基于移動互聯(lián)網(wǎng)的虛擬無痛病房對開顱手術(shù)后患者疼痛管理的效果

黃娜，張慧鑫，任浩，郭昱琪

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京市100070

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關(guān)的、不愉快的主觀感受和情感體驗[1-3]，已經(jīng)成為繼血壓、心率、脈搏和呼吸之后的第五大生命體征[4-6]，其中術(shù)后疼痛是醫(yī)患共同關(guān)注的臨床問題[7-8]。研究顯示[9-10]，約55%～87%開顱術(shù)后患者會經(jīng)歷中到重度疼痛。除了術(shù)后短期內(nèi)的傷口疼痛，開顱手術(shù)后還存在頸源性頭痛、顱周神經(jīng)痛、血管性頭痛等進行性加重的疼痛[11-15]。開顱手術(shù)后疼痛發(fā)生率高，程度重，對患者病情恢復(fù)十分不利，可誘發(fā)患者交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，甚至增加術(shù)后出血的風(fēng)險[16-18]。術(shù)后急性疼痛未能及時有效治療將增加發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛的機會。

開顱手術(shù)后疼痛管理有其特殊性和復(fù)雜性。部分患者術(shù)后存在意識障礙、失語、認知功能損害等，將影響對疼痛的準確評估；某些鎮(zhèn)痛藥物影響患者意識、呼吸、瞳孔等，會干擾神經(jīng)外科醫(yī)生術(shù)后對患者神經(jīng)功能進行準確判斷；嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物會產(chǎn)生惡心、嘔吐等副作用，甚至可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。因此，常規(guī)的鎮(zhèn)痛手段不能直接應(yīng)用于開顱手術(shù)后患者[19-21]。

針對圍手術(shù)期疼痛問題，中國已經(jīng)有部分大醫(yī)院借鑒國際疼痛管理的先進經(jīng)驗，建立了無痛病房。通過建立完善的疼痛評估體系、多模式鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛等新方法，使患者安全、舒適地度過圍手術(shù)期和功能康復(fù)期。然而，目前臨床尚缺乏針對開顱手術(shù)后疼痛管理規(guī)范且高效的模式。

本研究團隊前期建立了開顱手術(shù)圍手術(shù)期疼痛數(shù)據(jù)庫，深入分析了開顱手術(shù)圍手術(shù)期疼痛特點，在我院神經(jīng)外科病房開展了多學(xué)科合作、基于移動互聯(lián)網(wǎng)的虛擬無痛病房管理。各相關(guān)科室之間通過微信平臺實時溝通患者疼痛相關(guān)信息；患者應(yīng)用個體化自控鎮(zhèn)痛泵注藥系統(tǒng)；利用無線的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，將患者的鎮(zhèn)痛相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)射至專用服務(wù)器，通過無線網(wǎng)絡(luò)集成平臺對數(shù)據(jù)進行保存、統(tǒng)計，在醫(yī)生辦公室、護士臺實時監(jiān)測鎮(zhèn)痛泵使用情況等信息。現(xiàn)將我院開展虛擬無痛病房管理前后患者術(shù)后的疼痛程度、護理滿意度和術(shù)后焦慮的發(fā)生情況等指標進行比較，旨在為開顱手術(shù)后疼痛管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用歷史對照的研究設(shè)計，選取2019年5月至10月本院神經(jīng)外科腫瘤六病區(qū)實施虛擬無痛病房管理后住院行開顱手術(shù)的117 例患者為無痛病房組；選取2018 年11 月至2019 年4 月在同一科室住院行開顱手術(shù)、未行無痛病房管理的117例患者作為對照組。

納入標準：①年齡18～70歲；②行擇期顱腦手術(shù)；③術(shù)中接受全身麻醉。

排除標準：①術(shù)后1 d Glasgow 昏迷評分小于12分；②術(shù)后保留氣管插管；③術(shù)后進入重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)；④既往精神疾病史；⑤過量飲酒或濫用藥物，慢性使用阿片類藥物(超過2 周)；⑥懷孕或哺乳期；⑦接受急診或清醒開顱手術(shù)。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準(No.KY 2018-034-03)，所有參與者入組時均已被告知研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1成立疼痛管理小組，通過微信平臺無縫溝通

疼痛管理小組包括神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、藥劑師、護士長、護士、心理咨詢師、患者及家屬。醫(yī)護之間通過微信平臺，達到實時、無縫的溝通。醫(yī)護協(xié)同、護患協(xié)同進行疼痛管理。臨床醫(yī)生與責(zé)任護士協(xié)同負責(zé)患者的治療與護理，治療期間積極聽取患者及家屬的意見與建議。由心理咨詢師對患者實施針對性心理疏導(dǎo)。

1.2.2疼痛評估

從患者術(shù)后回病區(qū)至患者出院，對其進行持續(xù)、系統(tǒng)的動態(tài)疼痛評估。由責(zé)任護士對其疼痛評分以及疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素、持續(xù)時間等進行詳細評估，將疼痛評分與生命體征共同測量并寫入護理記錄單。存在輕度疼痛者，每天定期評估1 次；中度疼痛者，每天定期評估，且疼痛程度變化時隨時評估；重度疼痛者需將患者疼痛情況匯報疼痛管理小組，并告知患者家屬，采取鎮(zhèn)痛措施。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物者，在用藥后30 min內(nèi)評估用藥效果并觀察不良反應(yīng)。

1.2.3疼痛干預(yù)

1.2.3.1常規(guī)術(shù)后智能鎮(zhèn)痛泵管理

術(shù)后常規(guī)由麻醉科醫(yī)生配制智能鎮(zhèn)痛泵，設(shè)置鎮(zhèn)痛泵的負荷劑量、持續(xù)劑量、沖擊劑量。鎮(zhèn)痛泵是個體化自控鎮(zhèn)痛注藥系統(tǒng)，可精確、脈沖給藥，根據(jù)患者的疼痛程度和鎮(zhèn)痛的需求可自控給藥。設(shè)置鎮(zhèn)痛泵的極限量(即單位時間內(nèi)患者能夠耐受的最大給藥量)。所有數(shù)據(jù)可保存、無線傳輸至醫(yī)護管理平臺。所有鎮(zhèn)痛管理步驟由醫(yī)護人員設(shè)置，除患者自控鎮(zhèn)痛操作外，其余按鍵操作全部無效，須由醫(yī)護人員解鎖后操作。

1.2.3.2預(yù)見性疼痛管理

由疼痛科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生或主管護士在醫(yī)師指導(dǎo)下實施，主要措施為在進行有創(chuàng)操作前預(yù)先使用藥物預(yù)防疼痛，具體措施如下：在行靜脈穿刺前使用利多卡因凝膠貼膏進行局部表面麻醉；手術(shù)切皮前，使用中長效局部麻醉藥物對頭皮切口和皮瓣進行全層浸潤；在拔除引流管、換藥等短時有創(chuàng)操作之前使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵或布托啡諾鼻噴劑預(yù)鎮(zhèn)痛處理。

1.2.3.3氟比洛芬凝膠敷貼

根據(jù)不同手術(shù)患者術(shù)后疼痛部位的特點，給予氟比洛芬凝膠敷貼。敷貼時避開手術(shù)切口敷料部位，避免引起傷口感染。每天用藥2次，每天1貼。

1.2.3.4疼痛控制

當(dāng)主管護士評估患者疼痛數(shù)字評分量表(Numerical Rating Scale,NRS)評分≥7 分時，啟動緊急流程。由主管護士、神經(jīng)外科醫(yī)生和疼痛科醫(yī)生組成的急性疼痛控制小組對患者狀況進行評估，如無特殊病情變化和禁忌證，則啟動緊急鎮(zhèn)痛流程，由疼痛科醫(yī)生使用神經(jīng)阻滯、靜脈給藥等方式快速緩解患者疼痛。隨后4 h 內(nèi)對患者進行每小時1 次的密集觀察和疼痛評估。

1.2.3.5正念訓(xùn)練

清晨指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練，將注意力集中于自身的呼吸上，感知自身的身體與心理狀態(tài)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。使患者認知和識別自己的情緒狀態(tài)，感知情緒心理，減輕心理壓力，對目前存在的身心狀況保持耐心，與之和平共處。根據(jù)患者需求，使用床旁平板電腦系統(tǒng)為患者播放其感興趣的電視節(jié)目或輕音樂，幫助其轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。

1.3 數(shù)據(jù)收集

利用已有隨訪系統(tǒng)和病歷系統(tǒng)進行病例收集。包括患者的人口學(xué)和基線數(shù)據(jù)，如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、受教育程度、既往開顱手術(shù)史、慢性頭痛病史、慢性頸椎病病史、慢性并發(fā)癥病史。記錄患者手術(shù)切口或皮瓣的主要部位(額部、顳部、頂部、枕部)、腫瘤性質(zhì)(良性、惡性)和術(shù)后阿片類藥物使用總量(統(tǒng)一換算為舒芬太尼用量)。

1.4 評價指標

1.4.1疼痛

采用NRS 評估患者疼痛情況。0 分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛；10分為劇痛。

1.4.2疼痛護理滿意度

采用科室自行編制疼痛護理滿意度問卷對患者進行調(diào)查。該量表采用Likert 5級評分設(shè)計，1分為疼痛護理滿意度差；2 分為一般；3 分表示滿意度好；4 分為很好；5分表示非常滿意。

1.4.3焦慮

采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)對患者焦慮情況進行調(diào)查[22]。該量表包括14個條目，采用0～4分的Likert 5級評分法，將焦慮因子歸為軀體類和精神類。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗判斷是否為正態(tài)分布，正態(tài)分布以(±s)表示；不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)(四分位間距)表示。計數(shù)資料用頻數(shù)表示。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)Wilcoxon 檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

由于前后對照研究的設(shè)計存在潛在的混雜偏倚，故而采用多因素回歸模型，將人口學(xué)資料和基線數(shù)據(jù)納入方程進行混雜因素的校正。根據(jù)因變量類型分別建立多重線性回歸或Logistic 回歸方程對兩組疼痛評分、疼痛護理滿意度、焦慮發(fā)生率進行比較，并將年齡、性別、BMI、受教育程度、既往開顱手術(shù)史、慢性頭痛病史、慢性頸椎病病史、慢性并發(fā)癥病史、手術(shù)切口或皮瓣的主要部位、腫瘤性質(zhì)、術(shù)后阿片類藥物使用總量作為自變量進入回歸方程，排除混雜因素。計算混雜因素調(diào)整后無痛病房管理相對無特殊疼痛管理的偏回歸系數(shù)(B)和比值比(odds ratio,OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組年齡、性別、既往開顱手術(shù)史、頸椎病病史、慢性并發(fā)癥病史、手術(shù)切口部位、腫瘤性質(zhì)無顯著性差異(P＞0.05)。無痛病房組BMI和術(shù)后阿片類藥物使用總量顯著低于對照組(P＜0.001)，有慢性頭痛病史患者比例低于對照組(P＜0.05)，受教育程度高于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 多因素回歸分析

2.2.1疼痛

無痛病房組術(shù)后4 d 的最高NRS 評分為(2.9±1.4)分，顯著低于對照組的(6.1±1.9)分(P＜0.001)。以NRS 評分作為因變量，是否接受無痛病房管理作為自變量(0=否，1=是)，并將人口學(xué)和基線數(shù)據(jù)作為自變量納入回歸方程。使用多重線性回歸建立回歸模型，模型有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。提示排除混雜因素后，無痛病房管理可以降低患者術(shù)后4 d 內(nèi)的最高NRS 評分。見表2。

2.2.2護理滿意度

無痛病房組護理滿意度(4.4±0.6)分，顯著高于對照組的(3.9±1.0)分(P＜0.001)。以護理滿意度評分作為因變量，自變量同前，納入方程。使用多重線性回歸建立回歸模型，模型有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)。提示排除混雜因素后，無痛病房管理可以提高患者的護理滿意度。見表3。

2.2.3焦慮發(fā)生率

無痛病房組焦慮發(fā)生率為10.3% (12/117)，顯著低于對照組的44.4%(52/117)(P＜0.001)。以焦慮為因變量，自變量同前，納入方程。建立Logistic 回歸模型，模型有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。提示排除混雜因素后，無痛病房管理可以降低焦慮發(fā)生率。見表4。

將NRS 評分也作為自變量進入上述Logistic 回歸模型，模型有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。提示無痛病房管理對患者焦慮狀態(tài)的改善可能不完全依賴疼痛評分的降低(P＞0.05)。見表5。

表1 兩組一般資料比較

表2 無痛病房管理對疼痛影響的多重線性回歸分析

表3 無痛病房管理對護理滿意度影響的多重線性回歸分析

3 討論

疼痛是神經(jīng)外科術(shù)后的常見癥狀[23-24]。神經(jīng)外科手術(shù)，如用于腫瘤切除、癲癇病灶切除的開顱手術(shù)，動脈瘤夾閉，創(chuàng)傷性腦損傷以及神經(jīng)放射學(xué)栓塞術(shù)等，都會造成術(shù)后疼痛。國際慢性疼痛協(xié)會認為，持續(xù)性疼痛會引起神經(jīng)系統(tǒng)改變，進一步加重和延長疼痛，造成惡性循環(huán)[25-27]。本研究采用的無痛神經(jīng)外科病房管理策略改善了患者術(shù)后疼痛。這得益于本研究采取的疼痛評估機制。在管理過程中，從患者入院即對其進行持續(xù)性疼痛評估，動態(tài)關(guān)注患者的疼痛發(fā)生情況，并及時對疼痛干預(yù)效果進行評估。這種評估方式能夠幫助醫(yī)護人員掌握患者的疼痛水平，并根據(jù)其疼痛程度及時采取干預(yù)措施。此外，本研究還建立包括神經(jīng)外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、藥劑師、護士、心理咨詢師等多學(xué)科合作的疼痛管理小組。結(jié)合神經(jīng)外科圍手術(shù)期疼痛的特點，通過構(gòu)建多學(xué)科疼痛管理組織(multiple disciplinary management team for pain management,PMDT)，對疼痛進行多學(xué)科聯(lián)合會診[28-30]。PMDT 診療模式以患者為中心、以多學(xué)科專家組為依托，可為患者提供最科學(xué)合理的疼痛診療方案。同時，PMDT 能夠從心理干預(yù)、非藥物干預(yù)、藥物治療、神經(jīng)阻滯等多個角度管理患者疼痛，效果較好。鑒于微信平臺已經(jīng)成為大眾普遍應(yīng)用的交流溝通手段，在建設(shè)虛擬無痛病房過程中，所有相關(guān)的醫(yī)護人員通過微信平臺可及時、順暢、無縫的溝通和交流，對于患者的疼痛管理無疑是高效的手段之一。將患者和家屬納入疼痛管理小組，能夠更加密切地關(guān)注患者的疼痛體驗，幫助其改善疼痛；干預(yù)開始前對疼痛管理小組進行系統(tǒng)化的培訓(xùn)與考核，確保干預(yù)措施的標準化和正規(guī)化。結(jié)果表明，無痛神經(jīng)外科病房管理策略可行且有效，在今后的護理工作中可將此作為參考。

表4 無痛病房管理對焦慮發(fā)生率影響的Logistic回歸分析

表5 無痛病房管理對焦慮發(fā)生率影響的Logistic回歸分析(自變量包含NRS評分)

隨著社會發(fā)展以及人類健康意識的提高，患者對于醫(yī)療技術(shù)水平的要求越來越高[31]。神經(jīng)外科手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，往往會為護理工作帶來困難，護患關(guān)系成為近年來的研究熱點之一。本研究顯示，實施無痛病房管理可提升患者的護理滿意度。這與干預(yù)過程中護士對患者疼痛情況的關(guān)注以及對其改善效果的及時評價緊密相關(guān)。無痛病房管理作為一種疼痛干預(yù)措施提高了患者的護理滿意度，改善了護患關(guān)系，一定程度上避免了護患矛盾的發(fā)生。

神經(jīng)外科患者常由于手術(shù)涉及顱腦等重要器官，過程復(fù)雜且術(shù)后醫(yī)療護理操作頻繁、術(shù)后疼痛等而產(chǎn)生焦慮心理[32-33]。喻玫等[34]對120例神經(jīng)外科患者及家屬手術(shù)住院期間的焦慮程度進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科手術(shù)患者焦慮狀態(tài)發(fā)生率為65%?；颊呓箲]發(fā)生率高，會對其治療及康復(fù)造成不良影響。本研究采用的無痛病房管理干預(yù)，改善了患者的焦慮情況?？赡苁怯捎谠诟深A(yù)過程中建立了無痛病房管理小組，患者及家屬參與到對自身疼痛的管理當(dāng)中，使其對自身情況得以了解和掌握，減輕其不安心理；在護理過程中，護士為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境，與患者建立良好的溝通，患者心理壓力減輕，進而緩解焦慮[35]；每天為患者播放健康教育視頻、輕音樂以及正念訓(xùn)練均能幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，放松緊張情緒，緩解焦慮。

本研究還存在一定局限性。第一，由于“虛擬無痛病房”管理很難實施平行設(shè)計的研究類型，我們采用前后對照研究的研究設(shè)計，研究中只進行了歷史對照，未能排除時間因素的影響；非隨機干預(yù)的設(shè)計存在已知或潛在的混雜因素；盡管采用了多因素回歸模型進行混雜因素的校正，仍然可能存在未校正的混雜因素。第二，由于缺少成熟的護理滿意度評價量表，本研究中護理滿意度的評價采用Likert 5 級評分，該量表在神經(jīng)外科病房中的信度和效度有待進一步驗證。第三，由于臨床收集數(shù)據(jù)的限制，本研究僅對患者的焦慮狀態(tài)進行比較，未對焦慮和抑郁的相關(guān)性進行分析。第四，由于臨床條件的限制，未進行大樣本研究以更好地探討無痛病房對患者疼痛、焦慮及護理滿意度的改善效果。在未來的研究中可進一步加大樣本量，開展大規(guī)模的前瞻隨機對照試驗研究進一步探討無痛神經(jīng)外科病房管理的實施效果。

綜上所述，在神經(jīng)外科開展基于移動互聯(lián)網(wǎng)的虛擬無痛病房管理可顯著提升疼痛管理水平，促進患者的術(shù)后恢復(fù)，進一步改善護患關(guān)系，在未來的醫(yī)護工作中值得推廣應(yīng)用。今后，應(yīng)當(dāng)進一步優(yōu)化智能的疼痛管理模式，如做到患者通過個人智能終端實時反饋疼痛情況，醫(yī)護人員遠程動態(tài)查看患者疼痛情況并及時處理。不斷升級疼痛管理工作流程建設(shè)，將舒適化醫(yī)療的理念注入到疼痛管理工作中，實現(xiàn)住院患者真正的“無痛”。