維持性血液透析患者腹主動脈鈣化的影響因素分析

吳恒蘭 高燕紅 郭銀鳳 陳建祥 芮艷霞 石 超 張 敏

血管鈣化（vascular calcification，VC）在慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）尤其是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者中普遍存在，與心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）的發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)[1-2]。腹主動脈鈣化（abdominal aortic calcification，AAC）是評估血液透析患者VC 的常用指標。AAC 與MHD 患者CVD 死亡率相關(guān)，可以預測未來冠狀動脈疾病的發(fā)生[3-5]。本研究旨在探討AAC 發(fā)生的相關(guān)危險因素，為ACC 的早期預防提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月—2019 年12 月在浙江省嘉興市第一醫(yī)院腎內(nèi)科接受規(guī)律血液透析治療的164 例患者作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準（審批號：LS2020-347）。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡＞18 歲；（2）MHD 治療＞3 個月，病情平穩(wěn)；（3）腎小球濾過率（GFR）＜15mL/（min·1.73m2）。排除標準：（1）有先天性心臟疾病、近期行心臟介入治療或心臟瓣膜置換術(shù)；（2）近3 個月出現(xiàn)嚴重心腦血管意外；（3）合并其他嚴重疾病如惡性腫瘤、嚴重感染患者。

1.3 方 法

1.3.1 調(diào)查內(nèi)容（1）采用自制一般資料記錄表收集患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、血壓、糖尿病史、透析齡等基本情況，并計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。（2）實驗室檢查：透析日清晨空腹采集靜脈血，檢測患者血紅蛋白（HB）、白蛋白（Alb）、血磷、血鈣（Ca）、血清肌酐（Scr）、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甲狀旁腺激素（PTH）、25 羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25（OH）D3]等，計算中性粒細胞-淋巴細胞比率（neutrophils-to-lymphocytes ratio，NLR）（NLR=中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)）。

1.3.2 AAC 檢測與分組 所有MHD 患者在空腹狀態(tài)下進行腹部側(cè)位片的檢查，檢查范圍以平T12-L1、L4-L5椎間隙為界評估腹主動脈的鈣化情況，由兩位主治以上資歷的放射科醫(yī)生按照Kauppila 的評分[6]標準分別對L1-L4每個節(jié)段主動脈前壁、后壁的鈣化程度進行評分，取兩者平均值。根據(jù)是否存在鈣化，將患者分為非鈣化組（n=89）、鈣化組（n=75）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行分析。正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；定性資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）描述，組間比較采用卡方檢驗。運用二元Logistic 回歸分析法進行AAC 危險因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD 患者AAC 單因素分析 共納入164 例MHD 患者，AAC 發(fā)生率45.73%（75/164），單因素分析顯示：鈣化組年齡、透析齡、血磷、鈣磷乘積、血PTH、TC、Scr、NLR、糖尿病占比高于非鈣化組（P＜0.05），而HDL-C、舒張壓、25（OH）D3 水平明顯低于非鈣化組（P＜0.05）。兩組性別、BMI、血Ca、TG、LDLL、ALb、HB、收縮壓比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 MHD 患者AAC 的Logistic 多因素分析 以MHD 患者是否發(fā)生AAC 為因變量（0=否，1=是），將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡（OR=1.065）、NLR（OR=2.096）、PTH（OR=1.402）、血磷（OR=3.581）、糖尿?。∣R=1.103）為MHD 患者腹主動脈鈣化的危險因素（P＜0.05），HDL-C（OR=0.043）、25（OH）D3（OR=0.854）為患者腹主動脈鈣化的保護因素（P＜0.05）。見表2。

表1 維持性血液透析患者腹主動脈鈣化單因素分析（）

表1 維持性血液透析患者腹主動脈鈣化單因素分析（）

注：1mmHg=0.133kPa

表2 影響維持性血液透析患者腹主動脈鈣化的Logistic 回歸分析

3 討論

心腦血管疾病是引起MHD 患者死亡的首要病因，其中VC 是導致CVD 發(fā)生的主要致病因素，且與MHD 患者的CVD 死亡率密切相關(guān)[5]。VC 是由多基因調(diào)控，多因素參與的過程，是血管壁細胞在各種刺激因素作用下活化，具有成骨細胞樣表型，類似于骨發(fā)育和軟骨形成，是一個主動的、可調(diào)節(jié)的、可治療和預防的過程。尋找能夠反映VC 敏感血清學指標尤為重要[6]。

本研究Logistic 回歸分析提示，高齡是AAC 的獨立危險因素。隨著年齡的增長MHD 患者血管中鈣沉積增多，血管功能下降，血管硬化、血管內(nèi)皮細胞受損以及慢性炎癥的存在，容易導致VC 的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，NLR 是MHD 患者AAC 的危險因素，NLR是一種新的全身炎癥標志物，并已被作為一種危險分層指標，以預測幾種CVD 患者的長期死亡率。NLR 結(jié)合了兩個不同因素的免疫途徑，能更好反映全身性炎癥反應的情況，兩者的失衡是全身性炎癥反應的基礎[7-8]。Turkmen 等[9]研究證實，NLR 可以預測ESRD 患者的炎癥情況，且是VC 的危險因素。Zhou等[10]在腦卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，NLR 可能反映AAC的嚴重程度，可作為AAC 鈣化程度的預測指標。研究發(fā)現(xiàn)，血磷是MHD 患者AAC 的危險因素，CKD 患者隨著病情進展，腎臟排磷能力下降，且往往同時存在攝入增加、骨骼磷釋放增加，導致磷在體內(nèi)蓄積，發(fā)生高磷血癥。高磷血癥通過促使血管內(nèi)皮細胞、軟組織等轉(zhuǎn)移性鈣化，促進AAC 的發(fā)生發(fā)展[11]。研究還發(fā)現(xiàn)，糖尿病、PTH 是MHD 患者AAC 的危險因素，合并糖尿病的MHD 患者中由于血糖升高、糖基化終末產(chǎn)物增加、脂質(zhì)代謝紊亂、氧化應激、慢性炎癥等多因素共同作用，增加AAC 發(fā)生風險[12]。此外，高水平的PTH 同樣可增加VC 的發(fā)生風險，一方面與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者中鈣磷代謝紊亂相關(guān)，另一方面，超生理劑量PTH 可促進血管平滑肌細胞的增殖，進而增加炎癥介質(zhì)或促進鈣化基因的轉(zhuǎn)錄而導致VC 的發(fā)生[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C、25（OH）D3 是AAC 的保護因素，與王喆等[14]報道結(jié)論相一致，HDL-C 作為重要的抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，具有逆向轉(zhuǎn)運膽固醇、抗血栓、抗纖溶、清除毒性磷脂等作用，HDL-C 可降低單核細胞表達OCN，減少VC 和動脈粥樣硬化[15]。Chitalia 等[16]發(fā)現(xiàn)，25（OH）D3 水平越低，血液流量調(diào)節(jié)舒張活性越低，內(nèi)皮功能受損越嚴重。因此，25（OH）D3 不足或缺乏被認為導致內(nèi)皮功能障礙，從而誘導或加重VC 的發(fā)生。Zhang 等[17]研究證實，補充維生素D 能夠改善CKD 患者的內(nèi)皮功能障礙，且小劑量的活性維生素D 治療能夠有助于預防VC，而不增加鈣磷負荷。

綜上所述，高齡、糖尿病、NLR、PTH、血磷水平升高及HDL-C、25（OH）D3 水平下降與MHD 患者AAC 的發(fā)生密切相關(guān)。