基于“腦-督脈-膀胱”軸理論探討“通督溫陽(yáng)”針灸療法在兒童遺尿癥中的應(yīng)用*

屠路亭，李彥彩，鮑 超△

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029；2 無(wú)錫市第八人民醫(yī)院

兒童遺尿癥為年齡大于5 歲、無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的兒童在睡眠中出現(xiàn)不自主的漏尿現(xiàn)象，至少每周發(fā)生2 次并持續(xù)3 個(gè)月以上［1］。兒童遺尿癥是兒科常見(jiàn)疾病，長(zhǎng)期遺尿?qū)和凹彝?lái)巨大的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，對(duì)兒童的生活質(zhì)量及身心健康極為不利［2］。目前國(guó)內(nèi)外首選的藥物治療為去氨加壓素，但其撤藥后具有較高的復(fù)發(fā)率［3-4］。針灸治療小兒遺尿操作流程簡(jiǎn)便，無(wú)明顯的不良作用，復(fù)發(fā)率低，在國(guó)內(nèi)醫(yī)院被廣泛運(yùn)用［5］。

吳旭教授，江蘇省名老中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，是國(guó)家第四、五、六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。吳旭教授師從邱茂良教授，系屬針灸大師承淡安所創(chuàng)的“澄江針灸學(xué)派”。四十余年來(lái)，吳旭教授致力于針灸治療各種內(nèi)、外、兒科相關(guān)疾病，總結(jié)出“通督溫陽(yáng)”治療大法，用于治療兒童遺尿癥取得良好的療效。他經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，總結(jié)出小兒遺尿癥的發(fā)生與“腦-督脈-膀胱”軸關(guān)聯(lián)甚密，提出用“通督溫陽(yáng)”法針灸干預(yù)兒童遺尿癥，驗(yàn)之臨床，每獲良效。筆者研究生期間多次到吳老門(mén)診學(xué)習(xí)，收集兒童遺尿癥相關(guān)病例，現(xiàn)將吳旭教授運(yùn)用”通督溫陽(yáng)“法針灸干預(yù)兒童遺尿癥的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 兒童遺尿癥的病因及病機(jī)

兒童遺尿癥，中醫(yī)稱之為“遺溺”“尿床”，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其病機(jī)為膀胱氣化失司為標(biāo)，腦發(fā)育遲緩為本。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水液代謝其本在腎，其制在脾，其末在肺。尿液的生成、排泄與肺、脾、腎三臟對(duì)水液代謝的調(diào)節(jié)作用及三焦、膀胱的氣化作用密切相關(guān)。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，臟腑功能未臻成熟，易受外界各種因素影響，且小兒脾常不足、肺常虛，均能影響膀胱開(kāi)合功能。故小兒遺尿的基本病機(jī)多與下元虛寒，腎氣不足，氣化失司，閉藏失職，膀胱失約密切相關(guān)。其病位責(zé)之于腎與膀胱，同時(shí)與肺、脾、心、肝、三焦密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究表明［6］，小兒發(fā)育遲緩，大腦皮層興奮性不足，低級(jí)中樞及相應(yīng)排尿機(jī)制過(guò)度活躍，使膀胱排尿成為隨意動(dòng)作，也是引發(fā)夜間無(wú)意識(shí)排尿的重要原因。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎與膀胱相表里，腎主水，司膀胱的開(kāi)闔。腦為“元神之府”，可以主宰人體的生命活動(dòng)，具有統(tǒng)率其他臟腑的功能，在生理功能上與西醫(yī)學(xué)上的腦基本相同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：排尿的發(fā)生過(guò)程是大腦皮層向下發(fā)放沖動(dòng)，傳至骶髓初級(jí)排尿中樞，引起盆神經(jīng)傳出纖維興奮，同時(shí)抑制腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)，從而引起膀胱壁逼尿肌收縮，內(nèi)、外括約肌舒張，將貯存在膀胱內(nèi)的尿液排出。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，吳旭教授認(rèn)為遺尿的發(fā)生本質(zhì)在于腦發(fā)育遲緩，與腎陽(yáng)虛、膀胱開(kāi)闔失常亦密切相關(guān)。簡(jiǎn)言之，從西醫(yī)學(xué)角度講，遺尿的發(fā)生不僅與排尿反射的下級(jí)中樞-膀胱相關(guān)，也與排尿反射的上級(jí)中樞-腦密切相關(guān)。

2 遺尿癥與“腦-督脈-膀胱”軸的關(guān)聯(lián)

2.1 督脈與腦關(guān)系密切經(jīng)脈循行上督脈與腦直接相連，《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下級(jí)之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，屬于腦”［7］?！鹅`樞·營(yíng)氣》篇曰：“上額、循巔，下項(xiàng)中，循脊，入骶，是督脈也”［8］。生理功能上，頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”，陽(yáng)氣的盛衰決定腦是否能進(jìn)行正常的生理活動(dòng)，督脈為“陽(yáng)脈之?！?，統(tǒng)領(lǐng)一身陽(yáng)氣，可以通過(guò)陽(yáng)經(jīng)之氣來(lái)調(diào)腦的正常活動(dòng)。

2.2 督脈與膀胱借腎相連《素問(wèn)·骨空論篇》曰：“督脈者……與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦……絡(luò)腎”［9］，腎與膀胱相表里，故督脈與膀胱借腎結(jié)構(gòu)上相連。

2.3 腦與膀胱關(guān)系密切腦與膀胱經(jīng)直接相關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔。其支者：從巔至耳上角。其直者：從巔入絡(luò)腦……”［8］。功能上，腎主骨生髓，脊髓上通于腦，腦髓與腎精相互補(bǔ)充，腦髓得充則腎氣足、膀胱開(kāi)合有度。

2.4 遺尿與腦的關(guān)系遺尿與“腦-膀胱”通路現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺尿與“腦-膀胱”通路異常相關(guān)。正常兒童隨著年齡的增長(zhǎng)和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，大腦控制膀胱排尿功能逐漸完善，5 歲之后，膀胱充盈后，大腦會(huì)接收機(jī)體發(fā)送的排尿反應(yīng)，并做出控制排尿的發(fā)射［10］。從腦發(fā)育的角度看，小兒遺尿問(wèn)題的核心是“大腦-膀胱對(duì)話”障礙，夜間排尿控制技能反映了兒童大腦發(fā)育水平［11］。姚勇［12］認(rèn)為腦功能發(fā)育延遲在遺尿發(fā)生中的作用及其重要性，遺尿的本質(zhì)在于腦及尿液排控相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能的發(fā)育延遲。鄭愛(ài)斌等［13］研究發(fā)現(xiàn)，遺尿癥患兒兩半球小腦間功能連接強(qiáng)度偏低，小腦調(diào)整和控制運(yùn)動(dòng)的時(shí)間方面出現(xiàn)障礙，不能自主控制排尿時(shí)間，出現(xiàn)夜間遺尿。目前已有多種磁共振技術(shù)用于在遺尿發(fā)病神經(jīng)機(jī)制中的探索，且發(fā)現(xiàn)了該類患者多個(gè)腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能連接異常［14］。

吳旭教授認(rèn)為遺尿的發(fā)生與督脈不通、全身陽(yáng)經(jīng)氣血運(yùn)行失常、各臟腑功能低下密切相關(guān)，尤責(zé)之于腦、腎、膀胱，其中腦與膀胱協(xié)調(diào)運(yùn)行尤為關(guān)鍵。腦具有主宰生命活動(dòng)及主管精神活動(dòng)的功能，若五臟六腑精血陽(yáng)氣能灌注濡養(yǎng)腦部，則腦髓充盈，腦神充沛，方能協(xié)調(diào)全身臟腑功能并且進(jìn)行意識(shí)活動(dòng)。腦功能失常，一方面無(wú)法協(xié)調(diào)全身臟腑功能，腎主水功能失常，膀胱失約，從而產(chǎn)生遺尿；另一方面會(huì)加重患兒異常的思維意識(shí)活動(dòng)，進(jìn)一步加重病情。而督脈為連接腦與膀胱的通路。吳旭教授在此基礎(chǔ)上提出遺尿的發(fā)生與“腦-督脈-膀胱”軸失常相關(guān)，并提出“通督溫陽(yáng)”治療大法。吳旭教授運(yùn)用此法，疏通督脈、調(diào)和陽(yáng)經(jīng)氣血，可以改善患兒大腦及膀胱功能，恢復(fù)其健康心理并促使其恢復(fù)正常學(xué)習(xí)生活。

3 “通督溫陽(yáng)”法治療遺尿

3.1 “通督溫陽(yáng)”法的含義“通督溫陽(yáng)”法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，結(jié)合藏象理論，通過(guò)刺激督脈、太陽(yáng)經(jīng)為主的相關(guān)穴位，疏通督脈及諸陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，激發(fā)和加強(qiáng)陽(yáng)氣的溫煦，推動(dòng)氣血在體內(nèi)的運(yùn)行，從而暢通氣機(jī)，調(diào)和氣血，恢復(fù)機(jī)體生理機(jī)能。

3.2 “通督溫陽(yáng)”法的治療原則吳旭教授認(rèn)為，遺尿與“腦-督脈-膀胱”軸失常相關(guān)，故治療中應(yīng)標(biāo)本并重。腦具有調(diào)控諸臟腑生理活動(dòng)之功能，屬于控制排尿的高級(jí)中樞，故膀胱氣化失司是標(biāo)，腦發(fā)育遲緩是本。就臟腑而言，腦及膀胱都為組成該軸的一部分，二者相互配合，任何一個(gè)功能失常均可產(chǎn)生遺尿。故治療時(shí)，一方面要注意促進(jìn)腦發(fā)育，改善腦調(diào)控諸臟腑的功能；另一方面要促進(jìn)膀胱氣化功能的恢復(fù)，二者并重，不可偏廢。

3.3 “通督溫陽(yáng)”法的治療方法吳旭教授認(rèn)為，通過(guò)刺激督脈及膀胱經(jīng)的穴位，可以促進(jìn)體內(nèi)陽(yáng)經(jīng)氣血的運(yùn)行產(chǎn)生溫陽(yáng)之效。陽(yáng)氣上達(dá)一方面可使腦髓得充，促進(jìn)腎及膀胱功能的正常發(fā)揮；另一方面腦神得養(yǎng)，可以緩和患兒焦慮、自卑、緊張等不良情緒。陽(yáng)氣下至可直接溫通膀胱，使得膀胱開(kāi)合有度。通督為主要手段，溫陽(yáng)為目的?！皽仃?yáng)”更多的是通過(guò)督脈經(jīng)氣的疏通，加強(qiáng)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣推動(dòng)全身氣血運(yùn)行而達(dá)到目的。一部分病情較重的患兒可以通過(guò)加強(qiáng)溫陽(yáng)來(lái)增加療效。其他溫陽(yáng)的手段有針刺相關(guān)得穴位諸如氣海、關(guān)元等達(dá)到溫陽(yáng)通經(jīng)之目的，或艾灸相關(guān)部位以溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)［15］。

3.4 “通督溫陽(yáng)”針灸療法的取穴吳旭教授認(rèn)為，遺尿與“腦-督脈-膀胱”軸失常相關(guān)，三者密不可分，該軸上的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都有可能發(fā)生遺尿，主要治療目的是改善腦及膀胱的功能、促進(jìn)二者功能上相互配合，而督脈為聯(lián)系腦與膀胱的紐帶，故通督溫陽(yáng)為治療大法，取穴多以督脈以及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背俞穴為主。因督脈和膀胱經(jīng)在結(jié)構(gòu)上相互依存，在功能上相互關(guān)聯(lián)。通過(guò)刺激督脈、太陽(yáng)經(jīng)背俞穴等相關(guān)穴位，可以對(duì)機(jī)體產(chǎn)生近乎“諧振”的協(xié)同作用，激發(fā)陽(yáng)經(jīng)氣血運(yùn)行。一方面可使腦神得養(yǎng)、腦髓得充，從而發(fā)揮其調(diào)控諸臟腑及情緒的功能，其中臟腑尤以腎及膀胱為主，另一方面直接作用于下級(jí)中樞膀胱。

4 典型病例

案1 患兒，女，8 歲，夜間小便不自知。初診日期：2019 年1 月20 日?；純鹤杂走z尿至今，每于12 點(diǎn)至凌晨1 點(diǎn)發(fā)生，平均每周遺尿2～3 次，睡眠深度一般，叫醒后可自行排尿，叫醒排尿后當(dāng)日則無(wú)遺尿。飲水較多、勞累后或者天氣陰冷時(shí)遺尿發(fā)生幾率明顯增高，平素怕冷。1 個(gè)月前至兒童醫(yī)院就診，未行特殊治療。輔助檢查：腰骶部X 線未見(jiàn)異常?？滔拢夯純阂归g小便不自知，納寐尚可，小便清長(zhǎng)，大便無(wú)異常。中醫(yī)診斷：遺尿?。ㄏ略摵停?。針刺治療取穴：印堂、百會(huì)、命門(mén)、腎俞、膀胱俞、三焦俞、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交。百會(huì)和印堂，足三里和三陰交接電針儀，頻率為連續(xù)波，以患者能忍受的輸出電壓為度；腎俞、膀胱俞、三焦俞取雙側(cè)，快速進(jìn)針，以平補(bǔ)平瀉法行針后出針；其余穴位采取提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min，隔日1 次，每周針刺3 次，1 個(gè)月為1 療程。針刺1 個(gè)療程后患兒平均每周僅有1 次遺尿。針刺第2個(gè)療程期間患兒未再尿床，2個(gè)療程后結(jié)束治療。3個(gè)月后隨訪患兒遺尿未再?gòu)?fù)發(fā)。

案2 患兒，男，10 歲，夜間小便不自知。初診日期：2018 年8 月16 日?；純鹤杂走z尿，發(fā)生時(shí)間無(wú)規(guī)律，平素每晚遺尿1～2 次，飲水較多、勞累后及受批評(píng)后當(dāng)日遺尿次數(shù)增至2～3 次。家屬代訴強(qiáng)刺激后患兒仍難以叫醒，叫醒后頭腦欠清，表情呆滯，無(wú)法完成指令，叫醒排尿后當(dāng)日仍會(huì)尿床?；純阂虼饲榫w不穩(wěn)定，易怒、自卑、膽小，嚴(yán)重影響正常生活和學(xué)習(xí)。納可，睡眠較深，夜夢(mèng)多，大便可，小便稍黃。近兩年內(nèi)多處就診，中西藥物治療后效果不顯?？滔拢夯純阂归g小便不自知，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：腰骶部X線：L5～S1隱性脊柱裂。中醫(yī)診斷：遺尿?。ㄐ哪I不交型）。針刺治療取穴：腎俞、膀胱俞、次髎、三焦俞、百會(huì)、印堂、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交。配穴：神門(mén)、內(nèi)關(guān)。百會(huì)和印堂，足三里和三陰交接電針儀，頻率為連續(xù)波，以患兒能忍受的輸出電壓為度；腎俞、膀胱俞、三焦俞取雙側(cè)，快速進(jìn)針，以平補(bǔ)平瀉法行針后出針；神門(mén)及內(nèi)關(guān)采取平補(bǔ)平瀉法：其余穴位采取提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；留針30 min，隔日1 次，每周針刺3 次，1 個(gè)月為1 療程。針刺1個(gè)療程后患兒夜夢(mèng)減少，情緒較前緩和，但夜間遺尿癥狀未見(jiàn)明顯改善。第二療程在針刺的基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸法加強(qiáng)溫陽(yáng)。艾灸法具體方案：進(jìn)針結(jié)束后，用藥艾條14 g 放在溫灸盒里對(duì)氣海及關(guān)元穴進(jìn)行溫針灸30 min。第2 療程結(jié)束后患者遺尿次數(shù)較前減少，平均每周5～6 次。針刺第4 療程期間患者僅遺尿1 次，4 個(gè)療程后結(jié)束治療。3 個(gè)月后隨訪家屬訴3個(gè)月間僅有1次遺尿。

按 吳旭教授認(rèn)為遺尿與督脈不通，陽(yáng)經(jīng)氣血失和，腦發(fā)育遲緩，腎及膀胱功能失常密切相關(guān)，腦發(fā)育遲緩是為標(biāo)，膀胱氣化失司是為本，腦及膀胱都為“腦-督脈-膀胱”軸中的組成部分，督脈為連接腦與膀胱的通路，治療須改善腦與膀胱的協(xié)調(diào)性，標(biāo)本兼顧，故以“通督溫陽(yáng)”為治療大法。案1 中百會(huì)及印堂屬督脈經(jīng)腧穴，腎俞、膀胱俞、次髎及三焦俞屬膀胱經(jīng)腧穴，通過(guò)刺激督脈及膀胱經(jīng)穴位來(lái)促進(jìn)陽(yáng)經(jīng)氣血運(yùn)行，一方面向上可滋養(yǎng)腦部，改善腦功能，從而更大程度發(fā)揮腦調(diào)控諸臟腑之功能，尤以膀胱為主；另一方面向下溫通膀胱，發(fā)揮膀胱氣化功能。刺激氣海及關(guān)元穴可以達(dá)到溫陽(yáng)通經(jīng)之效；刺激足三里可增強(qiáng)后天之本，補(bǔ)益氣血；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，刺之可滋陰養(yǎng)血，幾穴并用以充盈腦髓及腎精。案2 患兒病情相對(duì)較重，針刺第1 療程期間遺尿癥狀未見(jiàn)明顯改善，故對(duì)氣海及關(guān)元穴用溫灸盒進(jìn)行溫針灸，一方面加強(qiáng)溫陽(yáng)通經(jīng)之效；另一方面直接對(duì)膀胱所對(duì)應(yīng)體表部位進(jìn)行施灸，改善膀胱氣化功能從而改善疾病癥狀。

5 小結(jié)

小兒遺尿癥的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病與遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌、精神心理等多方面相關(guān)。吳旭教授認(rèn)為此病與“腦-督脈-膀胱”軸功能失常有關(guān)，就臟腑而言，腦發(fā)育遲緩是為本，膀胱氣化失司是為標(biāo)，治療原則標(biāo)本并重。治療目標(biāo)在于改善腦及膀胱的功能，促進(jìn)二者之間在排尿過(guò)程中的協(xié)調(diào)性，而督脈為聯(lián)系腦與膀胱的樞紐，故以“通督溫陽(yáng)”為治療大法，取穴以督脈及膀胱經(jīng)為主。對(duì)病情較重者可通過(guò)刺激相關(guān)穴位及艾灸法加強(qiáng)溫陽(yáng)之效以增加療效。遺尿癥患兒多有自卑，易怒等不良情緒，故除針灸治療外，患者家屬須注意調(diào)攝患兒情緒，恢復(fù)健康心理。