側(cè)顱底外科的原則、技術(shù)與進展

高志強

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100730

顱底外科自20世紀60年代出現(xiàn)至20世紀80年代普及以來，主要目標(biāo)是徹底切除病變，將疾病復(fù)發(fā)率和死亡率降至最低。遵循側(cè)顱底外科的治療原則、掌握必要的手術(shù)技術(shù)是保證治療效果和患者生命安全的基本要求。伴隨著醫(yī)療水平的整體進步，側(cè)顱底外科體系變得更加系統(tǒng)和規(guī)范，并出現(xiàn)了醫(yī)工結(jié)合的新方向，展開了多學(xué)科協(xié)作的新局面。

1 側(cè)顱底外科的基本原則

側(cè)顱底腫瘤以良性腫瘤為主，約占65%～75%，主要包括多型性腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤等[1]。良性腫瘤常呈膨脹性生長，壓迫、包裹或侵蝕周圍組織，嚴重可影響顱神經(jīng)功能、壓迫腦干、導(dǎo)致死亡。手術(shù)徹底切除良性腫瘤可達到治愈疾病的目的[2]。側(cè)顱底常見的惡性腫瘤，包括腺樣囊性癌、未分化癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、黑色素瘤、鱗狀細胞癌等[3]，腫瘤易侵襲周圍組織，轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)或其他組織器官(如肺、骨組織)，手術(shù)切除輔以放化療是目前側(cè)顱底惡性腫瘤最主要的治療手段，可延長患者的生存期[4-5]。無論良性或惡性側(cè)顱底腫瘤，徹底切除均是主要的治療方法，也是側(cè)顱底外科最根本的目標(biāo)。

遵循側(cè)顱底外科的治療原則，是保證手術(shù)治療安全、達到治療同質(zhì)化的基本要素。側(cè)顱底外科的治療原則主要包括：(1)充分暴露：通過去除骨質(zhì)及軟組織達到暴露腫瘤邊緣的目的，保證腫瘤得到徹底切除；同時為操作預(yù)留足夠的空間，保證操作安全可靠。(2)充分開放或去除氣房、達到結(jié)構(gòu)的輪廓化：通氣引流是顳骨區(qū)別于人體其他骨骼的最大特點，在處理氣房時應(yīng)本著“充分開放”和“徹底去除”的原則，避免病變氣房殘留或死腔形成；對術(shù)區(qū)的“邊界結(jié)構(gòu)”，如中顱窩腦板、竇腦膜角、頸內(nèi)動脈等，進行輪廓化以保證氣房被完全去除。(3)主張“徹底切除腫瘤”，不推崇“減瘤術(shù)”：原因之一是腫瘤生長仍會引起癥狀；二是經(jīng)過前次手術(shù)后，術(shù)區(qū)瘢痕形成，結(jié)構(gòu)混亂，再次手術(shù)的難度大大增加，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險顯著升高，因此“減瘤手術(shù)”對患者并無益處。(4)術(shù)中任何決策均應(yīng)處理好“生命-病變-功能-外觀”的辯證關(guān)系：側(cè)顱底手術(shù)的特點是結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險高、易發(fā)生并發(fā)癥，在選擇保留或犧牲結(jié)構(gòu)和功能時，應(yīng)按照“保證患者生命安全、徹底切除病變、保留結(jié)構(gòu)功能、改善外觀”的重要性進行排序和取舍。

任何治療原則都是歷史經(jīng)驗的最好總結(jié)。在不同發(fā)展階段，由于器械、設(shè)備及醫(yī)生認知水平的限制，治療原則可能會發(fā)生相應(yīng)變化，但不可否認的是，在任何階段，遵循相應(yīng)的手術(shù)原則都將最大程度地保證手術(shù)質(zhì)量和患者的生命安全、改善患者的預(yù)后。

2 側(cè)顱底外科中的結(jié)構(gòu)及功能重建

對側(cè)顱底重要結(jié)構(gòu)及功能的保留和重建是當(dāng)今側(cè)顱底外科醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。

2.1 顱內(nèi)外血管重建

2.1.1 頸內(nèi)動脈重建

包繞頸內(nèi)動脈(internal carotid artery,ICA)的腫瘤切除術(shù)是側(cè)顱底外科中最復(fù)雜的手術(shù)之一[6]，據(jù)報道，與結(jié)扎或切除ICA相關(guān)的死亡率高達8%～58%[7]。受手術(shù)設(shè)備及醫(yī)生技術(shù)的限制，在過去累及ICA的腫瘤常難以被徹底切除。這一情況在血管重建技術(shù)誕生后得以改變。1914年Carrel開創(chuàng)了端-端吻合的血管重建術(shù)[8]；1953年Conley等[9]首次使用大隱靜脈重建了頸部ICA；1971年Lougheed等[10]完成了自頸總至顱內(nèi)段ICA的重建手術(shù)；1980年Fisch等[11]報告了頸段至巖骨段ICA的重建技術(shù)；1990年Spetzler等[12]完成了巖骨段至床突上方ICA的重建。至此，人們實現(xiàn)了在側(cè)顱底區(qū)域進行頸段-頸段、頸段-巖骨段、巖骨段-顱內(nèi)段、頸段-顱內(nèi)段ICA的血管吻合及重建，保證了對重要腦區(qū)的供血，并給醫(yī)生提供了更大的機會以完整切除腫瘤，降低了腫瘤復(fù)發(fā)率，提高了患者生存率。側(cè)顱底外科體系中對于ICA的重建應(yīng)作以下方面的考慮：(1)術(shù)前評估：目前的金標(biāo)準(zhǔn)是腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)結(jié)合球囊閉塞試驗(balloon occlusion test，BOT)，但其假陰性率較高，約為30%[13-14]；其他檢測技術(shù)包括增強CT、增強MRI、CT血管造影(CT angiography，CTA)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)等，可用于術(shù)前評估及術(shù)后隨訪。(2)重建血管的方法及范圍：首選端-端吻合技術(shù)，這是最大程度恢復(fù)ICA血流動力學(xué)的方法，屬于高流量血管重建(血流量80～150 mL/min)；次選低流量動脈搭橋術(shù)(單支吻合血流量為 20～40 mL/min,雙支吻合血流量為40～60 mL/min)，例如大腦中動脈-頸外動脈搭橋術(shù)。(3)橋接血管的選擇：考慮到組織相融性、排異反應(yīng)、管徑及可用長度、術(shù)后是否需要長期用藥，對于橋接血管的選擇順序通常是自體靜脈、自體動脈、人工血管。(4)術(shù)中的應(yīng)急處理：對于小的血管破裂口，可立即進行顯微縫合；對于較大的破裂口，如血管重建條件已經(jīng)具備應(yīng)立即進行血管重建，如不具備，則立即置入覆膜支架進行修補。(5)血管重建后的藥物治療：自體血管重建后患者一般需要進行一段時間的抗凝治療，而人工血管及覆膜支架置入后，患者需終身服用抗凝藥物以防止血管栓塞。(6)血管重建后并發(fā)癥的處理：術(shù)后橋接血管發(fā)生栓塞是最嚴重的并發(fā)癥之一，患者可能出現(xiàn)視力下降、肢體偏癱等癥狀，CTA、MRA或DSA可明確顯示閉塞位置；最有效的治療方法是立即行取栓術(shù)，但該方法存在血管吻合口破裂、大出血、血管痙攣、血栓形成、血管再次閉塞的風(fēng)險；其次為抗凝治療，但治療效果并不穩(wěn)定。

綜上所述，腫瘤累及ICA已不再是側(cè)顱底外科的禁忌證，ICA重建技術(shù)是側(cè)顱底外科體系中的重要部分，但目前該技術(shù)仍存在術(shù)前評估不準(zhǔn)確、血管重建水平參差不齊、圍術(shù)期出血或血栓形成等諸多問題有待解決。

2.1.2 靜脈血管重建

在側(cè)顱底手術(shù)中，受累的頸內(nèi)靜脈通常被結(jié)扎并切除。但對于累及雙側(cè)或優(yōu)勢側(cè)頸內(nèi)靜脈的患者，結(jié)扎頸內(nèi)靜脈可能引發(fā)腦水腫、腦血管疾病、喉水腫、失明等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。顱內(nèi)靜脈竇重建或搭橋術(shù)最早應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤、外傷或顱內(nèi)高壓的手術(shù)治療中，橋接血管包括大隱靜脈、頸外靜脈、面靜脈、人工血管等[15-18]。目前這項技術(shù)在側(cè)顱底外科中并未普及。1973年Weingarten等[19]首次提出對頸內(nèi)靜脈進行端-端吻合，隨后Katsuno和Kamizono等[20-21]進一步將頸段頸內(nèi)靜脈的重建技術(shù)分為4種類型。1980年Sindou等[22]描述了1例通過顱內(nèi)外搭橋治療耳源性橫竇血栓致頑固性高顱壓的手術(shù)，術(shù)中采用大隱靜脈在橫竇與頸外靜脈之間進行搭橋，術(shù)后第10天血管造影顯示橋接血管通暢。1981年Hitchcock等[23]也報告了1例在耳源性橫竇血栓手術(shù)中進行從橫竇到面總靜脈的搭橋術(shù)，4個月后復(fù)查橋接血管仍然通暢。1997年Sekhar等[24]報道了2例在切除頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)中進行乙狀竇-頸內(nèi)靜脈搭橋病例，但未報道術(shù)后具體隨訪時間及搭橋血管的開放情況。顱內(nèi)外靜脈系統(tǒng)重建的失敗率遠高于動脈，有報道稱采用人工血管閉塞率為100%，大隱靜脈為27.3%[25]。防止術(shù)后血管閉塞是顱內(nèi)外靜脈系統(tǒng)重建的最大難點，而該難點在側(cè)顱底手術(shù)中更加明顯，其原因在于靜脈血流緩慢、橋接血管較長、術(shù)后易出現(xiàn)血栓；為減少術(shù)后出血、腦脊液漏的風(fēng)險，術(shù)區(qū)常需要填塞軟組織或轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)并加壓包扎，進一步增加了橋接血管的外界壓力，影響靜脈血流，導(dǎo)致橋接血管閉塞。此外，術(shù)前評估方法、術(shù)中監(jiān)測技術(shù)、圍術(shù)期管理(包括抗凝治療、血壓控制、顱壓控制等)及術(shù)后隨訪也是目前亟待解決和克服的問題。

2.2 缺損組織及功能修復(fù)重建

側(cè)顱底缺損重建包括以下方面：腦膜缺損、皮膚缺損、耳廓缺損、軟組織體積缺損及下頜骨缺損、面神經(jīng)功能缺損[26]。腦膜缺損、皮膚缺損是嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)、需要一期修復(fù)的缺損；面神經(jīng)功能的缺損應(yīng)視重建條件，可一期或二期進行修復(fù)；其他次要的組織或功能缺損(如下頜關(guān)節(jié)和咬合功能)以及影響美觀的缺損，目前選擇二期修復(fù)或不修復(fù)。

2.2.1 腦膜

在顱底外科開展之初，腦脊液漏的發(fā)生率高達50%[27]，隨著外科技術(shù)的提高、組織工程學(xué)的發(fā)展以及軟組織填塞、帶蒂組織瓣的配合使用，如今顱底術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率已明顯下降。Perry等[28]基于2918例患者的研究發(fā)現(xiàn)，中顱底術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為1.3%，后顱底為2.5%。腦膜的修補材料可以選擇自體材料，如顳肌筋膜、闊筋膜、帽狀筋膜等，或人工材料，如滌綸片、生物材料(如牛心包、豬心包源)或高分子合成的可吸收人工硬腦膜等。修補的原則是將修補材料與周圍腦膜水密縫合，并對術(shù)腔進行封閉和填塞，術(shù)區(qū)加壓包扎，術(shù)后患者需平臥并給予適當(dāng)鎮(zhèn)咳治療。在某些難以提供足夠正常腦膜邊界的復(fù)雜區(qū)域(如內(nèi)聽道開口)，可先附蓋修補材料，外側(cè)填塞脂肪和肌肉，延長術(shù)后術(shù)區(qū)加壓包扎的時間。

2.2.2 皮膚/軟組織

絕大多數(shù)側(cè)顱底手術(shù)的術(shù)區(qū)會產(chǎn)生較大的腔隙，需要進行術(shù)腔填塞和封閉。常用的材料包括腹部、腿部脂肪及帶蒂肌肉瓣。脂肪組織雖然在術(shù)后有一定程度的吸收，但足量的情況下仍可在術(shù)區(qū)成活，成為較好的填塞物。帶蒂肌肉瓣也是側(cè)顱底外科術(shù)中常用的填塞、修補材料，包括顳肌瓣、胸鎖乳突肌瓣和耳后枕部皮下肌組織瓣，其可填塞感染的術(shù)腔或覆蓋在脂肪表層，起到固定脂肪和為皮膚及脂肪提供血運的作用。

對于較小的皮膚缺損可通過松解皮下組織、對位縫合皮膚來修補；而較大的皮膚缺損則需要制作皮瓣進行修復(fù)。常用的皮瓣包括游離股前外側(cè)皮瓣、胸大肌皮瓣、頸淺動脈皮瓣、鎖骨上皮瓣等[29]。游離股前外側(cè)皮瓣的體積可以滿足大部分側(cè)顱底手術(shù)的需要，且能夠提供筋膜和神經(jīng)滿足其他結(jié)構(gòu)的重建需求；其供區(qū)隱蔽，對肢體運動影響較小，是側(cè)顱底外科修補皮膚缺損的首選材料[30]。胸大肌皮瓣的優(yōu)點在于其體量大、帶肌肉、供血血管位置穩(wěn)定、供血量豐富、抗感染能力強，但其較肥厚、術(shù)后供區(qū)不美觀，且有影響肩部運動的風(fēng)險[30]。頸淺動脈皮瓣及鎖骨上皮瓣均為頸橫動脈分支供血的帶蒂皮膚，可以用來修復(fù)面頸部、枕部的皮膚缺損[31]。選擇皮瓣時需考慮皮膚缺損的大小、位置、受區(qū)組織缺損程度、是否存在感染、供區(qū)及受區(qū)的血管條件等綜合情況，術(shù)前做好皮瓣設(shè)計，并在術(shù)中合理預(yù)留操作空間。

2.2.3 面神經(jīng)

面神經(jīng)重建是改善患者術(shù)后面部外觀的重要手段，主要包括面神經(jīng)端-端吻合術(shù)、面神經(jīng)橋接術(shù)和面神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)。端-端吻合術(shù)的效果最佳，但需要獲得足夠的面神經(jīng)游離端以保證吻合口無張力縫合；面神經(jīng)橋接術(shù)作為次選，橋接血管首選耳大神經(jīng)(最長可取10 cm)和腓腸神經(jīng)(最長可取40 cm)；若面神經(jīng)缺損較廣，可選擇面神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)，包括面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術(shù)、面神經(jīng)-咬肌神經(jīng)吻合術(shù)，但這會犧牲相應(yīng)神經(jīng)的功能。面神經(jīng)重建應(yīng)爭取早期進行，以免肌肉和神經(jīng)萎縮，有研究發(fā)現(xiàn)2年后神經(jīng)末稍、運動終板及肌肉將出現(xiàn)纖維化并失去功能[32]。當(dāng)面癱時間超過2年或面神經(jīng)遠端無法重建時，可選擇帶神經(jīng)血管蒂的肌肉移植術(shù)。面神經(jīng)重建的效果除取決于患者自身的客觀條件外，與面神經(jīng)的損傷程度、性質(zhì)、患者年齡、面癱時間以及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗均密切相關(guān)。

3 側(cè)顱底外科的進展

3.1 側(cè)顱底腫瘤的非手術(shù)治療

如何處理手術(shù)無法切除、多發(fā)病灶、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤是側(cè)顱底外科面臨的非常棘手的問題。近年來，新的放療和藥物治療方法在頭頸部惡性腫瘤治療中進行了初步嘗試，其獲得的初步成果給復(fù)雜側(cè)顱底惡性腫瘤患者帶來了新的希望。粒子束放療技術(shù)(包括質(zhì)子、氦和碳離子)相較于常規(guī)光子放療具有放射劑量更集中、對周圍正常組織損傷小、對某些腫瘤更敏感的優(yōu)點[33-35]，研究發(fā)現(xiàn)，其可用來治療無法切除或復(fù)發(fā)的顱底腫瘤，包括肉瘤、腦膜瘤、腺樣囊性癌等[36-38]。免疫治療是近年來腫瘤治療藥物的研究熱點之一，程序性死亡[蛋白]-1(programmed death-1,PD-1)及其配體抑制劑通過激活自身T細胞，增強患者自身的免疫反應(yīng)殺傷腫瘤細胞；2019年P(guān)embrolizumab(抗PD-1單克隆抗體)已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Association,FDA)和歐洲藥品管理局(European Medicines Agency，EMA)批準(zhǔn)作為頭頸部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移鱗狀細胞癌的一線治療藥物[39-40]。目前用于頭頸部惡性腫瘤的分子靶向治療藥物主要針對表皮生長因子受體及血管內(nèi)皮細胞生長因子受體；Cetuximab作為代表藥物，于2004年和2006年分別獲得EMA和FDA批準(zhǔn)用于治療頭頸部鱗癌[41]。新型放療及藥物治療在側(cè)顱底腫瘤中的療效報道有限，效果仍不明確，目前仍不能替代手術(shù)治療在側(cè)顱底腫瘤治療中的位置，但放療及藥物治療可能作為誘導(dǎo)或補充治療手段，提高側(cè)顱底外科的總體治療效果，是非常重要且有前景的研究方向。

3.2 多學(xué)科協(xié)作

多學(xué)科協(xié)作在側(cè)顱底外科的發(fā)展中越來越重要，其在患者的管理、疾病診治的各個階段(包括診斷、治療計劃的制訂、治療的實施)以及制訂疾病的診療流程、指南等方面體現(xiàn)著特殊的優(yōu)勢和必要性。未來的側(cè)顱底外科中心將發(fā)展為一個包括耳鼻喉科、神經(jīng)外科、血管外科、介入科、骨科、腫瘤科、麻醉科、顱底重癥監(jiān)護室、放射科、康復(fù)科等學(xué)科的集合體，對每種疾病、每個個體在圍術(shù)期以及長期隨訪中提供個性化診療和服務(wù)，以提高側(cè)顱底疾病的整體治療水平。

3.3 側(cè)顱底外科新技術(shù)及醫(yī)工結(jié)合

手術(shù)顯微鏡的出現(xiàn)是側(cè)顱底外科發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。內(nèi)鏡系統(tǒng)將視野進一步向前延伸和放大，彌補了顯微鏡的視野盲區(qū)，一定程度上減少了去除或提拉組織的需要。近年來，3-CCD高清(1080p)和4K技術(shù)進一步提高了圖像的放大倍數(shù)和清晰度，3D耳內(nèi)鏡也在突破管徑的限制后誕生。手術(shù)機器人在切除口咽部惡性腫瘤、人工耳蝸植入等耳鼻喉科手術(shù)中已進行了初步嘗試[42-44]，未來也有望在側(cè)顱底外科技術(shù)中得到應(yīng)用和發(fā)展。術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用有助于在側(cè)顱底手術(shù)中實時顯示腫瘤與重要結(jié)構(gòu)的位置，提高操作的準(zhǔn)確度和安全性[45]。新技術(shù)的發(fā)展將給側(cè)顱底外科體系帶來新一輪的變革。

醫(yī)工結(jié)合是醫(yī)學(xué)與理工科學(xué)交叉融合、協(xié)同創(chuàng)新和發(fā)展的新方向，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要推動力。在國家相關(guān)政策的支持下，我國產(chǎn)生了依托于大型綜合性醫(yī)院、研究所和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心的產(chǎn)業(yè)化醫(yī)工結(jié)合模式，培養(yǎng)了一批具有理工科和生命科學(xué)背景的交叉型人才。醫(yī)工結(jié)合為側(cè)顱底外科的發(fā)展帶來了新的前景和機遇，未來將在信號顯示系統(tǒng)、信號處理系統(tǒng)、生物替代材料、腫瘤的非手術(shù)治療、自動化和智能化設(shè)備研發(fā)等領(lǐng)域全面開花。

4 小結(jié)

側(cè)顱底外科體系已在數(shù)十年的發(fā)展中日臻規(guī)范化和系統(tǒng)化。但隨著人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，側(cè)顱底外科也迎來了新的機遇和挑戰(zhàn)。這些機遇和挑戰(zhàn)，要求新一代從事側(cè)顱底外科事業(yè)的臨床學(xué)者們必須在遵循基本的學(xué)科準(zhǔn)則和規(guī)范下，對其不斷修正，并積極探索復(fù)雜、疑難疾病的診治方法，努力解決和攻克現(xiàn)今存在的技術(shù)難題，以促進側(cè)顱底外科更快更好地發(fā)展！

利益沖突：無