM）]；雙b 值DWI （RS-EPI，50、800 s/mm2）；T1 加權(quán)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（平掃一期+增強(qiáng)四期90 s×4）。

1.TIRM:采用TIRM，TR/TE=5 240/62 ms，層厚4 mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）340×340 mm。

2.雙b 值擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging,DWI）參數(shù):TR/TE=9 500/72 ms，層厚4 mm，F(xiàn)OV 384 mm×384 mm，b 值選擇50、800 s/mm2；激勵(lì)次數(shù)為1 和3，掃描共計(jì)193 s。

3.T1 加權(quán)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描:TR/TE=4.58 ms/1.89 ms，層厚1.5 mm，F(xiàn)OV 360×360 mm。本研究每個(gè)病例共掃描5 個(gè)時(shí)相（1 期平掃和4 期增強(qiáng)掃描），每個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間為90 s，第1 序列進(jìn)行平掃后，靜脈注射對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺，流速為2.0 mL/s 的速度進(jìn)行注射，其后以同樣速率注入15 mL 生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）沖洗管腔內(nèi)殘留的對(duì)比劑。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)束后，將數(shù)據(jù)傳送至Siemens Aera 1.5T 后處理工作站，使用mean curve 軟件，選取T1W 平掃和T1W 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)5 期圖像，選取病灶強(qiáng)化最顯著區(qū)并避開纖維腺體組織、導(dǎo)管及血管勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），獲得時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-signal intensity curve,TIC）。

可疑形態(tài)鈣化灶定位活檢方式包括乳腺X 線引導(dǎo)下鉤針定位切除活檢和乳腺X 線引導(dǎo)下真空輔助旋切活檢。

三、MG 和MRI 圖像分析

所有MG 圖像分析均在高分辨率醫(yī)用顯示器上進(jìn)行。依據(jù)美國(guó)2013 版MG BI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)，分析鈣化灶的形態(tài)、分布情況。所有MRI 圖像的數(shù)據(jù)測(cè)量及后處理均在Siemens Aera 1.5T 工作站上完成。依據(jù)美國(guó)2013 版MRI BI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)，將病變分為腫塊強(qiáng)化和非腫塊強(qiáng)化2 類；選取ROI，測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）值；選取ROI，分析TIC（分為上升型、平臺(tái)型、流出型3 型）。參考MG 鈣化病變的位置，評(píng)價(jià)MRI 對(duì)應(yīng)區(qū)域的表現(xiàn)。所有鈣化灶形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及MRI 強(qiáng)化特點(diǎn)由2 名乳腺影像工作年限10 年以上的影像科醫(yī)師判定結(jié)果，若意見不同則通過(guò)討論達(dá)成共識(shí)。MRI 呈無(wú)強(qiáng)化、點(diǎn)灶性強(qiáng)化、背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化定義為無(wú)異常強(qiáng)化，而其余強(qiáng)化方式則為異常強(qiáng)化。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，作χ2檢驗(yàn)、Fisher 確切概率分析、耶茨連續(xù)性修正。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 認(rèn)為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、組織病理學(xué)結(jié)果

126 個(gè)乳腺病灶中，良性鈣化灶100 個(gè)（79.37%），包括腺病64 個(gè)，纖維腺瘤形成19 個(gè)，導(dǎo)管上皮普通型增生1 個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10 個(gè)，導(dǎo)管擴(kuò)張及囊腫形成9 個(gè)，硬化性腺病5 個(gè)，導(dǎo)管上皮不典型增生1 例，放射瘢痕2 例，其中部分病例為腺病合并纖維腺瘤或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管擴(kuò)張。惡性鈣化灶26 個(gè)（20.63%），包括導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ,DCIS）23 個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌3 個(gè)。

二、影像學(xué)表現(xiàn)

MG 和MRI 檢查的BI-RADS 分類均與乳腺鈣化灶的良、惡性相關(guān)（見表1、2）。在MG 檢查中，隨著分類級(jí)別的提高，病灶的陽(yáng)性率也逐步提高。BIRADS 4A、4B 類患者中，惡性鈣化灶僅占18.49%，而4C 類及以上患者中惡性鈣化灶所占比例達(dá)57.14%。MRI 檢查中BI-RADS 2～3 類，惡性比例為3.08%；BI-RADS 4 類及以上，惡性比例達(dá)39.34%。

表1 良、惡性鈣化灶MG 的BI-RADS 分類比較[n（%）]

表2 良、惡性鈣化灶乳腺M(fèi)RI 的BI-RADS分類比較[n（%）]

乳腺良、惡性鈣化灶的MG 形態(tài)表現(xiàn)不同（見表3），良性鈣化灶以模糊無(wú)定形鈣化為主，占68.00%（68/100），其次為粗糙不均質(zhì)鈣化[30.00%（30/100）]及細(xì)小多形性鈣化[2.00%（2/100）]。惡性鈣化灶則以粗糙不均質(zhì)鈣化[53.85%（14/26）]為主，其次為模糊無(wú)定形鈣化[30.77%（8/26）]，隨后為細(xì)小多形性鈣化 [7.69%（2/26）]、線狀分支狀鈣化[7.69%（2/26）]。良、惡性鈣化灶均以集群樣分布多見（見表3），良性鈣化中集群樣分布鈣化占89.00%（89/100），惡性鈣化中集群樣分布鈣化占65.38%（17/26）。良、惡性鈣化灶的伴隨征象表現(xiàn)不同（見表3），良性鈣化灶在MG 圖像上多僅表現(xiàn)為鈣化灶95.00%（95/100）,僅5.00%（5/100）表現(xiàn)為鈣化伴腫塊、不對(duì)稱或結(jié)構(gòu)扭曲，而19.23%（5/26）的惡性鈣化灶表現(xiàn)為鈣化伴腫塊、不對(duì)稱及結(jié)構(gòu)扭曲。

表3 良、惡性鈣化性病變的MG 表現(xiàn)比較

乳腺良、惡性鈣化灶MRI 表現(xiàn)不同（見表4）。良性鈣化灶以無(wú)異常強(qiáng)化表現(xiàn)為主，占67.00%（67/100）；惡性鈣化灶在MRI 圖像上均可見異常強(qiáng)化，以腫塊強(qiáng)化表現(xiàn)為主，占61.54%（16/26）。良、惡性鈣化灶在MRI 圖像上強(qiáng)化方式不同（見表4）。良性鈣化灶強(qiáng)化的TIC 以上升型為主 （63.6%，21/33），良性鈣化灶中TIC 呈上升型的百分比多于惡性鈣化灶 （惡性11.54%）（P＜0.001）；惡性鈣化強(qiáng)化的TIC 以流出型為主（73.08%，19/26），惡性鈣化灶中TIC 呈流出型的百分比多于良性鈣化灶（P＜0.001）。

表4 良、惡性鈣化灶乳腺M(fèi)RI 表現(xiàn)的比較[n（%）]

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MG 以≥BI-RADS 4C類、MRI 以≥BI-RADS 4 類評(píng)估為惡性，計(jì)算MG、MG+MRI 檢查對(duì)于乳腺鈣化病灶良惡性診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值（見表5）。對(duì)于US 陰性的乳腺良、惡性鈣化灶，乳腺M(fèi)G 聯(lián)合MRI 檢查的靈敏度優(yōu)于MG（P＜0.001），乳腺M(fèi)G 聯(lián)合MRI 檢查診斷惡性病灶的準(zhǔn)確率優(yōu)于MG（P＜0.001），乳腺M(fèi)G 聯(lián)合MRI 檢查的陰性預(yù)測(cè)值優(yōu)于MG（P＜0.001）。

表5 2 種影像學(xué)方法診斷價(jià)值比較[n（%）]

討 論

乳腺良、惡性病變均可發(fā)生鈣化，根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)BI-RADS 標(biāo)準(zhǔn)，乳腺鈣化灶分為典型良性鈣化、可疑形態(tài)鈣化。MG 對(duì)鈣化較敏感，可顯示鈣化灶的形態(tài)、分布等細(xì)節(jié)信息，因此MG 是評(píng)估乳腺鈣化灶最佳的檢查方法。US 無(wú)電離輻射、耐受性良好，無(wú)需靜脈注射對(duì)比劑，方便引導(dǎo)穿刺活檢[4]。US 對(duì)于伴有腫塊的乳腺鈣化灶診斷較準(zhǔn)確，對(duì)于不伴腫塊的單純?nèi)橄兮}化灶的診斷價(jià)值有限[5]。MRI 檢查軟組織分辨率較高，雖然不能直接顯示鈣化灶，但可以通過(guò)顯示鈣化灶所在區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)特征，提供良、惡性鈣化灶周圍微血管生成的信息。既往研究顯示，MG 檢出的可疑乳腺惡性鈣化的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為23.0%～32.6%，而US 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為8.8%～8.9%[5-7]，MRI 檢查對(duì)于可疑形態(tài)乳腺鈣化灶的診斷價(jià)值，尤其是US 陰性的可疑形態(tài)乳腺鈣化灶，既往研究較少。

一、MG 上乳腺良惡性鈣化的表現(xiàn)差異及MG的診斷效能

由于本研究入組標(biāo)準(zhǔn)為US 陰性的可疑形態(tài)鈣化，即US 未發(fā)現(xiàn)病灶，或僅為BI-RADS 3 類及以下病灶，故本研究入組病例的典型惡性征象較少，鈣化灶集中于BI-RADS 4A、4B 類 （119/126 例），BI-RADS 4C 類的鈣化灶比較少（7/126 例）。

圖1 左乳高級(jí)別導(dǎo)管原位癌伴少量經(jīng)典型小葉原位癌及粉刺樣壞死

本研究結(jié)果顯示，可疑形態(tài)乳腺鈣化灶活檢的陽(yáng)性率僅為20.6%，與既往的研究報(bào)道[2]結(jié)果（10%～40%）相仿?？梢?，在活檢前明確病灶性質(zhì)以減少不必要的穿刺活檢十分重要。本研究中，乳腺良、惡性鈣化灶的形態(tài)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），良性鈣化灶以模糊無(wú)定形鈣化為主，惡性鈣化灶以粗糙不均質(zhì)鈣化為主。本研究中，模糊無(wú)定形鈣化灶的惡性率為10.5%（8/76）。Uematsu 等[8]的研究結(jié)果顯示，25%的模糊無(wú)定形鈣化灶結(jié)果為惡性。本研究8 例惡性模糊無(wú)定形鈣化灶行MRI 檢查，MRI檢出了8 例。因此，對(duì)于模糊無(wú)定形鈣化灶，其惡性概率不超過(guò)10%，在MRI 同時(shí)表現(xiàn)為陰性的情況下，可考慮暫不予活檢、短期隨訪。本研究顯示，粗糙不均質(zhì)鈣化的表現(xiàn)對(duì)于良、惡性乳腺病灶的鑒別無(wú)意義（P=0.073）。有研究[2]報(bào)道，這種形態(tài)的鈣化可出現(xiàn)在乳腺惡性病變中，亦可出現(xiàn)在纖維腺瘤以及外傷、手術(shù)、放療造成缺血壞死等良性乳腺病變中。本研究的14 例粗糙不均質(zhì)惡性鈣化灶中，12 例經(jīng)MRI 檢查診斷為惡性。因此，對(duì)于粗糙不均質(zhì)鈣化灶的診斷更依賴于MRI 檢查。細(xì)小多形性及線狀分支狀鈣化多出現(xiàn)在惡性病灶中。本研究結(jié)果顯示，線狀分支狀鈣化灶在乳腺惡性病灶中的百分比高于良性病灶（P＜0.001），而細(xì)小多形性鈣化灶在良性及惡性組中均為2 例，這可能由于本研究入組病例數(shù)量少有關(guān)。Uematsu 等[8]的研究結(jié)果顯示，乳腺細(xì)小多形性鈣化灶中64%為惡性，線狀分支狀鈣化灶中92%為惡性。本研究中，50.00%（2/4）的乳腺細(xì)小多形性鈣化灶和100%（2/2） 的線狀分支狀鈣化灶為惡性，前者惡性比例略低于文獻(xiàn)，后者數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)大致相仿。對(duì)這2 種形態(tài)的乳腺鈣化病灶，應(yīng)積極行活檢。Uematsu 等[8]的研究結(jié)果顯示，乳腺鈣化灶中，28%的集群樣分布鈣化灶、40%的段樣分布鈣化灶、67%的線樣分布鈣化灶為惡性。但本研究結(jié)果顯示，良、惡性乳腺鈣化灶的分布方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），均以集群樣鈣化分布為主，這可能與本研究入組標(biāo)準(zhǔn)為US 陰性鈣化灶有關(guān)，本研究入組病例大多為MG BI-RADS 4A-4B 類的鈣化，這也是本研究的局限性之一。本研究中95.00%的良性乳腺鈣化灶表現(xiàn)為單純鈣化，19.23%的惡性鈣化病灶則有伴隨征象 （P＜0.001），如局部可伴結(jié)構(gòu)扭曲、不對(duì)稱及腫塊。但這些病灶在US 檢查中尚未發(fā)現(xiàn)腫塊性病變，其病理基礎(chǔ)可能是早期惡性腫瘤周圍正常組織的反應(yīng)性增生，使脂肪和正常乳腺實(shí)質(zhì)間的界面發(fā)生扭曲、紊亂，為惡性病變?cè)缙谡飨笾籟9]。

二、MRI 圖像上良惡性乳腺鈣化灶的表現(xiàn)差異及診斷效能

良性乳腺鈣化灶的MRI 表現(xiàn)一般為血供不豐富，無(wú)異常強(qiáng)化。本研究中BI-RADS 4 類及以上的US 陰性的可疑形態(tài)乳腺鈣化灶，在MRI 圖像上多表現(xiàn)為無(wú)異常強(qiáng)化（53.17%，67/126），點(diǎn)灶性強(qiáng)化、背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化亦歸入無(wú)異常強(qiáng)化。文獻(xiàn)報(bào)道，良性乳腺鈣化灶在DCE-MRI 上多表現(xiàn)為無(wú)異常強(qiáng)化或輕度異常強(qiáng)化，以上升型多見；而惡性鈣化灶在DCE-MRI 上表現(xiàn)為鈣化灶對(duì)應(yīng)區(qū)域的早期強(qiáng)化，以平臺(tái)型和流出型曲線多見[10-13]。本研究中惡性乳腺鈣化灶38.46%（10/26） 表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化，64.54%（16/26）表現(xiàn)為腫塊強(qiáng)化。Tozaki 等[14]對(duì)61 例MRI 表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化的病灶進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成簇小環(huán)樣強(qiáng)化在惡性病灶中的百分比為63%，而在良性病灶中的百分比僅為4%。因此，成簇小環(huán)狀強(qiáng)化是鑒別良、惡性鈣化灶的重要征象。

三、MG 聯(lián)合MRI 的診斷價(jià)值

本研究顯示，對(duì)于US 陰性的可疑形態(tài)乳腺鈣化灶，MG 聯(lián)合MRI 的診斷靈敏度高于MG（92.3%比15.4%）。既往研究認(rèn)為，MRI 檢查對(duì)于乳腺癌的靈敏度高于MG，無(wú)論病灶是否含有鈣化[15]。本研究中乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌占惡性鈣化灶的88.46%（23/26），Kuhl 等[13]、Yu 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，MRI 對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌的診斷靈敏度明顯高于MG。本研究中兩者的診斷特異度相當(dāng)，MG 為97.4%，MG 聯(lián)合MRI 為98.3%。而文獻(xiàn)也認(rèn)為，MRI 的診斷特異度結(jié)果變化較大[8,23]。MG 聯(lián)合MRI 鑒別良、惡性乳腺鈣化灶的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于MG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

然而，本研究還有以下不足之處。本研究的入組標(biāo)準(zhǔn)為US 陰性的病例，此類病例的MG 及MRI檢查結(jié)果大多為BI-RADS 4A、4B 類，較少有BIRADS 4C 類，因此納入的陽(yáng)性病例數(shù)較少，客觀造成了統(tǒng)計(jì)分析上的偏倚。

本研究結(jié)果表明，①對(duì)于US 陰性的可疑形態(tài)乳腺鈣化灶，MG 圖像上表現(xiàn)為模糊無(wú)定形鈣化，而MRI 圖像上無(wú)異常強(qiáng)化的病灶，良性可能性較大；MG 圖像上表現(xiàn)為細(xì)小多形性、分支線狀鈣化，而MRI 圖像上腫塊強(qiáng)化、TIC 呈流出型的病灶，惡性可能性大。②MG 聯(lián)合MRI 檢查對(duì)于US 陰性的可疑形態(tài)乳腺鈣化灶具有更高的診斷靈敏度、準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測(cè)值，可以提高診斷效能，以減少不必要的穿刺活檢。