髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的短期效果

安丙辰，鄭潔皎，周甜甜，湯雨婷，連潔

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是社區(qū)老年人就醫(yī)的常見(jiàn)原因之一，主要表現(xiàn)為疼痛和功能障礙[1-4]。國(guó)內(nèi)外診療指南均推薦應(yīng)用股四頭肌訓(xùn)練治療KOA[3-8]，其止痛效果不亞于非甾體類藥物[9-11]。然而訓(xùn)練早期運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響患者的依從性[11-13]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練可有效緩解KOA 癥狀[14-18]?？紤]到髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練有可能避免股四頭肌訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的疼痛，本研究將重點(diǎn)比較髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練與股四頭肌訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年10 月至2016 年5 月，選擇上海市黃浦區(qū)五里橋社區(qū)和復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診的KOA患者42例，均為女性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1986年診斷標(biāo)準(zhǔn)[19]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲；②脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室KOA；③簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)明顯膝關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)交鎖或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；②12 個(gè)月內(nèi)有關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射史、兩年內(nèi)有下肢關(guān)節(jié)手術(shù)史或任何一個(gè)關(guān)節(jié)已置換或被診斷為感染性關(guān)節(jié)炎；③并發(fā)腦卒中、心臟病、痛風(fēng)等影響療效觀察的疾病。

采用抽簽法將納入患者分為股四頭肌訓(xùn)練組(n=21)和髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練組(n=21)。兩組年齡、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

本研究已經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(No.20160103)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)(No.ChiCTR-IOR-16009124)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

股四頭肌訓(xùn)練組采用居家坐位股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練方法。患者坐位，髖膝關(guān)節(jié)均屈曲90°，髖關(guān)節(jié)測(cè)試訓(xùn)練儀固定于踝關(guān)節(jié)(圖1)。訓(xùn)練前測(cè)試患肢股四頭肌最大等長(zhǎng)主動(dòng)收縮力(maximum isometric voluntary contraction,MIVC)；訓(xùn)練時(shí)牽拉儀器，以60%～80%MIVC 保 持10 s，休 息10 s，重 復(fù)6～10 次，每 天3～5組。

髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練組采用居家坐位髖關(guān)節(jié)肌等長(zhǎng)訓(xùn)練方法：患者坐位，髖膝關(guān)節(jié)屈曲90°，髖關(guān)節(jié)測(cè)試訓(xùn)練儀固定于雙側(cè)大腿下段相對(duì)處(圖2)。訓(xùn)練前測(cè)試患者M(jìn)IVC；訓(xùn)練時(shí)先等長(zhǎng)擠壓儀器，以60%～80% MIVC 保持10 s，休息10 s，重復(fù)3～5 次；然后雙腿分開(kāi)，牽拉儀器，以60%～80% MIVC 保持10 s，休息10 s，重復(fù)3～5次；每天3～5組。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

采用西安大略及麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)評(píng)分、等速肌力測(cè)試和6 分鐘步行測(cè)試觀察訓(xùn)練2 周前后的變化，并在2 個(gè)月時(shí)隨訪堅(jiān)持訓(xùn)練情況。

1.3.1WOMAC評(píng)分

WOMAC 評(píng)分是國(guó)際通用的評(píng)定膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、僵硬和功能障礙的評(píng)定方法，共有24個(gè)問(wèn)題，采用0～100 mm 視覺(jué)模擬的方法進(jìn)行勾畫(huà)，由專業(yè)人員用刻度尺測(cè)量記錄。數(shù)值越大表示疼痛、僵硬和功能障礙程度越重。

圖1 股四頭肌訓(xùn)練

圖2 髖關(guān)節(jié)等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練

1.3.2膝關(guān)節(jié)伸、屈肌群等速肌力測(cè)試

采用Biodex 等速儀，角速度設(shè)為60°/s?；颊呦冗M(jìn)行6 次最大自主動(dòng)收縮作為熱身運(yùn)動(dòng)，休息2 min后進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試過(guò)程中進(jìn)行視覺(jué)和語(yǔ)言誘導(dǎo)，進(jìn)行5 次最大主動(dòng)收縮，記錄患肢膝關(guān)節(jié)伸、屈肌群收縮峰力矩。

1.3.36分鐘步行測(cè)試

采用6 分鐘步行測(cè)試測(cè)試患者的有氧運(yùn)動(dòng)和步行能力。測(cè)試前指導(dǎo)患者盡可能快走，但在測(cè)試過(guò)程中不給予任何指令。當(dāng)患者聽(tīng)到“走”的指令時(shí)開(kāi)始行走，聽(tīng)到“停”的指令時(shí)停止，測(cè)量并記錄患者的行走距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，然后兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，每組訓(xùn)練前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。脫落率的比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 WOMAC評(píng)分

訓(xùn)練前，兩組WOMAC評(píng)分各項(xiàng)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

訓(xùn)練2 周后，股四頭肌訓(xùn)練組WOMAC 評(píng)分疼痛項(xiàng)和僵硬項(xiàng)較訓(xùn)練前有所降低，功能障礙項(xiàng)較訓(xùn)練前則有所增加，但均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練組WOMAC評(píng)分疼痛項(xiàng)、僵硬項(xiàng)和功能障礙項(xiàng)均較訓(xùn)練前降低(P＜0.05)；髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練組的WOMAC評(píng)分各項(xiàng)均低于股四頭肌訓(xùn)練組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 膝關(guān)節(jié)伸、屈肌群肌力

訓(xùn)練前，兩組膝關(guān)節(jié)伸、屈肌群等速峰力矩值無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

訓(xùn)練2 周后，股四頭肌訓(xùn)練組的膝關(guān)節(jié)伸肌群等速峰力矩值沒(méi)有明顯變化(P＞0.05)，膝關(guān)節(jié)屈肌群等速峰力矩值較訓(xùn)練前明顯增加(P＜0.01)；髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練組膝關(guān)節(jié)伸、屈肌群等速峰力矩值均較訓(xùn)練前顯著升高(P＜0.001)；髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練組的膝關(guān)節(jié)伸肌群等速峰力矩值顯著高于股四頭肌訓(xùn)練組(P＜0.001)。見(jiàn)表3。

表2 訓(xùn)練前后WOMAC評(píng)分變化

2.3 6分鐘步行距離

訓(xùn)練前，兩組6 分鐘步行距離無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

訓(xùn)練2 周后，兩組6 分鐘步行距離均較訓(xùn)練前提高(P＜0.05)；兩組間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 隨訪情況

2 個(gè)月后電話隨訪訓(xùn)練堅(jiān)持情況，髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練組因沒(méi)有時(shí)間鍛煉脫落1 例；股四頭肌訓(xùn)練組脫落12例，原因均是治療效果不明顯，甚至有加重跡象，不敢繼續(xù)訓(xùn)練，并開(kāi)始應(yīng)用止痛藥物等治療方法。兩組脫落率差異顯著(χ2=13.480,P＜0.001)。所有堅(jiān)持訓(xùn)練患者均自述疼痛癥狀已經(jīng)能夠耐受，不需要其他治療。整個(gè)觀察周期無(wú)不良事件發(fā)生。

3 討論

本研究顯示，髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練2 周后，患者膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙均明顯好轉(zhuǎn)。這與以往研究結(jié)果一致。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)肌與KOA 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[20]。Hinman等[21]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者較正常老年人髖關(guān)節(jié)的屈、伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)肌群肌力均明顯下降。Segal等[22]研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)周圍肌群肌力降低癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。Tevald 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌與髖關(guān)節(jié)外展肌肌力減退均與脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室KOA相關(guān)。很多研究均發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練可有效改善脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室KOA 癥狀[15-18]。但這些研究所采用的負(fù)重髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練方法，仍存在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛的副作用[24]。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)疼痛與運(yùn)動(dòng)治療過(guò)程中膝關(guān)節(jié)病變區(qū)受力密切相關(guān)[12-13]。本研究設(shè)計(jì)一種非負(fù)重的髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練方法，患者采用坐位，髖關(guān)節(jié)測(cè)試訓(xùn)練儀將阻力施加于大腿下段，訓(xùn)練過(guò)程中膝關(guān)節(jié)不受力，從而能有效避免訓(xùn)練過(guò)程中誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，所以短期即出現(xiàn)明顯療效。由于采用坐位，也避免了發(fā)生跌倒損傷的可能，有利于年老體弱患者進(jìn)行訓(xùn)練。

本研究顯示，股四頭肌訓(xùn)練2 周，只有膝關(guān)節(jié)屈肌群肌力和6 分鐘步行距離改善，而疼痛、僵硬、功能障礙及膝關(guān)節(jié)伸肌力均沒(méi)有明顯差異，這可能與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)源性肌肉抑制有關(guān)。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的疼痛也導(dǎo)致股四頭肌訓(xùn)練組在2 個(gè)月隨訪時(shí)的高脫落率。膝關(guān)節(jié)屈肌群肌力增加，可能是由于KOA關(guān)節(jié)源性肌肉抑制對(duì)屈肌群的影響較?。欢以谙リP(guān)節(jié)股四頭肌等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈肌群為了拮抗股四頭肌的伸膝運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)，避免關(guān)節(jié)活動(dòng)誘發(fā)疼痛，也同時(shí)進(jìn)行了收縮訓(xùn)練。

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)和加重關(guān)節(jié)源性肌肉抑制的現(xiàn)象在病變相對(duì)較重時(shí)比較明顯，隨著訓(xùn)練時(shí)間的推移，KOA關(guān)節(jié)病變得到一定程度的修復(fù)，股四頭肌訓(xùn)練將會(huì)產(chǎn)生明顯效果。因此2 個(gè)月隨訪時(shí)股四頭肌訓(xùn)練組和髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練組療效相近。

髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎安全、有效，但系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)其并不能改善代表膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力集中的內(nèi)收力矩[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練2 周時(shí)其療效明顯優(yōu)于股四頭肌訓(xùn)練。這可能與本研究所采用的坐位髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練不誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)加重關(guān)節(jié)源性肌肉抑制有關(guān)。另外，前期研究發(fā)現(xiàn)[25]，髖關(guān)節(jié)肌等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練還能有效激活股四頭肌，這進(jìn)一步解釋了髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練緩解關(guān)節(jié)源性肌肉抑制、增加股四頭肌肌力治療KOA的機(jī)制。深入機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

表3 訓(xùn)練前后膝關(guān)節(jié)伸、屈肌群等速峰力矩值變化(N·m)

表4 訓(xùn)練前后6分鐘步行距離比較(m)

雖然本研究觀察周期只有2 周，但所有患者6 分鐘距離均明顯提高，這可能是由于無(wú)論是髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練，還是股四頭肌訓(xùn)練，都是大肌群訓(xùn)練，有提高患者有氧運(yùn)動(dòng)能力的作用。另外，兩種訓(xùn)練方式都有增加膝關(guān)節(jié)屈肌群肌力的作用，也是6 分鐘步行距離明顯提高的原因。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練治療脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎安全、高效，無(wú)股四頭肌訓(xùn)練中誘發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛的不良反應(yīng)，且短期療效優(yōu)于傳統(tǒng)股四頭肌訓(xùn)練，因此，髖關(guān)節(jié)肌訓(xùn)練是膝骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)療法的較好選擇。

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