脊髓損傷患者皮膚病情況回顧性分析

徐志莉，袁媛，趙俊英

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.皮膚科；b.脊髓損傷康復(fù)科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科，北京市100050

脊髓損傷是一種危害性極大的致殘性疾病[1]。隨著我國逐步邁入老齡社會，脊髓損傷患者平均發(fā)病年齡呈逐年增高趨勢[2]。得益于醫(yī)療技術(shù)水平的長足發(fā)展，脊髓損傷患者的生存期逐年提高。泌尿和呼吸系統(tǒng)感染、皮膚疾病、血栓等脊髓損傷并發(fā)問題隨之增多[4-6]。皮膚壓瘡問題因其致命性危害，已展開大量的研究[7-9]。但對于壓瘡?fù)獾钠渌つw問題研究較少。

本研究回顧性分析北京博愛醫(yī)院2012 年1 月至2016 年12 月所有由皮膚科介入處置的脊髓損傷住院患者皮膚科處置情況，探討皮膚病發(fā)病特點，并提出防治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)，搜集2012 年1 月至2016 年12 月根據(jù)《國際疾病分類》第十次修訂本(International Classification of Diseases 10th Revision,ICD-10)編碼“脊髓損傷”的住院患者3204 例，依據(jù)2011 版國際神經(jīng)學(xué)分類標準均臨床診斷為脊髓損傷[10]。剔除并發(fā)顱腦損傷或未作脊髓損傷節(jié)段分級患者52 例，共納入3152 例，其中男性2375 例，女性777 例；年齡1～90 歲，平均(39.51±15.97)歲。

選取由皮膚科醫(yī)生介入處置的脊髓損傷病例，剔除資料記錄不全且難以進一步確認病例，入組554例，其中男性451 例，女性103 例；年齡3～83 歲，平均(38.32±15.20)歲。

皮膚病診斷標準符合《中國臨床皮膚病學(xué)》[11]診斷標準。

納入標準：①臨床資料完整的初診病例；②皮膚疾病于脊髓損傷后出現(xiàn)。

排除標準：①脊髓損傷前已明確診斷肝腎疾病；②并發(fā)顱腦損傷。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(No.2020-119-1)。

1.2 方法

統(tǒng)計患者一般人口學(xué)特征、皮膚病變出現(xiàn)時脊髓損傷時間、脊髓損傷節(jié)段、脊髓損傷水平、皮膚病變分布部位、皮膚病診斷，并對每例患者所患皮膚病種數(shù)進行統(tǒng)計。由兩位研究人員整理所得數(shù)據(jù)，經(jīng)核對一致后錄入Excel數(shù)據(jù)表。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示；計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法進行組間比較。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

554例患者中共檢出皮膚疾病785例次。

2.1 性別

男性脊髓損傷患者皮膚科介入處置比例顯著高于女性(P＜0.001)。見表1。

2.2 年齡

不同年齡段脊髓損傷患者皮膚科介入處置比例比較有非常顯著性差異(P＜0.01)，18～35 歲組和36～50歲組高于＜18和＞50歲組。見表2。

表1 不同性別脊髓損傷患者皮膚病情況比較(n)

表2 不同年齡脊髓損傷患者皮膚病情況比較(n)

2.3 脊髓損傷時間

脊髓損傷6 個月內(nèi)處置皮膚病比例顯著高于脊髓損傷6個月以上(P＜0.001)。見表3。

2.4 脊髓損傷節(jié)段

不同脊髓損傷節(jié)段患者皮膚科處置比例比較有非常顯著性差異(P＜0.01)，頸段脊髓損傷患者比例高于胸段和腰骶段。見表4。

2.5 脊髓損傷水平

四肢癱患者皮膚科處置比例明顯高于截癱患者(χ2=9.172,P＜0.01)。見表5。

2.6 皮膚損傷部位

皮膚病變僅位于脊髓損傷平面上方336 例，僅位于脊髓損傷平面下方355 例，上下方均有94 例，將上下方均有患者于上方組和下方組各記1 例次。不同皮膚損傷部位患者的皮膚科處置比例比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表6。

2.7 皮膚疾病種數(shù)及影響因素

554 例患者中，檢出皮膚疾病785 例次。其中，檢出1種皮膚疾病者385例，2種114例，3種50例，4種3例，5種2例。

皮膚疾病種數(shù)在不同年齡段、不同脊髓損傷病程患者間比較無顯著性差異(P＞0.05)；男性、頸段脊髓損傷患者更易患2 種及以上皮膚疾病(P＜0.05)，四肢癱患者患2 種及以上皮膚病者明顯多于截癱患者(P＜0.01)。見表7。

表3 不同脊髓損傷時間患者皮膚病情況比較(n= 785)

表4 不同脊髓損傷節(jié)段患者皮膚病情況(n)

表5 不同脊髓損傷水平患者皮膚病情況(n)

2.8 皮膚疾病的分類分布

參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[11]診斷標準對皮膚病進行分類，皮膚疾病具體分類、分布見表8。變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、感染性皮膚病和皮脂腺汗腺相關(guān)皮膚病是高發(fā)的皮膚疾病。

3 討論

在人類胚胎發(fā)育過程中，皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)共同起源于外胚層[11]。P 物質(zhì)、細胞因子、激素等多種活性物質(zhì)參與皮膚與神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)之間復(fù)雜的相互作用。Paus等[12]將這種相關(guān)性稱為腦-皮連接，推測神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能參與或促進多種皮膚疾病的發(fā)生和發(fā)展。Kim 等[13]對2010 年7 月 至2013 年6 月 期 間463 例神經(jīng)外科住院患者的皮膚科會診情況進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)年齡60～70 歲、顱內(nèi)出血患者皮膚科會診比例最高，濕疹或皮炎和皮膚感染占所有神經(jīng)外科患者皮膚科會診的一半以上。脂溢性皮炎在顱內(nèi)出血患者中更常見。國內(nèi)目前尚無關(guān)于脊髓損傷患者皮膚疾病方面的文獻報道。國外早在1994 年Stover 等[14]就發(fā)現(xiàn)脊髓損傷患者皮膚增厚和指甲肥厚發(fā)生率高。本研究檢出甲病變(非真菌感染)，主要表現(xiàn)為指(趾)甲增厚6例，遠低于Stover 等[14]的報道，考慮本研究為回顧性研究，對于甲病變不影響患者生活及康復(fù)治療者，沒有申請皮膚科醫(yī)生介入處置或未記錄在處置意見中，故本研究不能反映真實發(fā)病情況。神經(jīng)性皮炎、丘疹鱗屑性皮膚病、其他皮炎濕疹等患者普遍存在皮膚增厚問題，這與Stover等[14]的研究相同。

Rubin-Asher等[15]認為急性創(chuàng)傷性脊髓損傷患者康復(fù)期間皮膚問題很常見。本研究3152例脊髓損傷住院康復(fù)患者中，由皮膚科介入處置554 例，檢出皮膚疾病785 例次，皮膚疾病發(fā)病率24.90% (785/3152)，與Han等[16]報道接近。部分皮膚問題因?qū)颊哂绊懖淮螅瓷暾埰つw科介入，其真實發(fā)病率可能被低估。

表6 不同皮損部位患者皮膚病情況(n= 785)

表7 不同年齡、性別、脊髓損傷特征患者皮膚疾病種數(shù)比較(n)

表8 脊髓損傷患者皮膚疾病的分類分布(n=3152)

本研究發(fā)現(xiàn)，18～50 歲男性脊髓損傷患者皮膚科介入處置較高?？赡苡捎谠撊后w承擔更多的社會角色，脊髓損傷對其生理、心理的影響更大，易于出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性、感染性皮膚病。脊髓損傷6 個月內(nèi)患者皮膚科介入處置比例高于脊髓損傷6 個月后患者?？赡苡捎诩顾钃p傷6 個月內(nèi)，患者機體免疫功能、精神心理狀況、感知覺受影響較大。脊髓損傷致患者肢體殘疾，造成巨大的精神心理壓力[17-20]。精神心理應(yīng)激對皮膚健康的影響通過神經(jīng)、免疫系統(tǒng)起作用[21-22]。此外，在精神心理應(yīng)激期，皮膚固有抵抗病原微生物的能力隨著皮膚平衡狀態(tài)和皮膚屏障及保護功能的破壞而消失。脊髓損傷后機體免疫功能下降極易出現(xiàn)多種感染性皮膚病[23]。而脊髓損傷24個月后皮膚科介入處置患者比例又高于6～24個月，可能隨著患者對脊髓損傷的逐漸認識以及心理狀態(tài)的調(diào)整，開始關(guān)注身體其他問題。目前對脊髓損傷患者在年齡、性別、脊髓損傷時間方面對皮膚疾病的影響尚無相關(guān)文獻報道。

頸段脊髓損傷患者皮膚科介入處置比例高于胸段及以下平面損傷患者，四肢癱患者多于截癱患者，可能由于高位脊髓損傷對神經(jīng)支配、自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的影響更大。自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)皮脂腺、汗腺功能，對體溫也有調(diào)節(jié)作用，推測這與該群體皮脂腺相關(guān)性皮膚病高發(fā)相關(guān)[24]。

皮膚損傷發(fā)生于損傷平面上方或下方的脊髓損傷患者間皮膚科介入處置比例無差異。不同的皮膚病皮損發(fā)生部位不同。皮脂腺相關(guān)性皮膚病、細菌性毛囊炎、尋常痤瘡好發(fā)于損傷平面上方；而淺部真菌病、乏脂性濕疹易于出現(xiàn)在損傷平面下方。脊髓損傷患者受損平面以下失去知覺，對于外傷、擠壓、摩擦等沒有保護性回避功能，易于出現(xiàn)物理性皮膚病[8]。損傷平面上、下方均可出現(xiàn)皮膚疾病，應(yīng)對患者做全面細致查體，掌握不同疾病的皮損分布特點，有針對地預(yù)防及處置可能出現(xiàn)的皮膚問題。

男性、頸段脊髓損傷和四肢癱患者更易出現(xiàn)2 種及以上皮膚疾病。皮膚疾病的發(fā)生與飲食、睡眠、作息、衛(wèi)生習(xí)慣、精神心理壓力等多因素相關(guān)[11]。男性患者承擔重要的家庭社會角色，精神心理壓力較大，若患者不注意飲食、作息、衛(wèi)生習(xí)慣等易于出現(xiàn)多種皮膚疾病。頸段和四肢癱患者是高位脊髓損傷患者，神經(jīng)損傷平面高，對機體的影響更大[25]，更易出現(xiàn)皮膚問題。皮膚疾病種數(shù)在不同年齡段、不同脊髓損傷病程患者間比較無差異，這與本研究中18～35 歲和36～50 歲兩個年齡段皮膚科介入處置比例高于＜18 歲組和＞50 歲組，脊髓損傷6 個月內(nèi)患者皮膚科介入處置比例高于6 個月后不一致。脊髓損傷對皮膚疾病的影響及具體的致病機制尚需進一步的研究來證實。

脊髓損傷患者可發(fā)生多種皮膚疾病。變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、感染性皮膚病和皮脂腺相關(guān)性皮膚病是高發(fā)的皮膚疾病；其次是物理性皮膚病和神經(jīng)性皮膚病。其中脂溢性皮炎、皮膚癬菌和念珠菌感染是最高發(fā)皮膚疾病。Han 等[16]發(fā)現(xiàn)，皮膚淺表真菌感染和脂溢性皮炎是脊髓損傷患者高發(fā)的皮膚疾病，與本研究不一致?？紤]有以下幾方面原因。①真菌感染屬于常見皮膚疾病，康復(fù)科醫(yī)師已給予部分輕癥患者必要的預(yù)防和處置措施；②部分患者自行買藥處理并解決問題；③本研究554 例脊髓損傷患者中受傷前職業(yè)為工人213 例，農(nóng)民35 例，無固定職業(yè)68 例，占57.04%，以初高中學(xué)歷為主，受教育程度普遍不高；對癥狀不明顯或不典型的足癬、甲癬、股癬等淺部真菌感染性疾病未引起足夠重視，未申請皮膚科介入處置。

臨床工作中，可通過多種形式讓醫(yī)護人員盡可能了解脊髓損傷患者高發(fā)皮膚病的致病機制，從根源著手，避免發(fā)病危險因素，掌握防治策略，提高生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。