肩關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)反Hill-Sacks損傷術(shù)后居家康復(fù)訓(xùn)練個(gè)案分析

周羅治非，夏曉勝，王梓力

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙市410000

肩關(guān)節(jié)作為人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面只占肱骨頭關(guān)節(jié)面的1/4～1/3，增加了關(guān)節(jié)靈活性。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶、盂唇及肩袖肌群維持。但肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊尤其是下方關(guān)節(jié)囊缺乏堅(jiān)強(qiáng)的韌帶和肌肉保護(hù)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位的發(fā)病率達(dá)到肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的90%，而肩關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)病率低很多[1]。反Hill-Sacks損傷是指肱骨頭前方與關(guān)節(jié)盂后方撞擊產(chǎn)生肱骨頭前方壓縮性骨折[2]，其與關(guān)節(jié)盂唇后方嵌頓，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能。反Hill-Sacks 損傷常見于直接暴力、電擊或癲癇發(fā)作導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)[3]，治療方案主要根據(jù)骨折缺損程度決定。較低的發(fā)病率及多樣的治療方式?jīng)Q定了術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練具有特殊性。考慮治療的安全性及康復(fù)療效，術(shù)后患者多選擇住院和門診行康復(fù)治療，而完全依靠居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)完成康復(fù)更具挑戰(zhàn)性和風(fēng)險(xiǎn)。

1 病例資料

患者男性，44歲，從事粉刷工作，因“右肩疼痛伴活動(dòng)受限2 周”于2019 年1 月17 日骨科住院治療。2 周前患者突發(fā)癲癇后出現(xiàn)右肩疼痛，伴右上肢主動(dòng)外展和前屈不能，被動(dòng)前屈可。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前后位X 線檢查未見右肩關(guān)節(jié)明顯脫位征象，予以鎮(zhèn)痛藥物治療，在家休養(yǎng)；患者癥狀無(wú)緩解，再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行肩關(guān)節(jié)MRI 檢查，提示“右側(cè)肩袖損傷？”為求進(jìn)一步診治，患者來(lái)本院骨科就診。

既往身體尚好；有“癲癇”病史，長(zhǎng)期規(guī)律服藥，癥狀控制可；無(wú)外傷史。入院查體：右肩部無(wú)腫脹，右肩關(guān)節(jié)腔空虛(圖1)；右側(cè)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱及肩峰下均壓痛；右肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、后伸、內(nèi)收、外展，內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度均受限?；颊咭蛴壹珀P(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限及疼痛，未測(cè)量肌力。右上肢淺感覺(jué)、深感覺(jué)和復(fù)合感覺(jué)，反射均正常。右肩Dugas 征(＋)，抽屜試驗(yàn)(＋)。右肩關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Score,VAS)6 分。影像學(xué)檢查(入院當(dāng)天)：X 線檢查(圖2)和CT(圖3)均提示，右肩關(guān)節(jié)后脫位，反Hill-Sachs 損傷表現(xiàn)；MRI(圖4)提示，右肩關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)反Hill-Sachs 損傷，反Bankart 損傷；右岡上肌腱、右肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和喙肱韌帶損傷。入院診斷：右肩關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)反Hill-Sachs 損傷(S43.001)、肩袖損傷(S46.001)、右肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷(S46.102)。

患者于2019年1月22日行關(guān)節(jié)鏡下右肩關(guān)節(jié)復(fù)位和肩胛下肌填塞術(shù)(McLaughlin 術(shù))。術(shù)后第2 天復(fù)查肩關(guān)節(jié)CT，右肩關(guān)節(jié)脫位基本復(fù)位，肩胛下肌填塞術(shù)后改變(圖5～圖6)。予以換藥，常規(guī)護(hù)理，非甾體消炎藥鎮(zhèn)痛及康復(fù)指導(dǎo)，患者于2019 年1 月28 日出院。

本研究獲中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2020-S387)，患者知情同意。

圖1 術(shù)前體查

2 康復(fù)評(píng)定與治療方法

2.1 評(píng)定方法

測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)被動(dòng)/主動(dòng)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、外旋活動(dòng)度。內(nèi)旋活動(dòng)度以中立位患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖能夠觸碰到的脊柱棘突為準(zhǔn)。正?？蛇_(dá)T7椎體高度(兩側(cè)肩胛骨下角之間)及以上。

采用徒手肌力檢查評(píng)價(jià)肌力。該檢查將肌力分為0～5 級(jí)。0 級(jí)代表未觸及肌肉收縮，5 級(jí)代表能抗重力及最大阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍運(yùn)動(dòng)。分級(jí)越高，代表肌力越好。

采用VAS評(píng)價(jià)疼痛程度。該評(píng)分將疼痛劃分為0～10 分?；颊吒鶕?jù)自身感受選擇一個(gè)級(jí)別代表疼痛。0分代表沒(méi)有疼痛，10分代表最大疼痛。得分越高，疼痛程度越重。

采用改良Rowe評(píng)分[4]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。該量表由疼痛、穩(wěn)定性、功能、運(yùn)動(dòng)和肌力5 個(gè)部分組成。滿分100分。得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

2.2 治療方法

由于主客觀條件制約，患者只能在家自行康復(fù)鍛煉。根據(jù)術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式，參考肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)原理，與骨科手術(shù)醫(yī)生協(xié)商后，制定詳細(xì)的居家康復(fù)訓(xùn)練方案。于術(shù)后第2天復(fù)查肩關(guān)節(jié)CT片后開始床旁康復(fù)指導(dǎo)，包括支具穿脫、體位擺放、疼痛處理、訓(xùn)練動(dòng)作示范及講解，每天1 次，共4 次。出院時(shí)患者攜帶圖文紙質(zhì)版居家康復(fù)訓(xùn)練方案在家自行康復(fù)，同時(shí)康復(fù)醫(yī)師遠(yuǎn)程指導(dǎo)其訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題?；颊叨ㄆ陂T診復(fù)診以評(píng)估康復(fù)療效，并調(diào)整康復(fù)方案(表1、圖7～圖9)。

3 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月，患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、外旋活動(dòng)度達(dá)到正常，主動(dòng)內(nèi)旋至L3水平，肌力正常，VAS 由術(shù)前6分到術(shù)后0分，改良Rowe評(píng)分由術(shù)前16 分提高至91 分，患者恢復(fù)粉刷工作。隨診至術(shù)后10 個(gè)月，主動(dòng)內(nèi)旋至L1水平，改良Rowe 評(píng)分93分，生活工作無(wú)影響。見表2、圖10。

4 討論

肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)臨床很常見，但肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)病率只占肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的2%～5%，部分發(fā)生于電擊傷及癲癇發(fā)作時(shí)[5]。癲癇發(fā)作導(dǎo)致肌肉持續(xù)強(qiáng)直性收縮，上臂極度內(nèi)旋，肱骨頭突破后方關(guān)節(jié)盂導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位，可同時(shí)并發(fā)反Hill-Sacks 損傷，甚至關(guān)節(jié)盂后緣骨折和肩袖撕裂，加重肩關(guān)節(jié)后方的不穩(wěn)定[6]。由于臨床表現(xiàn)不典型，且肩關(guān)節(jié)正位X 線片的投照體位原因容易漏診[7]，增加腋位X 線片或肩關(guān)節(jié)CT等可提高診斷率[8-9]。

表1 居家康復(fù)方案

本例患者有癲癇發(fā)作史及上述并發(fā)癥，就診初期存在漏診，需高度警惕。根據(jù)肱骨頭的缺損面積和骨折穩(wěn)定性，治療方式分為保守治療(缺損面積＜20%，骨折穩(wěn)定性好)和手術(shù)治療(缺損面積≥20%，骨折穩(wěn)定性差)[2,10]。本例患者肱骨頭缺損面積約占肱骨頭關(guān)節(jié)面20%，穩(wěn)定性差，采用關(guān)節(jié)鏡下行McLaughlin術(shù)將肩胛下肌固定在肱骨頭缺損的部分。

術(shù)后康復(fù)重點(diǎn)為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止再脫位。根據(jù)肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)康復(fù)的基本原則[11]，將康復(fù)進(jìn)程劃分為四個(gè)階段：早期(第一、二階段)以組織愈合為主[12]，后期(第三、四階段)以功能恢復(fù)為主。

圖9 患者行居家康復(fù)鍛煉

表2 術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)康復(fù)評(píng)估

圖10 術(shù)后10個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能(右側(cè)為患側(cè))

軟組織愈合是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)，多采用局部制動(dòng)；但長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)和疼痛將導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，肌力下降。因此，早期的康復(fù)在促進(jìn)軟組織愈合的同時(shí)，也應(yīng)減少疼痛和制動(dòng)引起的并發(fā)癥。患者居家無(wú)理療儀器，故采取冰敷輔以口服非甾體類消炎藥以緩解疼痛。冰敷使微小血管收縮，減緩細(xì)胞代謝和炎癥因子滲出，同時(shí)使痛感神經(jīng)纖維傳遞速度減慢，痛覺(jué)閾值提高[13]。術(shù)后2 個(gè)月，患者VAS 由術(shù)前6 分降至4 分。此時(shí)，如何實(shí)現(xiàn)制動(dòng)和早期活動(dòng)的動(dòng)態(tài)平衡是康復(fù)難點(diǎn)。術(shù)后的制動(dòng)體位和時(shí)間至關(guān)重要，但目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。部分原因是McLaughlin術(shù)為非解剖重建，可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)度輕度減少[14-15]。本例患者治療方案根據(jù)的是肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)和損傷組織的愈合時(shí)間[12]：即軟組織愈合前，當(dāng)肱骨處于盂肱關(guān)節(jié)中間位(肱骨對(duì)胸廓前屈45°，外展45°)及在肩胛平面上運(yùn)動(dòng)時(shí)軟組織張力較?。怀黾珉纹矫鎸⒃黾蛹珀P(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)[11]；而軟組織損傷愈合需6～8 周。Black等[16]也提出術(shù)后6周內(nèi)禁止患肩主動(dòng)內(nèi)旋有助于肩胛下肌的愈合，預(yù)防再脫位?？紤]本例患者同時(shí)并發(fā)韌帶和肩袖損傷，因此，術(shù)后肩關(guān)節(jié)制動(dòng)于輕度外展外旋位8 周(圖7、圖8)[8,17-18]，至第二階段時(shí)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)仍控制在肩胛骨平面上。術(shù)后2 個(gè)月，除被動(dòng)外旋活動(dòng)受限(0～15°)外，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、后伸和外展活動(dòng)度均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，改良Rowe 評(píng)分由術(shù)前16 分提高到51 分，達(dá)到一般功能。被動(dòng)外旋受限考慮與患者擔(dān)心外旋活動(dòng)會(huì)影響肩胛下肌愈合而訓(xùn)練過(guò)分保守有關(guān)。

后期隨著腱骨愈合牢固，康復(fù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)為提高肩部肌群肌力，增加肩關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性。肩部肌群，特別是肩袖外旋肌群、三角肌后束和肩胛帶肌群肌力增加，有助于維持肩胛骨及盂肱關(guān)節(jié)于正常位置，增加肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性[19]。而本體感覺(jué)信息可通過(guò)關(guān)節(jié)囊的機(jī)械感受器傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，整合后調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)囊周圍張力，提高肩袖肌群肌力，增加肩關(guān)節(jié)柔韌性[20]。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的本體感覺(jué)特別是位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)明顯下降[21]，且患者為油漆工，粉刷工作中需反復(fù)進(jìn)行上舉過(guò)頭動(dòng)作，故此期采取彈力帶和拋接球等形式進(jìn)行肌力和本體感覺(jué)訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月患者肌力恢復(fù)正常，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度特別是外旋活動(dòng)通過(guò)后期的心理疏導(dǎo)和強(qiáng)化訓(xùn)練后也明顯改善。術(shù)后10個(gè)月除主動(dòng)內(nèi)旋受限外(考慮與肩胛下肌的填充致內(nèi)旋力臂縮短有關(guān)[14])，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、后伸、內(nèi)收、外展和外旋活動(dòng)度均達(dá)正常。改良Rowe 評(píng)分達(dá)到93 分?；颊叻鬯⒐ぷ骱蜕罹皇苡绊憽?/p>

本研究還存在以下局限性。首先，本例為遠(yuǎn)程指導(dǎo)下的居家康復(fù)治療，缺乏專業(yè)的手法治療和理療，下一步可對(duì)比兩者是否存在差異。其次，本例病情復(fù)雜，早期居家康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中缺乏專業(yè)心理輔導(dǎo)；將來(lái)需進(jìn)一步完善包括身心的全面康復(fù)計(jì)劃。再次，本例為個(gè)案研究，無(wú)法得出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。肩關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)反Hill-Sachs 骨折發(fā)病率低，該案例獲得滿意的臨床預(yù)后，因此本研究可以為該疾病提供個(gè)體康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。