臨床專業(yè)在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題及改進(jìn)措施

呂 蕾，郭 軼，劉 軍，曾 平，王文靜

(重慶市急救醫(yī)療中心/重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院放射科，重慶 400014)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱住培)源于1993年原衛(wèi)生部印發(fā)的《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，住培是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化，提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后具備從事臨床工作所需要的基本素質(zhì)、職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)理論知識、操作技能及臨床思維方法，為成為合格的臨床醫(yī)學(xué)人才及臨床高級醫(yī)師夯實(shí)基礎(chǔ)[1]，從根本上保證各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診療水平和醫(yī)療安全，緩解“看病難、看病貴”的問題[2]。放射科住培輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是臨床專業(yè)住培工作的重要組成部分，目前存在較多問題，如在住培學(xué)員層面存在來源多樣、專業(yè)不一、學(xué)歷不一、不夠重視等，科室層面存在培訓(xùn)制度不完善、人文教育缺乏等問題；醫(yī)院層面存在分配不合理、監(jiān)督不健全等問題[3-4]。這些都影響了臨床專業(yè)住院醫(yī)師在放射科的培訓(xùn)質(zhì)量和效率，本文擬從分析和解決以上問題的角度出發(fā)，探討如何提高臨床專業(yè)住院醫(yī)師在放射科期間的培訓(xùn)質(zhì)量。

1 培訓(xùn)過程中存在的問題

1.1學(xué)員臨床專業(yè)不同 放射科作為臨床規(guī)培科室之一，除本專業(yè)的學(xué)員外，還有內(nèi)科、外科、急診科、骨科、婦產(chǎn)科、全科等不同專業(yè)的學(xué)員。不同的背景知識和差異性的學(xué)習(xí)目標(biāo)，是放射科培養(yǎng)臨床專業(yè)住培學(xué)員的首要難題。內(nèi)科專業(yè)需要掌握常見內(nèi)科疾病的影像表現(xiàn)，如腔隙性腦梗死、肺部感染、肺水腫、肝硬化等；外科專業(yè)需要掌握急性闌尾炎、輸尿管結(jié)石、腸梗阻等疾??；急診專業(yè)因其科室的特殊性，所需要掌握影像表現(xiàn)的疾病相對較多，如車禍傷所致的顱腦、胸部、腹部臟器及大血管的損傷，自發(fā)性顱內(nèi)出血，肺栓塞、氣胸、消化道穿孔、急性胰腺炎、主動(dòng)脈夾層等；骨科專業(yè)到放射基地輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，更是有其明確的病種、數(shù)量及需要掌握的影像技術(shù)，與其他外科專業(yè)相比，存在較大差異；全科醫(yī)學(xué)則是需要掌握所有學(xué)科常見疾病的基本影像表現(xiàn)。同時(shí)，影像技術(shù)及檢查序列繁多、影像征象及診斷思路復(fù)雜，與臨床疾病診治存在本質(zhì)上的差異，“同影異病、同病異影”現(xiàn)象更使影像診斷撲朔迷離，需要豐富的知識儲(chǔ)備和清晰的邏輯思維。因此，針對不同專業(yè)，如何制訂培訓(xùn)計(jì)劃、如何統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)都具有一定難度。

1.2學(xué)員來源、學(xué)歷不同 一方面，住培學(xué)員的來源比較復(fù)雜，除本單位學(xué)員外，還有基層單位醫(yī)生及社會(huì)人，學(xué)歷有本科及研究生。學(xué)員來自不同的醫(yī)學(xué)院校，教學(xué)背景存在較大差異。另一方面，學(xué)歷不同對知識的接受能力及需求都有一定的差異。

1.3學(xué)員培訓(xùn)時(shí)長不同 臨床專業(yè)在放射科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間總體較短，短則半個(gè)月，長的也不過3個(gè)月。針對不同的教學(xué)時(shí)長，如何合理分配培訓(xùn)時(shí)間及教學(xué)內(nèi)容，以達(dá)到教學(xué)目的，也對住培計(jì)劃的制訂及教學(xué)工作的安排造成一定的困擾。

1.4科室培訓(xùn)制度不完善 放射本專業(yè)的培訓(xùn)時(shí)間為27個(gè)月，所以科室相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃比較完善，而對于培訓(xùn)時(shí)長原本較短的臨床專業(yè)在達(dá)到基本教學(xué)目標(biāo)的基礎(chǔ)上還需要滿足分層遞進(jìn)的原則，難度就成了阻礙，從而造成一定程度的“重放射輕臨床”的現(xiàn)狀。并且由于起初放射科管理及教學(xué)制度不完善，以至于部分學(xué)員在放射科輪轉(zhuǎn)期間相對松懈，坊間稱放射科為“度假科室”。

1.5科室醫(yī)學(xué)人文教育缺乏 醫(yī)學(xué)是科學(xué)的也是人文的。在中國當(dāng)今緊張的醫(yī)患關(guān)系背景下，醫(yī)學(xué)人文教育與臨床實(shí)踐技能、科研能力有著同等地位。如何培養(yǎng)一個(gè)有溫度的醫(yī)生、一個(gè)善于和患者溝通的醫(yī)生，是當(dāng)前住培工作中普遍被忽略的問題。

2 改進(jìn)的措施及方法

2.1改進(jìn)規(guī)培計(jì)劃 對于臨床專業(yè)學(xué)員本科階段除按要求進(jìn)行影像診斷培訓(xùn)以外，還有預(yù)診崗的住培學(xué)習(xí)，其職責(zé)是審核臨床申請單的合理性及補(bǔ)充病史，收集既往實(shí)驗(yàn)室檢查及影像資料，其目的一方面要求臨床學(xué)員可以更好地掌握影像檢查適應(yīng)證、禁忌證，以及養(yǎng)成良好的申請單書寫習(xí)慣，以強(qiáng)化臨床病史對影像診斷的重要性；另一方面可訓(xùn)練住培學(xué)員的醫(yī)患溝通技巧，強(qiáng)化人文教育?，F(xiàn)制定對不同臨床專業(yè)依據(jù)其專業(yè)和培訓(xùn)時(shí)長設(shè)立不同的預(yù)診崗的培訓(xùn)時(shí)間。2019年1月以前，本科為輪轉(zhuǎn)學(xué)員統(tǒng)一安排為期1周的預(yù)診崗[包括CT、磁共振成像(MRI)]。由于學(xué)員反映1周的預(yù)診時(shí)間過長，影響其學(xué)習(xí)專業(yè)知識。于2019年初經(jīng)教學(xué)溝通會(huì)討論決定進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，對于輪轉(zhuǎn)1、2、3個(gè)月的學(xué)員分別設(shè)置預(yù)診崗時(shí)間為3 d，1、2周。自本科預(yù)診崗設(shè)立以來，大部分臨床學(xué)員更清楚地掌握了檢查適應(yīng)證，同時(shí)更加領(lǐng)會(huì)到了申請單的完整性對于影像診斷的重要性，更有利于指導(dǎo)他們今后臨床工作與影像工作相結(jié)合。

2.2明確出科考核方式 為避免臨床專業(yè)學(xué)員在放射科工作流于形式，甚至“度假”的想法，入科教育時(shí)給予每位學(xué)員1張培訓(xùn)考核表，寫明考核內(nèi)容、考核方法、考核要求，明確出科綜合考核不及格者只有一次補(bǔ)考機(jī)會(huì)，對于補(bǔ)考仍不及格者則需重新輪轉(zhuǎn)。對于報(bào)告書寫，到科室時(shí)每人建立影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)賬號，通過 PACS，學(xué)員可以選擇和自己專業(yè)相關(guān)的病例，每天完成2份及以上報(bào)告書寫，疾病選擇陽性率要求大于或等于50%，這在一定程度上提高了學(xué)員的主動(dòng)性和積極性。

2.3提高對臨床專業(yè)學(xué)員管理力度 隨著住培工作的全面開展，相應(yīng)的管理工作面臨著巨大的挑戰(zhàn)，信息化管理將是有效的解決途徑[5]，本院引入專業(yè)的住培管理系統(tǒng)使住培管理工作更加規(guī)范、高效、全面。但原有的良好工作模式也應(yīng)繼續(xù)延續(xù)，例如在學(xué)員入科時(shí)，首先做好引導(dǎo)工作，由基地主任或教學(xué)主任進(jìn)行入科教育，詳細(xì)介紹科室的概況、師資條件、工作流程、工作安排及出科考核的相關(guān)事宜，入科教育后給每位學(xué)員1張出科考核表，讓學(xué)員們清楚地知道在放射科需要學(xué)習(xí)和掌握的知識，有目的地主動(dòng)投入到放射科的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)中。

采用考勤APP軟件嚴(yán)格考勤，同時(shí)將考勤結(jié)果導(dǎo)出并打印成紙質(zhì)文檔歸檔、上報(bào)。每位帶教教師需要對自己所帶的臨床專業(yè)學(xué)員全面負(fù)責(zé)，若發(fā)現(xiàn)學(xué)員遲到、早退或者曠工，需要及時(shí)聯(lián)系學(xué)員。出科考核采取分層遞進(jìn)、分專業(yè)進(jìn)行多元化的考核方式，每個(gè)專業(yè)題庫不少于3套，每套試卷題型不少于3種，并采取閉卷30 min的答題方式。增加的出科考核內(nèi)容包括日?？记凇⒓拥慕虒W(xué)活動(dòng)次數(shù)及成績、日常工作完成情況、出科考試成績、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及六大核心勝任力等。

2.4完善科室教學(xué)制度 成立科室教學(xué)小組，由基地主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書、醫(yī)生組長、科教組長及2位教學(xué)助手組成，負(fù)責(zé)科室教學(xué)工作的順利開展。放射科帶教教師承擔(dān)教學(xué)工作的同時(shí)也需承擔(dān)日?？剖夜ぷ?，在目前醫(yī)院推行的臨床、科研、教學(xué)三大方向并駕齊驅(qū)的發(fā)展觀念下，壓力也比較大，教學(xué)工作多少有些教條及按部就班，未及時(shí)檢查和審核學(xué)員的培訓(xùn)手冊，注意學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)和學(xué)習(xí)效果[6]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)員認(rèn)為帶教教師最重要的方面依次是“帶教態(tài)度”“知識儲(chǔ)備”“表達(dá)能力”“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”[7]。為了提高帶教教師教學(xué)工作的積極性，同時(shí)也為了響應(yīng)國家住培要求，將帶教工作與科室績效分配掛鉤，每次教學(xué)活動(dòng)根據(jù)其教學(xué)質(zhì)量予以相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

2.5提高放射科住培培訓(xùn)條件 目前，放射科有20臺(tái)工作站可供報(bào)告書寫及瀏覽圖像，但是本科室的工作人員及放射專業(yè)住培學(xué)員已將資源近乎占滿，臨床專業(yè)學(xué)員沒有足夠的工作站學(xué)習(xí)、工作，從而被動(dòng)地降低了他們的學(xué)習(xí)積極性?，F(xiàn)已向有關(guān)部門申請?zhí)碇?臺(tái)工作站，以滿足臨床專業(yè)單獨(dú)或者2人共用1臺(tái)工作站，從而保證培訓(xùn)質(zhì)量。

2.6舉行多種形式教學(xué)活動(dòng) 近年來，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育也逐漸重視學(xué)生課堂的參與度，小組討論教學(xué)等以學(xué)生為主的教學(xué)陸續(xù)推出[8]。按照住培要求，針對臨床專業(yè)學(xué)員實(shí)行專門2個(gè)月1周期的教學(xué)計(jì)劃，重點(diǎn)講解和臨床密切相關(guān)的影像知識。如MRI和CT檢查適應(yīng)證，常見疾病的數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)(DR)、CT、MRI表現(xiàn)，也可以分系統(tǒng)講解，比如神經(jīng)系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等影像表現(xiàn)，這樣可以讓臨床學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)掌握疾病影像檢查適應(yīng)證及影像表現(xiàn)，指導(dǎo)他們今后的臨床工作。

科室的日常教學(xué)活動(dòng)為每天早晨晨間讀片，每2周1次小講座，每2周1次教學(xué)閱片，每周1次疑難病例閱片，每月1次文獻(xiàn)閱讀、病例隨訪、報(bào)告質(zhì)控閱片，同時(shí)科室的每2周1次的“三基三嚴(yán)”學(xué)習(xí)也要求住培學(xué)員參加。

小講座、教學(xué)閱片需要對其教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)小組(基地主任/教學(xué)主任+1位帶教教師)根據(jù)表格內(nèi)容進(jìn)行打分，并當(dāng)場反饋給教師、學(xué)生，教師、學(xué)生根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步改進(jìn)。教學(xué)閱片在本科已規(guī)范開展近1年，由帶教教師和其所指導(dǎo)的1名放射專業(yè)學(xué)員共同完成，通常選擇典型病例供大家閱片，在教師一步一步地引導(dǎo)下，學(xué)員們共同分析影像表現(xiàn)、提供診斷思路，臨床住培學(xué)員同時(shí)還從臨床角度進(jìn)一步分析、完善，大家各抒己見，然后得出診斷結(jié)論，最后由閱片教師揭曉臨床最終診斷，再以PPT的形式詳細(xì)講解此病的相關(guān)知識及所需鑒別疾病的診斷要點(diǎn)。小講座課后舉行小測試，測試成績也作為出科考核內(nèi)容之一。

報(bào)告質(zhì)控閱片則是對上個(gè)月學(xué)員們所書寫報(bào)告中被審核教師標(biāo)注存在問題的報(bào)告統(tǒng)一進(jìn)行回顧性分析，要求1名教學(xué)小組成員和全部住培學(xué)員參加，由上月報(bào)告問題最多的學(xué)員負(fù)責(zé)閱片，教學(xué)小組成員負(fù)責(zé)總結(jié)。診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告過程中都會(huì)存在各種不同的問題，將這些問題統(tǒng)一拿出來分析，大家相互學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)效率也會(huì)事半功倍。

2019年9月本科舉行了第1次報(bào)告書寫競賽，全部住培學(xué)員均有參加，針對不同的年級選擇不同難度的病例，臨床專業(yè)等同放射專業(yè)一年級，最終由評審小組評選出每個(gè)年級的優(yōu)秀者，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

2.7加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與人文醫(yī)學(xué)教育 醫(yī)療質(zhì)量決定醫(yī)療成效，醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷則提升著醫(yī)療服務(wù)的溫度。在放射科，人文體現(xiàn)在工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，預(yù)診崗可以培養(yǎng)學(xué)員如何開具合格的申請單、如何為患者選擇最合適的影像學(xué)檢查；如何完善病史并關(guān)注患者身心健康，技術(shù)崗可以培養(yǎng)學(xué)員如何尊重患者的隱私，如何擺放體位和屏蔽防護(hù)；當(dāng)患者發(fā)生對比劑過敏反應(yīng)時(shí)，如何處理、如何跟蹤；診斷崗可以培養(yǎng)學(xué)員如何做好醫(yī)患溝通，如何隨訪患者的情況并給予的全心關(guān)懷。在患者診治疾病的過程中，人文關(guān)懷需要體現(xiàn)在方方面面，才能做到“以患者為中心”，醫(yī)者仁心的服務(wù)。

綜上所述，放射科對臨床專業(yè)學(xué)員的住培工作和影像專業(yè)應(yīng)區(qū)別對待,充分體現(xiàn)分層遞進(jìn)的基礎(chǔ)上，給予與影像專業(yè)不同的要求和考核，從掌握各項(xiàng)影像檢查適應(yīng)證及常見病、多發(fā)病的影像學(xué)診斷入手，提高臨床學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)滿足臨床工作的需求。通過和臨床學(xué)員溝通，不斷改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容及方式，推進(jìn)管理上由流程向內(nèi)涵化、帶教上由“要我教”向“我要教”、方式上由“讓我看”向“讓我干”轉(zhuǎn)變。作為從西方國家引進(jìn)的、具有近百年歷史的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[9-10]，如何更好地適應(yīng)中國的國情，更好地與放射住培教育有機(jī)結(jié)合起來，使其成為合格的、優(yōu)秀的臨床住院醫(yī)師，是需要放射工作者并教學(xué)人員持續(xù)探索的課題[11]。