王自立教授運(yùn)用清上達(dá)下法辨治熱淋經(jīng)驗(yàn)*

康開(kāi)彪，柳樹(shù)英，李淑玲，指導(dǎo)：王自立

1 甘肅省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)藥科技信息研究所，甘肅 蘭州730050；2 甘肅省中醫(yī)院全國(guó)名中醫(yī)王自立工作室

熱淋是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多見(jiàn)于女性患者。臨床主要表現(xiàn)為小便頻急、滴瀝不盡、尿道澀痛、小腹拘急、痛引腰腹等癥狀［1-2］。王自立主任醫(yī)師是全國(guó)名中醫(yī)，甘肅省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后合作導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，是第一至六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。王老承庭訓(xùn)，遵仲景，法東垣，研《內(nèi)經(jīng)》，探《傷寒》，業(yè)醫(yī)六十余年，醫(yī)術(shù)精妙，創(chuàng)立了清上達(dá)下法及代表方劑清利通淋湯，并以之治療熱淋療效顯著，現(xiàn)小結(jié)如下：

1 熱淋的病因病機(jī)

熱淋相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之泌尿系感染［3］。王老認(rèn)為引起熱淋的病因不外乎濕與熱，其中“熱”是淋證的主要致病因素。其基本病理變化為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化失司，水道不利，發(fā)為發(fā)淋。其病位主要在腎與膀胱，但與肺、心也有密切的相關(guān)性。其中肺為水之上源，具宣發(fā)肅降、通調(diào)三焦水道、輸布水液之功［4-6］。腎者主水，維持著人體的水液代謝。膀胱為州都之官，具有貯尿與排尿的功能。心屬火，諸熱皆應(yīng)于心。小腸為火腑，與心互為表里。具有泌別清濁的功用。肺屬金，腎屬水，肺腎母子相生。如肺失宣發(fā)肅降，通調(diào)水道、輸布水液之功失用，則水液輸布失常，上源不清，濁邪下流，與膀胱熱邪合而為邪，發(fā)為熱淋。如心有火熱，則必下移于小腸，而下移之熱最易與水合，水熱合而為邪，在小腸發(fā)揮泌別清濁的作用并下移于膀胱，使膀胱的氣化功能失司，水道不利，導(dǎo)致熱淋發(fā)生。此外，心與腎為“水火共濟(jì)”之臟。當(dāng)腎水為亢盛之心火所灼，導(dǎo)致腎陰虧耗，腎主水功能失用，水濕內(nèi)停，布亢盛之虛火下移于膀胱，濕熱互結(jié)，而發(fā)為熱淋。王老將熱淋之基本病機(jī)概括為，病邪襲表，侵及肺衛(wèi)，肺氣失宣，水道失調(diào)；心火亢盛，下移小腸，濕熱聚于膀胱合而為邪；心腎失交，虛火下移，水濕內(nèi)停，濕熱合邪。因此王老強(qiáng)調(diào)臨床治療熱淋時(shí)，宜從腎、膀胱入手，且必心肺同治［7-9］。

2 清上達(dá)下法的內(nèi)涵

清即清法，又稱(chēng)清熱法，為八法之一，是指運(yùn)用性味寒涼之方藥，通過(guò)其清熱、瀉火、解毒、涼血等作用，以解除熱邪的治療大法。上即上焦心肺。達(dá)為通達(dá)無(wú)阻之意。下即下焦之腎與膀胱。清上即清上焦心肺之熱。達(dá)下即使下焦小腸、腎與膀胱通達(dá)無(wú)阻。清上達(dá)下即“清上源，行氣化，利水道以通淋”，通過(guò)清上焦心肺之熱，通利下焦腎與膀胱，恢復(fù)腎與膀胱的氣化功能，以及小腸泌別清濁的功能，進(jìn)而通利三焦水道，利水通淋。清上實(shí)寓“提壺揭蓋”［10-14］之意。

3 清上達(dá)下法的代表方劑

清利通淋湯是王老清上達(dá)下法之代表方劑，該方由王老經(jīng)在多年臨床的基礎(chǔ)上創(chuàng)立，王老常以之加減化裁治療熱淋［14-16］。方中以金銀花、連翹為君藥。其中金銀花味甘，性寒，歸肺、心、胃經(jīng)，具有清熱解毒、涼散風(fēng)熱之功，善清肺經(jīng)熱邪。連翹味苦，性微寒，歸肺、心、小腸經(jīng)，有清熱解毒、消腫散結(jié)之效，善散上焦風(fēng)熱。二藥合用在本方中起清上達(dá)下之關(guān)鍵作用，是此方用藥點(diǎn)睛之處，是“提壺揭蓋”的關(guān)鍵之藥。方中以黃芩、竹葉、白茅根、車(chē)前草為臣藥。其中黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，善清肺熱及上焦之實(shí)熱，在此用之有助君藥清上焦之熱，通利下焦?jié)駸嶂?，?duì)于伴有血尿者有止血之效。竹葉味甘淡，性寒，歸心、肺、膽、胃經(jīng)，有清心除煩、生津利尿之效，可清心火而解熱，使小便通利。白茅根味甘，性寒，歸肺、胃、膀胱經(jīng)，有涼血止血、清熱利尿之效。車(chē)前草味甘，性寒，歸肝、腎、肺、小腸經(jīng)，此處用之取其清熱利濕通淋、涼血解毒之效。上述四藥合用共奏利水道、祛濕熱之功。方中以生地黃為佐藥。生地黃味甘，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之效。在此用之防熱邪灼傷血絡(luò)或通利太過(guò)而傷陰。甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)為使藥，有清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥之效，此外尚有補(bǔ)脾益氣之效，以防苦寒通利太過(guò)而傷胃礙脾。諸藥合用可清上源，行氣化，利水道而通淋。此外，潘文［17-19］等實(shí)驗(yàn)研究表明，清利通淋湯對(duì)體外金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌有不同程度的抑菌作用；對(duì)感染金黃色葡萄球菌的模型小鼠和感染大腸埃希氏菌的模型小鼠也具有一定的保護(hù)作用，該方的抗炎效果存在著一定的量效關(guān)系，還有一定的解熱作用［18］且該方可提高免疫功能低下模型小鼠的免疫功能。

4 典型病例

案 葛某，男，58歲。尿頻、尿急、尿痛1月余。2018年1月9日初診。尿頻、尿急、尿痛1月余，小便頻急短澀，尿道灼熱刺痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，口苦，嘔惡，納差，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：熱淋（濕熱下注證）。治法：清熱解毒，利濕通淋。處方：清利通淋湯加減，藥物組成：金銀花30 g，連翹30 g，黃芩15 g，生地黃30 g，竹葉10 g，車(chē)前草30 g，白茅根30 g，甘草5 g，川牛膝30 g。7劑。水煎分服，每日1劑。

2018 年1 月16 日二診：服藥后上述癥狀減輕，舌脈同前，一診方中去川牛膝繼服7 劑。水煎分服，每日1劑。

2018 年1 月23 日三診：服藥后上述癥狀皆明顯減輕，舌淡胖，苔薄白，脈稍數(shù)。調(diào)方如下：二診方中加白術(shù)10 g、茯苓10 g。繼服7 劑。水煎分服，每日1劑。

2018 年1 月30 日四診：服上藥后上述癥狀皆消除，舌淡紅，苔薄白，脈和緩有力。囑患者清淡飲食，忌辛辣之物，多飲水。