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    陰道手術(shù)助產(chǎn)的臨床運(yùn)用

    2021-03-04 15:50:17賀麗人
    關(guān)鍵詞:產(chǎn)鉗胎頭會(huì)陰

    賀麗人,姚 強(qiáng)

    (四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 出生缺陷及相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,成都 610041)

    陰道手術(shù)助產(chǎn)(operative vaginal delivery)是指術(shù)者利用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器幫助產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程快速娩出胎兒的過程,是處理難產(chǎn)的重要手段。在第二產(chǎn)程,產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng),或者因極度疲乏、患某些疾病需要縮短產(chǎn)程或出現(xiàn)胎兒缺氧等情況時(shí),均可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行陰道手術(shù)助產(chǎn),爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)娩出胎兒,改善母兒預(yù)后[1-2],同時(shí)降低剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)相關(guān)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3-4]。盡管陰道手術(shù)助產(chǎn)是一項(xiàng)古老的技術(shù),但是近年來由于我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下,導(dǎo)致這門技術(shù)沒有得到廣泛的培訓(xùn)及傳播,多家醫(yī)院缺失這項(xiàng)重要技術(shù)。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組參閱國(guó)內(nèi)外指南制定并頒布了我國(guó)首部《陰道手術(shù)助產(chǎn)指南》,對(duì)于推廣及規(guī)范運(yùn)用該項(xiàng)技術(shù)起到了一定的作用。2016年之后加拿大、美國(guó)及英國(guó)等國(guó)又更新了相關(guān)指南,進(jìn)一步規(guī)范了陰道手術(shù)助產(chǎn)的實(shí)施。本文旨在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,比較4個(gè)國(guó)家指南的差異,深入闡釋陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證、禁忌證、施行條件、器械的選擇以及母兒并發(fā)癥,期望讀者掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)相關(guān)的理論知識(shí)及技能。

    1 陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證

    中國(guó)、加拿大(SOGC)、英國(guó)(RCOG)及美國(guó)(ACOG)各國(guó)指南在陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證及禁忌證方面相差不大。2016年我國(guó)指南指出,第二產(chǎn)程胎頭下降至骨盆底,若母兒狀況需盡快結(jié)束分娩時(shí),首先考慮非手術(shù)干預(yù),如加強(qiáng)宮縮或鼓勵(lì)產(chǎn)婦屏氣用力等。同時(shí)應(yīng)權(quán)衡陰道手術(shù)助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的利弊,慎重選擇陰道手術(shù)助產(chǎn)[3]。

    1.1 陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證[2,4-6]通常陰道手術(shù)助產(chǎn)的適應(yīng)證包括3個(gè)方面:第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫及母體因素需要縮短第二產(chǎn)程。盡管各國(guó)指南對(duì)于第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的定義有所不同,但是鑒于我國(guó)2014年新產(chǎn)程專家共識(shí)[7]以及2020年正常分娩指南[8]的定義,對(duì)于初產(chǎn)婦未施行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛,第二產(chǎn)程已超過3h;或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛,第二產(chǎn)程超過4h;而對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦未施行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛,第二產(chǎn)程已超過2h;或者行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛,第二產(chǎn)程超過3h都應(yīng)考慮第二產(chǎn)程延長(zhǎng),可以施行助產(chǎn)。關(guān)于胎兒窘迫,各國(guó)指南略有不同,2016年我國(guó)指南沒有明確胎兒窘迫診斷依據(jù),2019年SOGC指出異常胎兒監(jiān)護(hù)可施行助產(chǎn),2020年ACOG指南認(rèn)為懷疑胎兒宮內(nèi)狀況惡化可施行助產(chǎn),而2020年RCOG指南則指出可疑胎兒狀況惡化(包括異常電子胎心監(jiān)護(hù)、異常胎兒頭皮血測(cè)定以及羊水糞染)可施行助產(chǎn)。關(guān)于母體因素需要縮短第二產(chǎn)程,各國(guó)指南都列舉了一些特殊情況,如母親罹患心臟病、重癥肌無力、有自主反射障礙的脊椎損傷或增殖性視網(wǎng)膜病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重高血壓、腦動(dòng)靜脈畸形等。目前國(guó)內(nèi)這類孕婦可能更多地選擇擇期剖宮產(chǎn)或急診剖宮產(chǎn),選擇陰道分娩的相對(duì)較少??傊幍朗中g(shù)助產(chǎn)并沒有絕對(duì)指征,施行助產(chǎn)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生結(jié)合臨床情況綜合判斷。

    1.2 陰道手術(shù)助產(chǎn)的禁忌證 陰道手術(shù)助產(chǎn)禁忌證分為相對(duì)禁忌證及絕對(duì)禁忌證。2016年我國(guó)指南指出:相對(duì)禁忌證包括(1)胎頭位置不佳;(2)需胎頭旋轉(zhuǎn)>45°方能正確放置產(chǎn)鉗或胎頭吸引器進(jìn)行助產(chǎn);(3)中位產(chǎn)鉗或胎頭吸引。絕對(duì)禁忌證包括(1)非縱產(chǎn)式或面先露;(2)胎方位或胎頭高低不清楚;(3)胎頭未銜接;(4)宮口未開全;(5)頭盆不稱;(6)胎兒成骨不全;(7)胎兒凝血功能障礙(如血友病、同種免疫性血小板減少癥等)。但在Murphy報(bào)道中懷疑胎兒有出血性疾病或骨折傾向,或孕婦患有經(jīng)血液傳播的病毒感染[6]是相對(duì)禁忌證。因此,胎兒患有血液系統(tǒng)相關(guān)疾病時(shí)能否進(jìn)行陰道手術(shù)助產(chǎn),需要更多的數(shù)據(jù)支持。2019年SOGC指南認(rèn)為,早產(chǎn)尤其是<34孕周的早產(chǎn)是胎頭吸引器的相對(duì)禁忌[2]。我國(guó)指南也指出,孕周<34周不推薦使用胎頭吸引器[3]。2020年RCOG指南指出,孕周<32周應(yīng)避免使用胎頭吸引器,而孕32~36周應(yīng)謹(jǐn)慎使用胎頭吸引器[6]。

    2 陰道手術(shù)助產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備

    通常陰道手術(shù)助產(chǎn)為急診手術(shù),在產(chǎn)程初期往往無法預(yù)測(cè),因此建議在分娩前,特別是第一次懷孕期間,醫(yī)生應(yīng)告知孕婦陰道手術(shù)助產(chǎn)的相關(guān)情況[6]。陰道手術(shù)助產(chǎn)有潛在的風(fēng)險(xiǎn)和失敗的可能[3],術(shù)者應(yīng)對(duì)影響其成功和安全的因素進(jìn)行評(píng)估,包括胎兒估計(jì)體重、骨盆大小、胎頭高低、胎方位、是否麻醉等。實(shí)施陰道手術(shù)助產(chǎn)術(shù)前,須與孕婦及家屬充分溝通,權(quán)衡利弊,產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士必須仔細(xì)評(píng)估是否具備陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件,并簽署規(guī)范的知情同意書。如果臨床檢查存在不確定性,有條件者建議在陰道手術(shù)助產(chǎn)前對(duì)胎方位進(jìn)行超聲評(píng)估[6]。

    3 陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件[2-5]

    各國(guó)指南均指出陰道手術(shù)助產(chǎn)的先決條件必須包括:宮口開全;胎膜已破;胎頭完全銜接;頭先露;胎方位清楚;頭盆相稱;產(chǎn)道通暢;胎兒體重適中;麻醉滿意;排空膀胱,并考慮移除導(dǎo)尿管。關(guān)于實(shí)施陰道助產(chǎn)的人員,2016年我國(guó)指南及2020年RCOG指南均指出施術(shù)者必須具備足夠的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與技能,并時(shí)刻準(zhǔn)備馬上施行補(bǔ)救方案如緊急剖宮產(chǎn),以及麻醉醫(yī)生和需精通新生兒復(fù)蘇的工作人員在場(chǎng)[3-4]。我國(guó)指南還指出,如果施術(shù)者對(duì)陰道手術(shù)助產(chǎn)缺乏經(jīng)驗(yàn)和信心,必須有富有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。2019年SOGC、2020年RCOG以及1篇分析四國(guó)指南的綜述提到,陰道手術(shù)助產(chǎn)較高失敗率的因素包括[2,4,6]:產(chǎn)婦孕前體質(zhì)量指數(shù)大于30kg/m2;產(chǎn)婦身材矮小;估計(jì)胎兒體重超過4000g;胎兒頭圍超過第95百分位數(shù);枕后位或枕橫位;中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)或腹部可捫及1/5或以上的胎頭均易導(dǎo)致助產(chǎn)失敗。

    4 陰道手術(shù)助產(chǎn)的器械選擇

    各國(guó)指南均提到助產(chǎn)器械包括:產(chǎn)鉗和胎頭吸引器。兩者比較,各有優(yōu)缺點(diǎn)[3]:(1)胎頭吸引器牽引力小,產(chǎn)鉗牽引力大且多能1次成功。緊急情況下需要較快娩出胎兒時(shí),以產(chǎn)鉗助產(chǎn)為宜。(2)產(chǎn)鉗可以解決異常先露如臀位后出頭困難,也可用于面先露[2,4]。(3)胎頭吸引器失敗后可改用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。(4)產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作相對(duì)復(fù)雜,手術(shù)技巧要求高,而胎頭吸引器操作相對(duì)簡(jiǎn)單,較易掌握。(5)產(chǎn)鉗助產(chǎn)導(dǎo)致Ⅲ~Ⅳ度會(huì)陰裂傷、胎頭和胎兒面部損傷的風(fēng)險(xiǎn)高于胎頭吸引器。使用胎頭吸引器會(huì)增加新生兒顱內(nèi)和硬膜下出血以及黃疸的風(fēng)險(xiǎn)[4]。(6)妊娠32周以下應(yīng)避免胎頭吸引,妊娠32~36周慎用,而產(chǎn)鉗助產(chǎn)幾乎可用于所有孕周[3,6]。Tsakiridis等[4]認(rèn)為,妊娠小于34周,應(yīng)禁止使用胎頭吸引器;妊娠34至36周慎用。因此,使用胎頭吸引器的合適孕周還需臨床大樣本數(shù)據(jù)支持。如果施行陰道手術(shù)助產(chǎn)需要旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí),2020年RCOG指南提到了3種方法:使用kielland旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗、手轉(zhuǎn)胎位至枕前位以及使用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)胎位。2015年及2020年ACOG、2020年RCOG以及1篇分析四國(guó)指南的綜述均提到了kielland產(chǎn)鉗[1,4,6],與使用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)胎位比較,失敗率更低,新生兒病率更低[4,9-10]。但目前國(guó)內(nèi)使用kielland產(chǎn)鉗的醫(yī)院很少,缺乏大樣本病例報(bào)道及系統(tǒng)培訓(xùn),因此需謹(jǐn)慎對(duì)待該項(xiàng)技術(shù)。

    在各國(guó)指南中均指出,連續(xù)使用兩種陰道助產(chǎn)器械會(huì)導(dǎo)致新生兒病率及產(chǎn)婦病率增加。與單獨(dú)使用產(chǎn)鉗相比,連續(xù)使用胎頭吸引器和產(chǎn)鉗可能增加新生兒機(jī)械通氣發(fā)生率,同時(shí)還與新生兒顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血及喂養(yǎng)困難有關(guān),并且聯(lián)用兩種助產(chǎn)器械增加了產(chǎn)婦發(fā)生會(huì)陰Ⅲ度及Ⅳ度損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此施行助產(chǎn)時(shí)應(yīng)盡可能避免連續(xù)使用不同類型的器械,當(dāng)使用一種助產(chǎn)器械失敗時(shí),急診剖宮產(chǎn)可能是更安全的選擇。

    綜上,陰道手術(shù)助產(chǎn)器械的選擇應(yīng)個(gè)體化,產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)基于分娩時(shí)的具體情況,選擇最適合患者并且自己最熟悉的器械,同時(shí)也應(yīng)認(rèn)識(shí)到何時(shí)放棄助產(chǎn)嘗試,實(shí)施急診剖宮產(chǎn)。

    5 陰道手術(shù)助產(chǎn)的分類

    無論是產(chǎn)鉗還是胎頭吸引器助產(chǎn),其難易程度均與胎頭位置及胎方位密切相關(guān)。目前陰道手術(shù)助產(chǎn)分為出口助產(chǎn)、低位助產(chǎn)、中位助產(chǎn)及高位助產(chǎn)。2016年我國(guó)指南沒有明確胎頭吸引器助產(chǎn)的分類,而是參照ACOG 2001年及2015年指南將產(chǎn)鉗助產(chǎn)分為四種類型:出口產(chǎn)鉗、低位產(chǎn)鉗、中位產(chǎn)鉗及高位產(chǎn)鉗。2019年SOGC仍然將陰道手術(shù)助產(chǎn)分為出口、低位、中位及高位。而2020年ACOG及RCOG明確將陰道手術(shù)助產(chǎn)分為三種,即出口、低位及中位,沒有再提及高位助產(chǎn)。各個(gè)國(guó)家指南均指出如果胎頭尚未入盆即所謂高位助產(chǎn)應(yīng)該被急診剖宮產(chǎn)替代[2-4]。出口助產(chǎn)是指在不分開陰唇的情況下,在陰唇處可見頭皮;胎兒顱骨骨質(zhì)部最低點(diǎn)已達(dá)骨盆底;胎頭在會(huì)陰體部、矢狀縫位于骨盆前后徑上,或?yàn)樽笳砬啊⒂艺砬?、左枕后、右枕后;胎頭旋轉(zhuǎn)不超過45°,旋轉(zhuǎn)至枕前位或枕后位均可實(shí)施,不必強(qiáng)求枕前位。低位助產(chǎn)是指胎兒顱骨最低點(diǎn)在坐骨棘連線下2cm或更低,未達(dá)骨盆底;包括胎頭旋轉(zhuǎn)≤45°以及旋轉(zhuǎn)≥45°的情況;中位助產(chǎn)指胎兒顱骨最低點(diǎn)在坐骨棘連線下2cm以上,但在坐骨棘以下;包括旋轉(zhuǎn)≤45°至枕前位或枕后位,以及旋轉(zhuǎn)≥45°至枕前位的情況,鑒于中位助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較大,技術(shù)要求高,容易失敗,只在緊急情況下使用。初學(xué)者建議從出口助產(chǎn)及低位助產(chǎn)著手[3,11]。

    6 陰道手術(shù)助產(chǎn)的施行

    關(guān)于如何施行陰道手術(shù)助產(chǎn),我國(guó)2016年指南對(duì)于產(chǎn)鉗及胎頭吸引器均有較為詳細(xì)的步驟描述,但是對(duì)于其中的技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)并沒有詳細(xì)的說明。2019年SOGC及2020年ACOG均沒有詳細(xì)描述陰道手術(shù)助產(chǎn)的技術(shù)要點(diǎn),但是ACOG指南強(qiáng)調(diào)無論是產(chǎn)鉗還是胎頭吸引器的運(yùn)用都必須明確正確的放置位置。對(duì)于胎兒吸引器,應(yīng)將吸杯放置于胎兒后囟前2cm的位置并且位于矢狀縫中間,避免將母體組織夾?。粚?duì)于正枕前位的胎兒,產(chǎn)鉗柄應(yīng)位于胎兒矢狀縫中間,后囟位于產(chǎn)鉗柄上一指,胎兒兩側(cè)人字縫與同側(cè)鉗葉距離相等。陰道手術(shù)助產(chǎn)的施行不僅需要理論學(xué)習(xí),還需要規(guī)范的模擬訓(xùn)練,最終才能在患者身上成功施行。美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)針對(duì)陰道手術(shù)助產(chǎn)制定了“ABCDEFGHIJ”[12]的助記符號(hào),有助于初學(xué)者掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)的基本步驟,建議初學(xué)者認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)理論。

    7 陰道手術(shù)助產(chǎn)的并發(fā)癥

    陰道手術(shù)助產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生與陰道手術(shù)助產(chǎn)方式、器械、胎方位、先露高低和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)等有關(guān),產(chǎn)鉗和胎頭吸引器的母兒并發(fā)癥發(fā)生率存在一定差異[3]。

    產(chǎn)婦并發(fā)癥主要包括產(chǎn)道損傷,如會(huì)陰裂傷、陰道裂傷、子宮頸裂傷、陰道壁血腫,嚴(yán)重者可致闊韌帶或腹膜后血腫、傷口感染、傷口裂開、大小便失禁、膀胱或直腸膨出、盆腔器官脫垂、生殖道瘺形成等[3]。2015年及2020年ACOG[1,5]認(rèn)為,陰道手術(shù)助產(chǎn)是肛門括約肌損傷的危險(xiǎn)因素,但很難將其與相關(guān)的臨床因素分開,包括第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒大小、產(chǎn)婦年齡、肥胖、肩難產(chǎn)和會(huì)陰切開術(shù)。在一項(xiàng)控制了這些臨床因素的研究中,使用產(chǎn)鉗時(shí)會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度撕裂風(fēng)險(xiǎn)增加6倍,使用胎頭吸引器則該風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[13]。在一項(xiàng)研究產(chǎn)婦肛門括約肌損傷的遠(yuǎn)期影響中,調(diào)查了109例在第二產(chǎn)程中止妊娠且產(chǎn)后1年的女性,其中53例陰道手術(shù)助產(chǎn)女性在盆底功能和性功能評(píng)分上與剖宮產(chǎn)分娩的女性并沒有差異[14]。2020年RCOG[6]認(rèn)為,產(chǎn)后大小便失禁不是陰道手術(shù)助產(chǎn)所致,而與妊娠本身相關(guān);陰道手術(shù)助產(chǎn)患者發(fā)生尿失禁概率,在妊娠晚期、產(chǎn)后6周及產(chǎn)后1年沒有差異,但宮頸撕裂、子宮破裂及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加,住院時(shí)間可能延長(zhǎng)。為了減少陰道助產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦發(fā)生肛門括約肌損傷,在助產(chǎn)過程中應(yīng)避免使用可能導(dǎo)致?lián)p傷的器械,仔細(xì)檢查產(chǎn)婦軟組織是否被夾住,避免胎頭吸引器滑脫,嚴(yán)格控制胎頭下降及娩出的速度。

    各國(guó)指南重點(diǎn)介紹了陰道手術(shù)助產(chǎn)可能導(dǎo)致的新生兒并發(fā)癥。通常認(rèn)為陰道手術(shù)助產(chǎn)所導(dǎo)致的新生兒損傷類型及嚴(yán)重程度往往與助產(chǎn)器械及助產(chǎn)技術(shù)有關(guān)。使用胎頭吸引器可導(dǎo)致新生兒頭皮撕裂傷、頭皮血腫、皮下或顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜出血以及高膽紅素血癥。產(chǎn)鉗助產(chǎn)可能發(fā)生新生兒面部撕裂、面神經(jīng)麻痹、角膜擦傷、眼外傷、顱骨骨折以及顱內(nèi)出血[1,5]。為了減少新生兒損傷,使用胎頭吸引器時(shí)應(yīng)避免過度、不正確及長(zhǎng)時(shí)間負(fù)壓吸引(>15min),并避免對(duì)吸引杯施加旋轉(zhuǎn)力[15]。鑒于陰道手術(shù)助產(chǎn)可能導(dǎo)致新生兒損傷,產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查新生兒是否有面部損傷、頭皮外傷或腫脹跡象,還應(yīng)仔細(xì)觀察有無神經(jīng)刺激征象,必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈及靜脈血采樣、新生兒血紅蛋白變化及頭部影像檢查[16]。

    目前評(píng)估陰道手術(shù)助產(chǎn)對(duì)新生兒遠(yuǎn)期影響的數(shù)據(jù)較少,但有證據(jù)表明其長(zhǎng)期結(jié)果與自然陰道分娩相當(dāng)。一項(xiàng)對(duì)同一醫(yī)院行陰道手術(shù)助產(chǎn)現(xiàn)已10歲的兒童和同期自然陰道分娩的兒童進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)他們?cè)趯W(xué)習(xí)、語言或神經(jīng)系統(tǒng)方面無顯著差異[6,17]。

    8 會(huì)陰切開術(shù)

    各國(guó)指南都不建議陰道手術(shù)助產(chǎn)時(shí)常規(guī)行會(huì)陰切開。目前認(rèn)為常規(guī)會(huì)陰切開不能預(yù)防盆底損傷導(dǎo)致的大小便失禁,主張限制性會(huì)陰切開,即不行常規(guī)切開,當(dāng)有會(huì)陰切開指征時(shí)才予以切開。2016年我國(guó)指南及2019年SOGC指南認(rèn)為會(huì)陰切開指征包括[2-3]:需縮短第二產(chǎn)程、自然裂傷可能性大、胎兒窘迫、陰道手術(shù)助產(chǎn)、肩難產(chǎn)。目前會(huì)陰切開術(shù)分為會(huì)陰側(cè)切開術(shù)和會(huì)陰正中切開術(shù),前者發(fā)生切口愈合不良及長(zhǎng)期不適的可能性高于后者,而后者可能增加Ⅲ~Ⅳ度會(huì)陰裂傷的發(fā)生率。因此1篇分析四個(gè)國(guó)家指南的綜述[4]認(rèn)為,當(dāng)臨床情況需要會(huì)陰切開時(shí),會(huì)陰側(cè)切開術(shù)比正中切開術(shù)更可取,因?yàn)樗山档透亻T括約肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此陰道手術(shù)助產(chǎn)是否施行會(huì)陰切開應(yīng)該由接產(chǎn)醫(yī)生決定,可考慮選擇會(huì)陰側(cè)切開術(shù)。

    9 適時(shí)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)

    陰道手術(shù)助產(chǎn)存在一定的失敗幾率,因此適時(shí)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)是明智之舉。2020年RCOG[6]對(duì)于終止陰道手術(shù)助產(chǎn)做了詳盡的解讀。對(duì)于胎頭吸引,如果經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員正確使用胎頭吸引器進(jìn)行三次牽拉,沒有漸進(jìn)式下降,應(yīng)停止胎頭吸引。大多數(shù)情況下,胎頭吸引最多通過三次牽拉將胎頭拉到會(huì)陰部。如果前兩次牽拉時(shí)胎頭下降極小,操作者應(yīng)考慮是否存在器械應(yīng)用不當(dāng)、胎位判斷錯(cuò)誤或頭盆不稱,此時(shí)應(yīng)重新評(píng)估,改變助產(chǎn)方式或終止陰道助產(chǎn),但臨床上并不推薦連續(xù)使用不同器械助產(chǎn)。對(duì)于產(chǎn)鉗,經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員正確使用產(chǎn)鉗進(jìn)行三次牽拉后沒有進(jìn)展,應(yīng)停止產(chǎn)鉗助產(chǎn)。2016年我國(guó)指南認(rèn)為[3],在陰道手術(shù)助產(chǎn)過程中需反復(fù)評(píng)估。當(dāng)1次牽引失敗,是否繼續(xù)行陰道手術(shù)助產(chǎn)需由術(shù)者根據(jù)情況不斷評(píng)估。當(dāng)助產(chǎn)器械應(yīng)用困難、牽引后胎頭下降困難、胎兒未能在推薦時(shí)間(15~20min)內(nèi)娩出、評(píng)估繼續(xù)器械助產(chǎn)有高風(fēng)險(xiǎn)時(shí),應(yīng)果斷放棄并迅速實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。如果器械牽引2次后胎頭下降無進(jìn)展,應(yīng)放棄陰道手術(shù)助產(chǎn)。如果器械牽引2次后胎頭下降,且分娩在即,則可在2次牽引后繼續(xù)使用器械助產(chǎn)。手術(shù)者應(yīng)清楚陰道手術(shù)助產(chǎn)失敗后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)可能進(jìn)一步增加,主要是胎頭嵌頓,娩頭時(shí)可能發(fā)生子宮下段及宮頸嚴(yán)重撕裂以及新生兒損傷。

    10 陰道手術(shù)助產(chǎn)的產(chǎn)后護(hù)理

    各國(guó)指南均認(rèn)為,陰道手術(shù)助產(chǎn)后不常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。有研究表明,抗生素使用對(duì)產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生或產(chǎn)婦住院時(shí)間幾乎沒有影響。2019年SOGC指南及2020年ACOG指南認(rèn)為,發(fā)生肛門括約肌損傷后,推薦預(yù)防性使用單劑量靜脈注射抗生素[2,5]。2020年RCOG認(rèn)為,在陰道手術(shù)助產(chǎn)后應(yīng)推薦單次靜脈注射阿莫西林和克拉維酸預(yù)防劑量,能顯著減少已確診或懷疑的產(chǎn)婦感染,并減少會(huì)陰傷口感染、疼痛及傷口破裂。2019年SOGC及2020年RCOG指南認(rèn)為,在陰道手術(shù)助產(chǎn)后,應(yīng)評(píng)估產(chǎn)婦發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)行靜脈血栓栓塞預(yù)防;在陰道手術(shù)助產(chǎn)后,可適當(dāng)使用撲熱息痛或非甾體抗炎藥物來緩解會(huì)陰疼痛;陰道手術(shù)助產(chǎn)后尿潴留和膀胱過度膨脹的風(fēng)險(xiǎn)增加,建議對(duì)首次尿排空時(shí)間及尿量進(jìn)行評(píng)估,如果懷疑有尿潴留,則應(yīng)測(cè)量排尿后殘余尿,如施行了硬膜外麻醉,建議在產(chǎn)后留置導(dǎo)尿12h;陰道手術(shù)助產(chǎn)后進(jìn)行盆腔理療,對(duì)防止大小便失禁有一定作用;應(yīng)積極處理第三產(chǎn)程,防止產(chǎn)后出血的發(fā)生;應(yīng)鼓勵(lì)有陰道助產(chǎn)史的女性在下一次妊娠時(shí)以自然陰道分娩為目標(biāo),其成功幾率可達(dá)80%~90%,但對(duì)于那些經(jīng)歷過Ⅲ度或Ⅳ度肛門括約肌損傷的女性,須個(gè)體化對(duì)待。

    11 促進(jìn)自然陰道分娩的干預(yù)措施

    陰道手術(shù)助產(chǎn)可能導(dǎo)致母兒相關(guān)并發(fā)癥,在臨床上如何提高陰道自然分娩率并降低陰道助產(chǎn)率是每個(gè)臨床醫(yī)生的工作目標(biāo)。2019年SOGC及2020年RCOG指南均指出促進(jìn)自然陰道分娩的干預(yù)措施包括以下幾點(diǎn):(1)助產(chǎn)士或家庭成員應(yīng)給予產(chǎn)婦充分支持與鼓勵(lì)。(2)在第二產(chǎn)程中適當(dāng)給予縮宮素加強(qiáng)宮縮。但RCOG認(rèn)為,采用硬膜外麻醉的孕婦,使用縮宮素可能并不能促進(jìn)陰道自然分娩,因此這方面還需要高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究。(3)在第二產(chǎn)程中手轉(zhuǎn)胎位將胎頭從枕后位或枕橫位轉(zhuǎn)至枕前位,可降低陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率[18]。(4)對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦,產(chǎn)程中采取間斷胎心聽診方法監(jiān)測(cè)胎心。因有研究顯示,連續(xù)胎心電子監(jiān)護(hù)較間斷胎心聽診有更高的陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率[19]。(5)對(duì)于實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦延遲使用腹壓。一項(xiàng)2017年的薈萃分析表明,施行硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦延遲使用腹壓可促進(jìn)陰道自然分娩,但可能導(dǎo)致第二產(chǎn)程更長(zhǎng),新生兒臍血pH值更低[20]。隨后2018年發(fā)表在JAMA上的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究則表明,即刻使用腹壓與延遲使用腹壓相比,陰道自然分娩率相似,但即刻使用腹壓發(fā)生絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后出血的概率更低[21]。

    (6)鼓勵(lì)未使用硬膜外麻醉的孕婦在第二產(chǎn)程中采用直立或側(cè)臥位;鼓勵(lì)使用硬膜外麻醉的孕婦在第二產(chǎn)程中采用側(cè)臥位而非直立位,可促進(jìn)自然陰道分娩。(7)延長(zhǎng)采用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦使用腹壓的時(shí)間。通常在實(shí)施硬膜外麻醉前提下將第二產(chǎn)程延長(zhǎng)定義為初產(chǎn)婦≥3h,而經(jīng)產(chǎn)婦≥2h。目前我國(guó)2014年《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)》及2020年《正常分娩指南》均做了相同的定義。

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