枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除手術中的面神經(jīng)保護策略

許志勤

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100730

聽神經(jīng)瘤是主要起源于內(nèi)聽道前庭神經(jīng)鞘膜Schwann細胞的良性腫瘤，又稱前庭神經(jīng)鞘瘤，占顱內(nèi)腫瘤的6%～9%，占橋腦小腦角腫瘤的80%～90%[1]。聽神經(jīng)瘤可按照單發(fā)或多發(fā)、腫瘤侵襲范圍、影像學、組織病理學等方法進行分型或分級，臨床常用的是Koos分級[2]和2001年日本聽神經(jīng)瘤多學科共識會議提出的分級方法[3]。其治療選擇包括顯微外科手術[1,4-6]、立體定向放射治療[7-8]、隨訪觀察[9]等多種手段，處理策略傾向于個體化和多學科協(xié)作。

聽神經(jīng)瘤手術的常用入路包括枕下乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳囊入路、顱中窩入路等[1]。國內(nèi)外絕大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生均首選經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤[4-6,10]，該手術入路經(jīng)乙狀竇后緣、橫竇下緣進入橋腦小腦角，幾乎適用于任意大小和生長方式的聽神經(jīng)瘤，其優(yōu)勢是手術路徑短、暴露腫瘤所需時間相對較短，并可保留聽力、處理腫瘤與腦干的粘連。乙狀竇后入路的手術體位可以采用半坐位和側俯臥位[11]，歐洲神經(jīng)外科醫(yī)生大多習慣于采用半坐位[5-6]，北美、日本和國內(nèi)的大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生習慣于采用側俯臥位[1,4,12-13]。

聽神經(jīng)瘤的臨床治療已從單純切除腫瘤、降低病死率和致殘率逐漸向神經(jīng)功能保留、提高生命質量等方向發(fā)展，最大限度切除腫瘤的同時保護患者的面神經(jīng)功能成為重要目標之一。本文將對乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤手術中的面神經(jīng)保護策略進行概述。

1 面神經(jīng)功能評估

面神經(jīng)功能檢查包括肌電學檢查和非肌電學檢查[1,12]?？刹捎枚喾N分級系統(tǒng)或量表對術前和術后的面神經(jīng)功能加以評估。目前通常采用House-Backmann(HB)面神經(jīng)功能分級系統(tǒng)[3]對面神經(jīng)功能進行評估，該分級系統(tǒng)將面神經(jīng)功能分為6級，其中Ⅰ～Ⅱ級為佳，Ⅲ級為中等，Ⅳ～Ⅵ級為差。

2 面神經(jīng)的走行方式

2.1 在橋腦小腦角池內(nèi)的走行方式

在橋腦小腦角池內(nèi)，面神經(jīng)由橋腦的腹外側端發(fā)出，朝向位于喙外側方向的內(nèi)聽道口走行并同時輕微旋轉(右側面神經(jīng)以順時針方向旋轉，左側面神經(jīng)以逆時針方向旋轉)。聽神經(jīng)在面神經(jīng)的神經(jīng)根出腦干區(qū)的背側自橋腦發(fā)出并與面神經(jīng)并行。由于聽神經(jīng)瘤常常起源于前庭神經(jīng)，故面神經(jīng)通常在腫瘤的腹側朝向內(nèi)聽道口走行，但隨著腫瘤體積的增大以及腫瘤生長方式等諸多因素的影響，面神經(jīng)往往被腫瘤擠壓至各個方向。其他常見的面神經(jīng)走行方式依次分別為腫瘤喙內(nèi)側和腫瘤尾側，極少數(shù)情況下為腫瘤背側[12,14]。因此在聽神經(jīng)瘤手術中，術者應時刻牢記面神經(jīng)各種走行方式的可能性，在電凝燒灼腫瘤包膜之前，務必先行面神經(jīng)監(jiān)測電極刺激以確認該處無面神經(jīng)纖維走行。

2.2 在內(nèi)聽道內(nèi)的走行方式

面神經(jīng)在內(nèi)聽道內(nèi)的走行通常相對恒定地位于內(nèi)聽道喙腹側，但由于腫瘤擠壓程度不同，其走行方式略有變異。面神經(jīng)可以緊貼附于內(nèi)聽道喙側壁走行，亦可貼附于內(nèi)聽道腹側壁稍呈斜向走行。在內(nèi)聽道底部，絕大多數(shù)情況下腫瘤與面神經(jīng)的粘連并不十分緊密，故而可較為順利地分離腫瘤包膜與面神經(jīng)。面神經(jīng)在內(nèi)聽道口附近常呈不同程度的扇形擴張，且面、聽神經(jīng)與腫瘤粘連最緊密處也常常在內(nèi)聽道口附近[12,14]。

3 內(nèi)聽道后壁骨質的磨除

為徹底切除腫瘤和保護面神經(jīng)，術中需對內(nèi)聽道后壁骨質進行磨除。正常人內(nèi)聽道長6～10 mm，平均7.9 mm。聽神經(jīng)瘤患者因骨質侵蝕，內(nèi)聽道長度多變。巖骨后表面距離內(nèi)聽道6～9.5 mm，平均7.7 mm。乙狀竇后入路時，在保留后半規(guī)管的情況下磨除內(nèi)聽道后壁，距離內(nèi)聽道底應≥2 mm[15]，內(nèi)淋巴囊和導管是磨除內(nèi)聽道后壁外側界最有用的解剖標志，內(nèi)耳道后壁磨除距離底部至少應保持2～3 mm[15]。內(nèi)鏡輔助可能有助于避免過多的內(nèi)聽道磨除和損傷半規(guī)管[16]。磨開內(nèi)聽道時先半環(huán)形切開內(nèi)聽道后側巖骨硬腦膜，然后在生理鹽水持續(xù)沖洗下用高速金剛砂磨鉆磨除內(nèi)聽道后壁骨質。首先用4～5 mm的磨鉆頭，接近內(nèi)聽道底時改用小的金剛砂磨鉆頭。在磨除內(nèi)聽道后壁之前了解頸靜脈球的位置非常重要，可以通過術前檢查顳骨薄層CT掃描了解頸靜脈球的位置。對于頸靜脈球高位患者，磨除內(nèi)聽道后壁時需避免損傷頸靜脈球，必要時可小心磨開內(nèi)聽道后壁暴露頸靜脈球，然后將頸靜脈球向下推，再繼續(xù)擴大內(nèi)聽道后壁的磨除范圍以更充分地暴露內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤。此外，必須注意避免磨開或損傷半規(guī)管及前庭，尤其是腫瘤向外側極度延伸時。磨除內(nèi)聽道后壁骨質時需不斷用直角顯微神經(jīng)勾探查評估距內(nèi)聽道底部的距離。若半規(guī)管已開放，需避免吸除外淋巴和內(nèi)淋巴，并迅速用筋膜和生物蛋白膠封閉破口[14,17]。

至于術中內(nèi)聽道后壁骨質磨除的先后順序，需根據(jù)腫瘤大小、生長方式以及術者的習慣來決定。對于小型、多局限于內(nèi)聽道、橋腦小腦角池生長不多的聽神經(jīng)瘤，可先磨內(nèi)聽道，將內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤切除，再向腦池方向進行，因為局限于內(nèi)聽道的腫瘤與神經(jīng)粘連相對較輕。對于大型聽神經(jīng)瘤，情況復雜得多，可先行腫瘤部分切除后再磨除內(nèi)聽道后壁骨質。

4 術中面神經(jīng)的保護

4.1 充分減壓

在乙狀竇后入路切除聽神經(jīng)瘤過程中的減壓包括降低顱內(nèi)壓力和腫瘤內(nèi)減壓兩個方面[6,10,12,17]。充分降低顱內(nèi)壓力是為了避免對小腦半球和腦干牽拉壓迫的基礎上充分暴露腫瘤?？梢酝ㄟ^體位控制、術前留置腰大池外引流、術中使用脫水藥物或過度換氣、充分釋放小腦延髓側池或枕大池腦脊液等常規(guī)方法使顱內(nèi)壓降低、小腦半球自然塌陷，從而在無牽拉或即使使用腦壓板也是最小牽拉力的情況下充分暴露和切除腫瘤。個別情況下，可能還需進行腦室外引流，乃至部分切除小腦半球以擴大手術操作空間，減少對小腦和腦干的壓迫。對于大型聽神經(jīng)瘤的切除來說，在上述減壓措施的基礎上還需進行充分的腫瘤內(nèi)減壓，使腫瘤包膜松弛或塌陷后才能更方便地游離腫瘤包膜和保護受腫瘤擠壓的神經(jīng)。腫瘤內(nèi)減壓需遵循核心減壓的原則，先松解腫瘤下極，分離后使小腦延髓池腦脊液能夠順利地流至術腔；然后進行上極減壓，使整個手術過程中腦脊液循環(huán)通暢，這樣，可保證整個手術中小腦松弛、低張力，然后自腫瘤核心進行充分、均勻的立體式減壓。超聲吸引器有助于方便和快速地進行腫瘤內(nèi)減壓。

4.2 仔細分離

分離的原則是從神經(jīng)上分離腫瘤，而非從腫瘤上分離神經(jīng)，要做到原位切除的效果，即讓神經(jīng)和腦干留在原位，從這些神經(jīng)和腦干等重要結構上把腫瘤逐漸分離下來，最大程度減少對面、聽神經(jīng)的牽拉，保留神經(jīng)血供、形態(tài)的完整性，將神經(jīng)的損傷可能降到最低。在腫瘤分離和切除的過程中，需盡量減少雙極電凝的使用，還需遵循神經(jīng)束膜下分離和雙向分離的理念[17-19]。對于面神經(jīng)和腫瘤粘連不緊密的病例，沿蛛網(wǎng)膜間隙分離即可。當腫瘤與扇形擴張的面神經(jīng)粘連較為緊密時，應遵循神經(jīng)束膜下分離或囊內(nèi)分離的操作原則，嚴格自前庭神經(jīng)鞘(束)膜下與少量前庭神經(jīng)纖維移行處作分離；并應分別從腦干端和內(nèi)聽道端作雙向分離，逐漸會師于內(nèi)聽道口附近面神經(jīng)與腫瘤粘連最緊密處，從而完整保留面、聽神經(jīng)，以確保面神經(jīng)得到良好的解剖保留以及功能保留[12]。

5 術中面神經(jīng)的監(jiān)護

面神經(jīng)監(jiān)護應貫穿于整個聽神經(jīng)瘤的暴露和切除過程[1,12,14]。術中面神經(jīng)監(jiān)測采用面神經(jīng)誘發(fā)肌電圖的方法，在術野內(nèi)對腦干發(fā)出的面神經(jīng)進行電刺激，借由埋置于面神經(jīng)所支配的眼輪匝肌及口輪匝肌內(nèi)的記錄電極記錄誘發(fā)肌電圖波形。監(jiān)測中可分為自由肌電反應和誘發(fā)肌電反應。通常認為，手術過程中面神經(jīng)監(jiān)測誘發(fā)肌電圖波形的波幅與術后患者面神經(jīng)功能水平具有相關性。一般而言，當監(jiān)測波形的波幅達到對照波形波幅的80%以上時，患者術后不會出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙或面神經(jīng)功能障礙程度不會較術前加重。當監(jiān)測波形的波幅為對照波形波幅的20%～80%時，患者術后的面神經(jīng)功能與術前相比較，以HB分級法評價時會有1個級別程度的加重；當監(jiān)測波形的波幅未達到對照波形波幅的20%時，則患者術后面神經(jīng)功能會有2個級別程度的加重，出現(xiàn)較為嚴重的面癱[12]。

由于肌電圖監(jiān)測存在“假陽性”缺陷，即使面神經(jīng)橫斷后刺激遠端仍有反應，在條件允許情況下應采用經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運動誘發(fā)電位(facial nerve motor evoked potential，F(xiàn)NMEP)聯(lián)合監(jiān)測技術。刺激電極置于面運動體表投射區(qū)或腦電圖國際10/20系統(tǒng)M1/M2、M3/M4等位置，記錄電極位置選擇口輪匝肌和頦肌。術中觀測FNMEP波幅和潛伏期，當運動誘發(fā)電位波幅下降≤50%時，術后可獲得較好的面神經(jīng)功能；若波幅下降>50%，可能預示術后不同程度的面癱[1]。

術中監(jiān)測面神經(jīng)誘發(fā)肌電圖主要目的：第一，明確操作的術野內(nèi)有無面神經(jīng)走行；第二，找到面神經(jīng)后明確是否可能因術中操作導致其出現(xiàn)功能障礙。需注意的是，術中面神經(jīng)誘發(fā)肌電圖監(jiān)測過程中應盡量避免使用肌松藥，其可干擾肌電監(jiān)測結果。

6 面神經(jīng)麻痹的處理

術中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)離斷時，可行面神經(jīng)重建[1]，方法主要包括：(1)面神經(jīng)端-端吻合：適用于面神經(jīng)近端完好、兩斷端存在且缺損長度較短者；(2)耳大神經(jīng)移植：適用于面神經(jīng)近端完好，兩斷端存在但缺損長度>5～10 mm者；(3)面-舌下神經(jīng)吻合：適用于面神經(jīng)近端無法確認者。

術后面神經(jīng)麻痹的處理[1]：(1)對于淚液分泌減少的患者可給予人工淚液、濕房眼鏡等眼部護理，睡眠時予眼膏保護，采用膠布縮短瞼裂或使用保護性角膜接觸鏡片等；(2)建議術后2周開始行面肌功能訓練，以延緩表情肌的萎縮，促進神經(jīng)功能恢復；(3)若患者面神經(jīng)功能為Ⅳ級，并在術后1年內(nèi)無明顯恢復，可考慮行面-舌下神經(jīng)吻合、舌下神經(jīng)轉位術、咬肌神經(jīng)-面神經(jīng)吻合等手術；(4)對于眼瞼閉合不全的患者，可采用局部神經(jīng)轉位手術、跨面神經(jīng)移植手術、下瞼退縮或外翻治療，以及上瞼Muller肌切除手術、金片植入手術等方式；(5)對于超過2年的晚期面癱患者，還可考慮行顳肌筋膜瓣修復術或行血管神經(jīng)化的游離肌肉移植。術后面神經(jīng)麻痹的處理較為復雜，不同醫(yī)療機構需結合實際情況選擇治療方式，必要時整形科醫(yī)生參與面神經(jīng)的修復。

7 枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除手術的面神經(jīng)保護效果

枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除手術的面神經(jīng)保護效果與腫瘤大小、生長方式、腫瘤質地、腫瘤切除程度，甚至術者的經(jīng)驗等均有一定關系。目前國內(nèi)外主要神經(jīng)外科中心報道術后面神經(jīng)解剖保留率為89.7%～98.4%，面神經(jīng)功能保留率為75%～95.4%[5,10,12,17-18,20-22]。

Huang等[10]報道了1167例聽神經(jīng)瘤乙狀竇后入路的手術效果，腫瘤全切除率為86.2%，面神經(jīng)解剖保留率為92.8%，功能保留率為82.0%。Breun等[5]報道了502例聽神經(jīng)瘤乙狀竇后入路的手術效果，腫瘤全切除率為96.4%，小型聽神經(jīng)瘤(T1和T2級)術后保留有用面神經(jīng)功能(HB Ⅰ～Ⅲ級)者占86%，大型聽神經(jīng)瘤(T3、T4級)術后保留有用面神經(jīng)功能者占77%。

Zanoletti等[18]綜合文獻報道，聽神經(jīng)瘤術后面神經(jīng)保護效果與腫瘤大小具有顯著相關性，亦與手術醫(yī)生的經(jīng)驗顯著相關。小型聽神經(jīng)瘤(<1.5 cm)，術后面神經(jīng)功能HB Ⅰ級和Ⅱ級可達94%～96%；1.5～2.5 cm的聽神經(jīng)瘤術后面神經(jīng)功能HB Ⅰ級和Ⅱ級者降至83%；2.5～3.5 cm的聽神經(jīng)瘤術后面神經(jīng)功能HB Ⅰ級和Ⅱ級者為70%；>3.5 cm的聽神經(jīng)瘤術后面神經(jīng)功能HB Ⅰ級和Ⅱ級者僅為50%。對于所有乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤者來說，面神經(jīng)解剖保留率為95.8%，但僅65%面神經(jīng)功能完好(HB Ⅰ級或Ⅱ級)，29.4%面神經(jīng)功能中等(HB Ⅲ級)，另有5.6%的患者面神經(jīng)功能為HB Ⅳ～Ⅵ級。

Mastronardi 等[20]報道26例囊性聽神經(jīng)瘤經(jīng)乙狀竇后入路手術患者，全切除或近全切除率61.5%，次全切除率34.6%。出院時患者面神經(jīng)功能HB分級Ⅰ級者占36%，Ⅱ級者38%，Ⅲ級者12%；術后隨診6個月～10年時，面神經(jīng)功能HB分級Ⅰ級者占72%，Ⅱ級者24%，Ⅲ級者2%。

8 小結

顯微外科手術是聽神經(jīng)瘤的主要治療方法，枕下乙狀竇后入路是最常用的手術入路，面神經(jīng)解剖及功能保護是聽神經(jīng)瘤手術的重要目標之一。準確評估面神經(jīng)功能、熟練掌握面神經(jīng)解剖結構且術中進行正確處理、術中應用神經(jīng)電生理監(jiān)測技術是面神經(jīng)保護的關鍵，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助可能有助于內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤的切除和面神經(jīng)保護。

利益沖突：無